Videoforelesning: Vurdering av rytme og P-bølge

I denne videoforelesningen gjennomgås den systematiske tilnærmingen til vurdering av hjerterytme og P-bølgemorfologi. En grundig analyse av atriell aktivitet er fundamentet for korrekt EKG-tolkning, spesielt ved differensiering mellom supraventrikulære arytmier og verifisering av normal sinusrytme.

Klinisk vurdering av sinusrytme

For å definere en rytme som normal sinusrytme, må impulsen originere i sinusknuten (SA-knuten) og ledes gjennom atriene på en normal måte. Dette verifiseres ved å vurdere P-bølgens akse og relasjon til QRS-komplekset. Følgende kriterier bør være oppfylt:

• P-bølgeakse: P-bølgen skal være positiv i avledningene I, II og aVF. Den er normalt negativ i aVR.
• Morfologi i V1: I avledning V1 er P-bølgen ofte bifasisk (først positiv, deretter negativ) eller helt positiv. Den negative komponenten representerer aktiveringen av venstre atrium.
• Regelmessighet: Konstant P-P intervall (med fysiologisk variasjon ved sinusarytmi).
• AV-overledning: Hver P-bølge skal etterfølges av et QRS-kompleks med et konstant PQ-intervall (normalt 120–200 ms).

P-bølgemorfologi og atriale anomalier

Endringer i P-bølgens utseende gir verdifull informasjon om atrienes størrelse og ledningsforhold. Ved analyse bør man spesielt se etter tegn på atriedilatasjon:

• Høyre forkammerdilatasjon (P-pulmonale): Karakteriseres ved en høy, spiss P-bølge (> 2,5 mm) i de inferiore avledningene (II, III, aVF). Dette sees ofte ved tilstander som gir pulmonal hypertensjon, tricuspidalstenose eller cor pulmonale.
• Venstre forkammerdilatasjon (P-mitrale): Karakteriseres ved en bred (> 120 ms) og ofte m-formet (notched) P-bølge i avledning I og II. I avledning V1 sees ofte en dyp og bred negativ terminal del av P-bølgen (> 1 mm dyp og > 40 ms bred). Dette er et viktig funn ved klaffefeil (mitralstenose/-insuffisiens) og hypertensiv hjertesykdom.

Differensialdiagnostikk ved unormale P-bølger

Dersom P-bølgen ikke oppfyller kriteriene for sinusrytme, må ektopiske atriale rytmer vurderes. En negativ P-bølge i de inferiore avledningene (II, III, aVF) indikerer at aktiveringen starter lavt i atriet og brer seg retrograd oppover (kaudo-kranial aktivering). Dette sees ved:

• Ektopisk atriell rytme: Fokus lokalisert lavt i atriet. PQ-tiden kan være normal eller forkortet.
• Junctional rytme: Fokus i AV-knuten/His-bunten. Her vil P-bølgen ofte komme like før, i, eller like etter QRS-komplekset, og PQ-tiden er typisk svært kort (< 120 ms) hvis P-bølgen er pre-eksitatorisk.

Ved fravær av organiserte P-bølger og uregelmessig aksjon må atrieflimmer mistenkes, mens et distinkt «sagtannmønster» i de inferiore avledningene er patognomonisk for typisk atrieflutter.