Standard transthorakalt ekkokardiogram: Komplett avbildningsprotokoll
Standard transthorakal ekkokardiografisk undersøkelse
I dette kapittelet presenteres en sekvens av bilder som utgjør en komplett standard ekkokardiografisk undersøkelse (TTE). En systematisk tilnærming er avgjørende for å sikre at alle anatomiske strukturer visualiseres, og at patologi ikke overses. Bildene omtales i samme rekkefølge som de vanligvis tas under undersøkelsen, men rekkefølgen kan tilpasses klinisk behov og pasientens anatomi.
Teknikker for måling
Måling av dimensjoner
Kammerdimensjoner utgjør nøkkelparametere i de fleste ekkokardiografiske undersøkelser og danner grunnlaget for kvantifisering av hjertets anatomi. For eksempel er størrelsen på venstre ventrikkel, målt som den indre diameteren eller volum, sterkt relatert til prognose ved hjertesvikt, risiko for ventrikulære takyarytmier og generell dødelighet. Det er viktig å bemerke at lineære mål (M-mode eller 2D-kaliper) bør suppleres med volummålinger der det er mulig, i henhold til gjeldende retningslinjer.
Ventrikkeldimensjonene måles ved hjelp av digitale kalipere, med spissene plassert i grensesnittet mellom det komprimerte myokardiet og det ikke-komprimerte myokardiet (dvs. trabeklene). Det komprimerte myokardiet representerer den faste, kompakte veggen. Ved måling av ventrikulære dimensjoner, skal trabekler og papillarmuskulatur regnes som en del av venstre ventrikkels hulrom for å unngå underestimering av volum eller diameter.
Andre dimensjoner – inkludert atriale dimensjoner, aorta ascendens og lungearterier – måles tradisjonelt ved hjelp av «inner-edge to inner-edge»-metoden (fra indre kant til indre kant) i diastolen for ventrikler, mens aorta ofte måles «leading-edge to leading-edge» i eldre retningslinjer, men nyere anbefalinger (ASE/EACVI) favoriserer også her «inner-edge to inner-edge» for reproduserbarhet i 2D.
Skannemanøvrer
Det er nødvendig å justere transduseren kontinuerlig for å oppnå best mulig bildekvalitet og unngå artefakter som forkorting («foreshortening») av ventrikkelen. Bildeoptimalisering krever erfaring, tålmodighet og riktige instrumentinnstillinger (gain, dybde, fokus, sektorbredde). Tekniske aspekter ved optimalisering av bildekvaliteten har blitt diskutert tidligere (se Optimalisering av ultralydbildet). I tillegg kan en rekke transduserbevegelser utføres for å fokusere på interesseområdet og optimalisere bildet. Disse manøvreringene er vipping, rotering, glidning, vugging og vinkling.
Tilting (Vipping): Transduseren opprettholder samme akseorientering i forhold til hjertet, men beveger seg til et annet avbildningsplan ved å vippe probehodet opp eller ned.
Rotere: Transduseren opprettholder en stasjonær posisjon mens indeksmarkøren dreies til en ny posisjon (f.eks. fra langakse til kortakse).
Sliding (Glidning/Skyv): Transduseren beveges fysisk over pasientens hud til en ny posisjon (f.eks. fra et interkostalrom til et annet).
Rocking (Vugging): Innenfor samme avbildningsplan endrer transduseren retning enten mot eller bort fra orienteringsmarkøren for å sentrere bildet.
Angulering (Vinkling): Transduseren holdes på samme sted på brystet, og lydstrålen rettes lateralt eller medialt for å visualisere perifere strukturer.
Ultralydtransduseren har en orienteringsindeksmarkør som peker forskjellig i hver ekkokardiografiske visning. En tilsvarende markør vises i ultralydbildet (oftest øverst til høyre). Indeksmarkøren gjør det lettere å orientere seg anatomisk. Enhver struktur som befinner seg til høyre for indeksmarkøren, vises på høyre side av den tilsvarende bildemarkøren i ultralydbildet.
Ekkokardiografiske vinduer
Standardundersøkelsen omfatter følgende fire avbildningsvinduer, som gir tilgang til hjertet fra ulike vinkler for å omgå ribbein og lungevev:
- Parasternalt vindu (venstre side av sternum)
- Apikalt vindu (ved ictus cordis)
- Subkostalt vindu (SC) (under processus xiphoideus)
- Suprasternalt vindu (suprasternalt hakk/jugulum)
Det tas flere bilder i hvert vindu. Noen parametere, f.eks. venstre ventrikkeldiameter og aortastenosegradering, evalueres i flere vinduer for å vurdere påliteligheten og reproduserbarheten av målingene, samt for å sikre korrekt Dopplervinkel (optimalt < 20 grader avvik fra blodstrømmen).
