Prinsipper for ekkokardiografiske undersøkelser
Kvaliteten på en ekkokardiografisk undersøkelse avhenger av et komplekst samspill mellom pasientens anatomi, operatørens ferdigheter og optimalisering av ultralydmaskinens innstillinger. For å sikre reproduserbare målinger og nøyaktig diagnostikk, er det avgjørende å følge standardiserte prinsipper for pasientleie, probeføring og bildeoptimalisering.
Hos små barn er det ofte mulig å utføre hele den transthorakale ekkokardiografien (TTE) med barnet i ryggleie (supint leie). Dette skyldes at avstanden mellom hjertet og ultralydtransduseren er kort, samt at hjertet i mindre grad er dekket av luftfylt lungevev ettersom thorax er mindre og mer formbar. Hos voksne er de anatomiske forholdene annerledes; avstanden mellom hjertet og brystveggen er større, og lungevevet legger seg ofte foran hjertet, noe som skaper interferens for ultralydbølgene.
Derfor tas de fleste bildene ved TTE av voksne med pasienten i venstre sideleie (venstre lateral decubitus). I denne posisjonen utnytter man tyngdekraften til å forskyve hjertet lateralt og anteriort, slik at apex kommer nærmere brystveggen. Samtidig forskyves venstre lunge bort fra det akustiske vinduet. Graden av sideleie må ofte justeres individuelt; noen pasienter trenger et bratt sideleie, mens andre (spesielt ved KOLS) kan ha bedre vinduer i en mer supin posisjon. Enkelte standardbilder, spesielt subcostale og suprasternale snitt, tas best med pasienten i ryggleie med lett hevet hode og avslappet abdominalmuskulatur.
For å oppnå best mulig bildekvalitet, pasientsikkerhet og ergonomi for operatøren brukes det spesialtilpassede undersøkelsesbord. Disse bordene er utstyrt med en åpning (utskjæring) i madrassen på venstre side, der ultralydtransduseren kan manøvreres fritt. Dette tillater operatøren å plassere proben vertikalt helt ut mot pasientens laterale brystvegg uten at madrassen hindrer bevegelsen, noe som er avgjørende for å få uavkortede bilder fra apikale vinduer (4-kammer, 2-kammer og 3-kammer).
Pasientens venstre arm bør plasseres under pasientens hode eller bøyes oppover. Denne manøveren strekker huden og muskulaturen over venstre hemithorax og øker avstanden mellom ribbeina (interkostalrommene), noe som gir større akustiske vinduer for ultralydstrålen. Høyre arm bør hvile avslappet langs siden.
Ergonomi og arbeidsstilling
Operatøren kan sitte på begge sider av pasienten, avhengig av preferanser og opplæring, men det vanligste i moderne ekkokardiografi er å sitte på pasientens høyre side (for høyrehendte operatører) for å kunne betjene maskinen med venstre hånd og holde proben med høyre, eller motsatt for å unngå vridning i ryggen. Det er essensielt at operatøren har albuestøtte, enten på sengen eller en stol, og unngår statisk belastning med bøyd rygg eller hevede skuldre under undersøkelsen. Arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager (MSD) er en hyppig årsak til kroniske smerter og sykefravær blant kardiologer og sonografer (Harrison et al.), og forebygging gjennom korrekt posisjonering av både pasient, maskin og stol er derfor kritisk.
Ved akutt ekkokardiografi, intensivpasienter eller andre undersøkelser uten et tilpasset undersøkelsesbord (point-of-care ultrasound, POCUS), kan det være utfordrende å oppnå optimalt venstre lateral decubitus-leie. Dette påvirker ofte kvaliteten på bildene fra apikale vinduer negativt, da hjertet faller bakover og lungene dekker mer av innsynet (se Standard transthorakalt ekkokardiogram: Komplett bildeprotokoll). Det er likevel åpenbare kliniske fordeler med å utføre akuttundersøkelser ved sengen for rask diagnostikk av for eksempel perikardvæske, akutt hjertesvikt eller mekaniske komplikasjoner, selv om bildekvaliteten er suboptimal.
