Takykardiindusert kardiomyopati

Kardiomyopati forårsaket av takykardi

Langvarig eller hyppig tilbakevendende takykardi kan forårsake kardiomyopati karakterisert ved venstre ventrikkeldilatasjon og redusert systolisk funksjon. Denne tilstanden, definert som takykardi-indusert kardiomyopati (TIC), er en reversibel form for hjertesvikt. Den kan forårsakes av enhver takyarytmi som medfører langvarige perioder med høy ventrikkelfrekvens eller irregulær ventrikkelaktivering (tabell 1). Selv om tilstanden oftest sees hos pasienter med strukturell hjertesykdom, kan også barn og ellers hjertefriske voksne utvikle takykardi-indusert kardiomyopati (Gopinnathair et al.). Et viktig klinisk trekk er at graden av venstre ventrikkels dysfunksjon ofte er uproposjonal i forhold til pasientens underliggende hjertehelse for øvrig. Langtidsprognosen er utmerket, og de aller fleste pasientene oppnår normalisering av venstre ventrikkelfunksjon (LVEF) etter gjenopprettelse av sinusrytme eller adekvat frekvenskontroll. Det er imidlertid viktig å merke seg at restitusjonen kan ta tid; mens noen bedres i løpet av uker, kan full reversering av remodellering ta flere måneder.

Tabell 1. Arytmier som forårsaker takykardi-indusert kardiomyopati

Forekomsten av takykardi-indusert kardiomyopati varierer avhengig av arytmitpe og pasientpopulasjon, men estimeres til 8-10 % blant voksne pasienter med fokal atriell takykardi (Medi et al, Ju et al). Tilsvarende tall hos barn er observert å være så høyt som 28 % (Kang et al.), ofte grunnet forsinket diagnose da symptomer kan være vage. Forekomsten er rapportert til 10-34 % blant pasienter med hyppige premature ventrikulære sammentrekninger (VES/PVC) og/eller ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi som henvises til elektrofysiologisk evaluering (Hasdemir et al, Kawamura et al, Yokokawa et al). Det er verdt å merke seg at selv asymptomatiske pasienter med høy arytmibyrde kan utvikle subklinisk nedsatt ventrikkelfunksjon over tid.

Takykardi-indusert kardiomyopati er antagelig en underdiagnostisert hovedårsak til dysfunksjon i venstre ventrikkel hos pasienter med atrieflimmer med rask ventrikkelaksjon. Siden atrieflimmer er den vanligste vedvarende arytmien, utgjør denne pasientgruppen en betydelig andel av TIC-tilfellene. I tillegg kan ventrikulære takyarytmier (inkludert tilbakevendende episoder med ventrikulær takykardi) også forårsake denne kardiomyopatien, særlig hvis de er idiopatiske og dermed tolereres hemodynamisk over lengre tid uten akutt kollaps.

Varigheten av takyarytmien og prosentandel av tiden pasienten er i takykardi ser ut til å være en sterkere risikofaktor enn selve ventrikkelfrekvensen. Jo lenger takyarytmien varer, desto større er risikoen for kardiomyopati. Det finnes ingen absolutt grense for hjertefrekvens som utløser tilstanden; hos pasienter med underliggende hjertesykdom kan selv en moderat frekvensøkning være tilstrekkelig for å utløse svikt, mens friske hjerter tolererer høyere frekvenser lenger.

Patofysiologi

Mekanismene bak takykardi-indusert kardiomyopati er komplekse og multifaktorielle. Langvarige takyarytmier fører til følgende hemodynamiske og cellulære effekter:

• Takyarytmi forkorter diastolen, noe som fører til redusert preload (fyllingstid), redusert slagvolum og dermed lavere blodtrykk og redusert organperfusjon.
• Det oppstår en uttømming av myokardiale energilagre (ATP), samt forstyrrelser i kalsiumhåndteringen i myocyttene, noe som svekker kontraktiliteten.
• Venstre ventrikkel dilateres (blir kuleformet) med påfølgende reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF). Dette ledsages av strukturell myokardial remodellering, inkludert endringer i ekstracellulær matriks.
• Remodelleringen ledsages av redusert myokardial kontraktil funksjon, ofte med regional veggbevegelsesforstyrrelse som kan forveksles med iskemisk hjertesykdom.
• Det sentrale venetrykket, lungekapillært kiletrykk og systemisk vaskulær motstand øker som kompensasjonsmekanismer.
• Skadelige nevrohormonelle signalveier aktiveres, inkludert renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) og det sympatiske nervesystemet, på samme måte som ved kronisk hjertesvikt. Dette skaper en ond sirkel som opprettholder både arytmien og hjertesvikten.