De parasternale og apikale vinduene tas med pasienten i venstre lateral decubitus-stilling (liggende på venstre side), ofte med venstre arm under hodet. Dette bringer hjertet nærmere brystveggen og skyver lungevevet til side. De subkostale og suprasternale vinduene tas med pasienten i ryggleie, gjerne med nakken lett ekstendert for suprasternal tilgang.
Parasternale vinduer
PLAX – Parasternal visning av lang akse
Det parasternale langaksevinduet (PLAX) er plassert i 3. eller 4. interkostalrom på venstre side av brystbenet. Det gir et sagittalt avbildningsplan av hjertets lange akse. Figur 2 illustrerer posisjonen til transduseren, orienteringen til indeksmarkøren og skanneplanet gjennom hjertet.
Transduserens posisjon: Ultralydtransduseren plasseres på venstre brystbenskant (LSB). Transduseren må ikke plasseres direkte på brystbenet da bein hindrer ultralydbølger. Indeksmarkøren peker mot pasientens høyre skulder (kl. 10-11).
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved slutten av ekspirasjonen, da lungene dekker mindre av hjertet. Pasienten bør ikke puste for dypt.
Figur 3 illustrerer ultralydbildet som tas i PLAX. Bildet skal tas i interkostalrommet som gir best mulig visualisering av aortaklaffen og mitralklaffen, samt viser septum horisontalt. Bildet bør optimaliseres slik at septum ikke vinkles («oblique»), da dette gir feilaktige målinger.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Strukturer undersøkt i PLAX
LVOT (venstre ventrikkels utstrømningskanal)
LVOT er venstre ventrikkels utløpskanal (figur 3). Diameteren til LVOT måles ved midt-systole (når klaffen er helt åpen) ved innfestingen av aortaklaffebladene (annulus), indre-kant til indre-kant. Denne målingen er kritisk for beregning av slagvolum og aortastenoseareal.
Aortaklaffen
Aortaklaffens struktur og funksjon vurderes visuelt. Dette omfatter høyre koronarkusp (RCC) (øverst i bildet), den ikke-koronare kuspen (NCC) (nederst) og koaptasjon av kuspene. Venstre koronarkusp (LCC) er vanligvis ikke synlig i standard PLAX. Cusp-koaptasjon beskriver hvor godt cuspene møtes; asymmetrisk lukking kan indikere bicuspid klaff eller prolaps.
Forkalkede aortaklaffer har uregelmessige, tykke cusper med høy ekkogenisitet og redusert åpning. Ved sklerose er cuspene fortykket, men åpner normalt. Det er viktig å skille mellom degenerativ kalsifisert stenose og revmatisk sykdom (som ofte involverer kommissurene).
Aortaregurgitasjon kan visualiseres ved å plassere fargedoppleren over LVOT og aortaklaffen. Vena contracta-bredden måles i denne visningen. Aortastenose undersøkes primært med spektral Doppler fra apikale snitt, men anatomien kartlegges her.
Aorta
Det proksimale segmentet av aorta ascendens er synlig i parasternalt langaksesnitt. Strukturene som bør vurderes og måles, er aortaanulus, sinus Valsalva, STJ (sinotubulær overgang) og proksimale aorta ascendens (Figur 4). Målingene bør utføres ved ende-diastole (QRS-komplekset på EKG), med unntak av LVOT/annulus som avhengig av protokoll kan måles i midt-systole. Diameteren bør indekseres til kroppsoverflate (BSA) hos pasienter med avvikende kroppsstørrelse.
Aortaaneurisme defineres som utvidelse av aortaroten eller ascendens. En dilatert aortarot (> 40-45 mm avhengig av BSA) hos en pasient med sterke brystsmerter bør føre til øyeblikkelig mistanke om aortadisseksjon. Ultralydbildet kan avsløre en intimal flap, en tynn, bevegelig membran i aortalumen. En intimal flap deler aortalumen i et ekte lumen og et falskt lumen. Merk at TTE har lavere sensitivitet for distale disseksjoner enn CT eller TØE.
Aortadisseksjon type A involverer aortaroten/ascendens og er en kirurgisk hastesituasjon. Ved mistanke er CT Aorta eller TØE gullstandard.
Venstre atrium
Størrelsen på venstre atrium estimeres i PLAX ved å måle den anteroposteriore diameteren ved ende-systole (maksimal størrelse) (figur 4). Denne metoden er imidlertid mindre nøyaktig enn volummåling (LAVI – Left Atrial Volume Index) fra apikale snitt, da atriet ofte utvides asymmetrisk.
Venstre ventrikkel
De basale og midtventrikulære delene av septum (anteroseptalt) og den inferolaterale veggen (bakveggen) visualiseres i parasternalt langaksesnitt (apex er ikke synlig i PLAX og skal ikke vurderes her). Veggbevegelsene vurderes under systolen; hypokinesi, akinesi eller dyskinesi noteres.