Probeføring og akustisk kontakt
Ultralydtransduseren (proben) bør holdes med et presisjonsgrep, typisk nær tuppen ved hjelp av tommelen, pekefingeren og langfingeren («blyantgrep» eller «trepunktsgrep»). De resterende fingrene (ringfinger og lillefinger) bør brukes aktivt som støtte mot pasientens brystkasse. Dette stabiliserer bildet, reduserer belastningen på operatørens arm og hindrer at transduseren glir ut av posisjon på grunn av gelen. Det tillater også finmotoriske justeringer (tilting, rotasjon og angling) uten at man mister det akustiske vinduet.
Ultralydgelen fungerer som et koblingsmedium som eliminerer luftlaget mellom transduseren og huden, noe som er nødvendig for transmisjon av lydbølger. Det anbefales å bruke rikelig med gel for å sikre kontinuerlig kontakt. I tillegg til gelen er det viktig å bruke et visst trykk når du holder transduseren mot huden for å komprimere subkutant vev og komme nærmere interkostalrommene. Pasienter med høy BMI eller mye subkutant fett krever ofte betydelig hardere trykk, men operatøren må kontinuerlig kommunisere med pasienten for å sikre at undersøkelsen ikke påfører unødvendig smerte.
Respirasjonsmanøvre
Aktiv bruk av pasientens respirasjon er et viktig verktøy for å optimalisere bildekvaliteten. Lungene inneholder luft som blokkerer ultralyd, mens hjertet beveger seg i takt med diafragma.
- Ved parasternale opptak: Be ofte pasienten om å puste ut og holde pusten (ekspirasjon). Dette reduserer lungevolumet foran hjertet og kan gjøre hjertet mer tilgjengelig.
- Ved subcostale opptak: Be pasienten trekke pusten dypt inn og holde den (inspirasjon). Dette presser diafragma og hjertet nedover mot proben, noe som forbedrer innsynet.
- Ved apikale opptak: Varierer, men ofte er lett ekspirasjon eller normal pust best. Ved «apical dropout» kan man forsøke å be pasienten endre pustefase forsiktig.
Orienteringsindeksmarkør
Alle ultralydtransdusere har en fysisk indeksmarkør (ofte et lys eller et hakk) som korresponderer med en markør på ultralydskjermen (vanligvis en logo eller «P»). Dette brukes til å orientere snittplanene anatomisk korrekt. I kardiologisk ultralyd gjelder følgende standardkonvensjoner for markørens posisjon:
- Parasternalt langakse (PLAX): Markøren peker mot pasientens høyre skulder.
- Parasternalt kortakse (PSAX): Markøren peker mot pasientens venstre skulder (rotert 90 grader med klokken fra PLAX).
- Apikalt 4-kammer (A4C): Markøren peker mot pasientens venstre side/seng (kl. 3 posisjon).
Figur 1 illustrerer prinsippet for hvordan indeksmarkøren brukes til orientering.
Bildekvalitet og teknisk optimalisering
Ulike metoder for å optimalisere bildekvaliteten har blitt diskutert tidligere (se Optimalisering av ultralydbildet). Her utdypes de viktigste prinsippene som gjelder for hverdagsbruk i klinikken.
Harmonisk avbildning (Tissue Harmonic Imaging – THI): Moderne ultralydsystemer bruker harmonisk avbildning som standard. Dette betyr at maskinen sender ut ultralydbølger med en grunnfrekvens (f.eks. 1,7 MHz) og lytter selektivt etter reflekterte bølger med dobbel frekvens (f.eks. 3,4 MHz) som genereres når lyden propagerer gjennom vev. Fordelen med THI er at det reduserer «støy» (clutter) og reverberasjonsartefakter betydelig, samtidig som det bedrer kontrastoppløsningen. Dette gir skarpere avgrensning av endokard, noe som er avgjørende for volumberegninger og vurdering av veggbevegelse. Man kan også justere frekvensen manuelt: høyere frekvens gir bedre detaljoppløsning nær proben (f.eks. for apikal trombe), mens lavere frekvens gir bedre penetrasjon hos overvektige pasienter.