En grundig gjennomgang av patofysiologien ved takykardi-indusert kardiomyopati er gitt av Gopinnathair et al.

Diagnostikk og differensialdiagnoser

En av de største kliniske utfordringene er å skille ren takykardi-indusert kardiomyopati fra dilatert kardiomyopati (DCM) hvor takykardien (f.eks. atrieflimmer) er sekundær til hjertesvikten. Diagnosen TIC stilles ofte retrospektivt etter at man har observert bedring av ventrikkelfunksjonen etter vellykket rytme- eller frekvenskontroll.

Viktige diagnostiske momenter inkluderer:

• Klinisk historie: Dokumentasjon på at takykardien var tilstede før utviklingen av hjertesvikt symptomer.
• Bildediagnostikk: Ekkokardiografi viser typisk venstre ventrikkeldilatasjon med diffus hypokinesi. MR av hjertet (CMR) er nyttig; fravær av «Late Gadolinium Enhancement» (LGE) og fibrose styrker mistanken om TIC, da dette indikerer at myokardskaden er reversibel, i motsetning til ved mange primære kardiomyopatier.
• NT-proBNP: Vil være forhøyet ved begge tilstander, men faller raskt ved vellykket behandling av TIC.

Alle takyarytmier kan forårsake kardiomyopati. Dette gjelder også hyppige premature ventrikulære kontraksjoner (PVC/VES). Tidligere antok man at det krevdes >20 000 PVCs/døgn for å forårsake kardiomyopati, men nyere data antyder at en byrde på >10–15 % av totale hjerteslag kan være tilstrekkelig for å indusere venstre ventrikkeldysfunksjon hos sårbare individer. Dyssynkroni forårsaket av PVC spiller her en like stor rolle som selve frekvensen.

Behandling og prognose

Hjørnesteinen i behandlingen er aggressiv kontroll av arytmien. Behandlingen tar sikte på å gjenopprette normal rytme (rytmekontroll) eller, hvis det ikke er mulig å gjenopprette sinusrytme, å normalisere ventrikkelfrekvensen ved atrieflimmer (frekvenskontroll). Målet for frekvenskontroll er vanligvis en hvilepuls < 80-100 slag/min.

• Medikamentell behandling: Betablokkere er førstevalg for både frekvenskontroll og behandling av hjertesvikt. Antiarytmika (f.eks. amiodaron, flekainid) kan vurderes for å opprettholde sinusrytme, men må brukes med forsiktighet ved redusert LVEF.
• Kateterablasjon: For mange pasienter, spesielt ved atrieflutter, atriell takykardi, aksessoriske ledningsbaner og hyppige PVC/VES, er radiofrekvensablasjon kurativ behandling. Ved atrieflimmer er ablasjon ofte mer effektivt enn medikamenter for å forbedre LVEF ved TIC.
• His-ablasjon med pacemaker: Hos pasienter med permanent atrieflimmer hvor adekvat frekvenskontroll ikke oppnås med medisiner, kan ablasjon av AV-knuten kombinert med biventrikulær pacing (CRT) eller his-bunt pacing være en effektiv løsning.

Eliminering av takyarytmien fører som regel til symptomfrihet og reversering av dysfunksjon og dilatasjon av venstre ventrikkel («reverse remodeling»). Prognosen er utmerket, og de fleste pasientene gjenvinner normal systolisk funksjon innen 1 til 6 måneder. Det er imidlertid viktig med tett oppfølgning, da pasienter med tidligere TIC kan ha økt risiko for tilbakefall av kardiomyopati ved residiv av arytmi, selv ved kortere episoder.