Ventrikkelstørrelsen estimeres ved å måle diameteren; skyvelæren (markøren) plasseres rett under mitralklaffspissene ved nivået for chordae tendineae. Vinkelen på målingen skal være vinkelrett på ventrikkelens lengdeakse (figur 5). Diameteren måles ved endesystole (LVESD) og endediastole (LVEDD). Sammenligning av endesystolisk og endediastolisk diameter gir et grovt estimat av venstre ventrikkels funksjon (Fractional Shortening), men ejeksjonsfraksjon (LVEF) basert på Simpson’s biplan metode er foretrukket.
Fargedoppler kan av og til påvise en VSD (ventrikkelseptumdefekt) i den muskulære eller membranøse delen av septum. Ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM) ses ofte fortykket septum og SAM (systolic anterior motion) av mitralklaffen i denne visningen.
Mitralklaffen
Mitralklaffen har et fremre (anterior) og et bakre (posterior) klaffeblad. Hvert klaffeblad er festet til en papillarmuskel via chordae tendineae (senetråder). I PLAX ser man vanligvis A2-segmentet av fremre blad og P2-segmentet av bakre blad.
Visuell vurdering av klaffens bevegelighet, koaptasjon og integritet av chordae tendineae og papillarmusklene gjøres i 2D-bildet. Ved degenerativ sykdom kan man se prolaps (bevegelse inn i venstre atrium i systole) eller «flail leaflet» ved chordae-ruptur. Mitralklaffens annulusdiameter kan måles.
Fargedoppler gjør det mulig å vurdere mitralinsuffisiens. Fargesektoren bør dekke mitralklaffen og hele venstre atrium for å vurdere jet-retning (sentral vs eksentrisk) og utbredelse.
RVIT (høyre ventrikkelinnstrømningskanal)
For å visualisere høyre hjerte vippes transduseren medialt og inferiort (mot pasientens venstre hofte) slik at skanneplanet kan dissekere høyre hjerte. RVIT er en verdifull visning for å visualisere det fremre (anterior) og det bakre (posterior) bladet i trikuspidalklaffen. Klaffens koaptasjon vurderes. Fargedoppler brukes for å se etter trikuspidalinsuffisiens (TR), og kontinuerlig CW Doppler brukes til å måle maksimal hastighet på TR-jetten. Dette gir grunnlag for å beregne trykket i høyre ventrikkel (RVSP), en markør for pulmonal hypertensjon.
PSAX – Parasternal visning av kort akse
Transduserens posisjon: Samme plassering som PLAX-visning, men transduseren roteres 90 grader med klokken slik at indeksmarkøren peker mot pasientens venstre skulder (ca. kl. 14).
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
PSAX gir et tverrsnittsbilde av venstre og høyre ventrikkel (Figur 6), som er utmerket for å vurdere venstre ventrikkels sirkulære geometri og veggbevegelse i alle koronarterritorier. Dette bildet er vinkelrett på venstre ventrikkels lengdeakse. I PSAX tas det minst fire snitt gjennom hjertet ved å vippe transduseren:
- Nivået for de store karene (Aortaplanet; figur 7)
- Mitralplanet (figur 8)
- Papillarmusklenes plan (figur 9)
- Apikale regioner (figur 10)
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Aortaplanet
Flere strukturer kan visualiseres i aortaplanet (figur 7). Aortaklaffen skal ha tre cusper (NCC, RCC, LCC) og danne et «Mercedes-Benz»-tegn i diastole. En bikuspid aortaklaff innebærer at to av cuspene har smeltet sammen (raphe), slik at åpningen blir oval («fotballformet») i systole.
Fargedoppler er plassert over aortaklaffen for å detektere signaler under diastole, noe som tyder på aortaregurgitasjon. Ved atrieseptumdefekt (ASD) kan man av og til se fargegjennomstrømning over interatriale septum.
I aortaplanet kan RVOT også vurderes med Doppler. Fargesektoren bør omfatte RVOT, pulmonalklaffen og truncus pulmonalis. Pulsbølgedoppler (PW) (med prøvevolumet plassert 1 cm proksimalt for pulmonalklaffen ) brukes til å måle slagvolum over pulmonalklaffen, mens CW Doppler brukes ved pulmonalstenose. Fargedoppler brukes også til å studere trikuspidalklaffen; omtrent 90 % av alle friske individer har fysiologisk («mild») trikuspidalklaffregurgitasjon, som er nyttig for estimering av RVSP.