Gain og TGC: Forsterkningen (Gain) regulerer lysstyrken i hele bildet. TGC (Time Gain Compensation) lar deg justere lysstyrken på ulike dybder uavhengig av hverandre. Forsterkningen må kalibreres slik at blodfylte områder (ventrikulære hulrom, atriale hulrom, store kar) fremstår som anekoiske (helt svarte) i bildet, mens vevsstrukturer (myokard, klaffer) skal være gråhvite. Hvis blodfylte rom vises med «tåke» eller gråtoner, er gain for høy og må reduseres. Motsatt, hvis endokardgrensene er utvisket, kan gain være for lav.
Fokus og dybde: Fokuspunktet bør alltid plasseres i høyde med den anatomiske strukturen man studerer (f.eks. mitralklaffen). Dybden bør justeres slik at hjertet fyller ca. 75 % av skjermbildet; unødvendig stor dybde reduserer bilderate (frame rate) og oppløsning.
Optimalisering av Frame Rate: Høy tidsmessig oppløsning (frame rate) er kritisk i kardiologi fordi hjertet er et organ i rask bevegelse. For å øke frame rate kan man:
- Redusere dybden.
- Redusere sektorbredden (slik at maskinen skanner et smalere felt).
- Bruke «zoom»-funksjon på strukturer av interesse.
Ved bruk av fargedoppler bør Nyquist-grensen (skalaen) ligge mellom 50 og 60 cm/s for standard vurdering av klaffelekkasjer og stenoser. Ved søk etter lavhastighetsstrømning (f.eks. atrieseptumdefekt eller flow i lungevener) må skalaen reduseres (f.eks. 30–40 cm/s). Fargesektoren bør holdes så smal som mulig over området av interesse. En for bred fargesektor krever mye prosessering og reduserer den tidsmessige oppløsningen (frame rate) drastisk, noe som gjør det vanskelig å oppdage kortvarige lekkasjer.
Ved bruk av pulsbølgedoppler (PW) er størrelsen på prøvevolumet (Sample Volume, SV) avgjørende:
- Ved måling av laminær flow gjennom klaffer (f.eks. LVOT VTI eller transmitral flow) anbefales vanligvis et prøvevolum på 3 til 5 mm. Dette sikrer at man fanger opp profilen uten for mye støy.
- For vevsdoppler (TDI) bør prøvevolumet være større, typisk 5 til 8 mm, for å fange opp bevegelsen i myokard tilstrekkelig.
- Høye hastigheter (f.eks. aortastenose eller trikuspidalregurgitasjon) måles primært med kontinuerlig doppler (CW), da PW vil ha begrensninger (aliasing) ved høye hastigheter.
Ved bruk av spektral doppler (både PW og CW) bør bakgrunnen være svart («clean baseline»). Hvis bakgrunnen er grået ut («snowy background»), er doppler-gain for høy og må reduseres. Spektralsignalet (konvolutten) skal være tydelig, lyst og skarpt avgrenset for at målinger av hastighet (Vmax) og integraler (VTI) skal bli korrekte. Sweep speed (hastigheten på tidsaksen) bør justeres slik at man ser 2-3 hjertesykluser på skjermen for vanlige målinger, men økes til 100 mm/s for presise tidsmålinger.
Referanser
Harrison et al: Arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser ved ultralyd: Kan du redusere risikoen? Ultralyd.
Galderisi M, et al. Standardized enhancement of current practices in echocardiography. European Heart Journal – Cardiovascular Imaging. 2023.
Mitchell C, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019.