Mitralplanet
Ved å vippe transduseren kaudalt (mot apex) vises mitralklaffen i tverrsnitt (figur 8), ofte omtalt som «fiskemunn». Høyre ventrikkel skal være halvmåneformet og normalt mindre enn venstre ventrikkel. Ved alvorlig høyre ventrikkelbelastning kan septum flates ut («D-tegn»). Veggbevegelsen i venstre ventrikkel vurderes for regionale utfall (f.eks. ved hjerteinfarkt). Alt myokard skal bli tykkere og bevege seg mot midten (sentripetalt) under systolen.
Papillarmuskelplan
Transduseren vippes ytterligere kaudalt for å visualisere papillarmuskulaturen (figur 9). Dette er standardnivået for vurdering av venstre ventrikkels tverrsnittsgeometri og veggtykkelse. Man ser tydelig den posteromediale (kl. 7-8) og anterolaterale (kl. 3-4) papillarmuskelen.
Apex
Hjertets apex visualiseres ved ytterligere kaudal vipping. Her ser hulrommet lite og sirkulært ut uten papillarmuskler. Myokardbevegelse og fortykkelse i det apikale segmentet vurderes, spesielt med tanke på apikale tromber eller aneurismer etter infarkt.
Apikale vinduer
A4C: Apikalt firekammerbilde
Transduserens posisjon: Transduseren plasseres på hjertets apex (ictus), som vanligvis finnes i 5. interkostalrom midtklavikulært eller fremre aksillærlinje. Indeksmarkøren pekes mot venstre armhule (kl. 3) (Figur 11). Denne visningen skal visualisere alle fire kamre, mitralklaffen og trikuspidalklaffen vertikalt (Figur 12). Septum skal ideelt sett være midt i bildet.
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved slutten av ekspirasjonen, men pasientens posisjonering (godt over på venstre side) er avgjørende.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Venstre ventrikkel
Venstre ventrikkels dimensjoner, myokardtykkelse og veggbevegelse vurderes i apikal firekammersvy (A4C). Det er avgjørende at skanneplanet gir den største lengden på venstre ventrikkel («true apex») for å unngå forkorting («foreshortening»), som vil underestimere volum og funksjon. I dette snittet ser man inferoseptum og den anterolaterale veggen.
Vurdering av systolisk funksjon (LVEF og GLS):
Ventrikkelfunksjonen vurderes kvantitativt. Gullstandarden for 2D-ekkokardiografi er Simpson’s biplan metode, hvor man sporer endokardgrensen i diastole og systole i både A4C og A2C for å beregne ejeksjonsfraksjon (LVEF). I tillegg bør Global Longitudinal Strain (GLS) måles ved speckle tracking, da dette er en mer sensitiv markør for tidlig systolisk dysfunksjon enn EF alene. Normal GLS er typisk mer negativ enn -20%.
Trikuspidalklaffen
Klaffens bevegelighet, struktur, koaptasjon og forekomst av regurgitasjon eller stenose vurderes. Diameteren (trikuspidal annulus) måles i diastole. En annulusdiameter > 40 mm (eller > 21 mm/m²) indikerer signifikant dilatasjon.
Høyre ventrikkel
Veggbevegelsen vurderes visuelt, men kvantitativ vurdering er påkrevd. Høyre ventrikkel skal normalt være mindre enn 2/3 av venstre ventrikkel; hvis den er like stor (1:1), er den moderat dilatert. De tre høyre ventrikkeldiametrene (basal, midt, lengde) måles (figur 13).
Funksjonen til høyre ventrikkel (RV) kvantifiseres med TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion, normalt ≥ 17 mm) ved M-mode, og S’ (systolisk hastighet av trikuspidalringen, normalt ≥ 9.5 cm/s) ved vevsdoppler (TDI). RV Strain (speckle tracking av frivegg) brukes i økende grad. Trykkbelastning av høyre ventrikkel (f.eks. ved lungeemboli) kan gi «McConnell’s tegn» (akinesi av friveggen med bevart apikal kontraksjon).
Mitralklaffen og Diastolisk Funksjon
Mitralklaffens bevegelighet, struktur, diameter (mitral annulus) og koaptasjon vurderes. Mitralinnstrømningen analyseres ved hjelp av pulsbølgedoppler (PW), med prøvevolumet plassert ved klaffespissene.
Spektralkurven viser en bifasisk strømning:
- E-bølgen: Tidlig diastolisk fylling (passiv).
- A-bølgen: Sen diastolisk fylling (aterekontraksjon).
Forholdet mellom E og A (E/A-ratio) gir viktig informasjon, men er alene ikke nok. I moderne ekkokardiografi må dette kombineres med Vevsdoppler (TDI) av mitralringen (septalt og lateralt) for å måle hastigheten e’ (tidlig diastolisk vevshastighet). Forholdet E/e’ er en sentral parameter for å estimere venstre ventrikkels fyllingstrykk. (Se Vurdering av diastolisk funksjon i venstre ventrikkel for detaljert algoritme).
Ved VTI-målinger (velocity time integral) for slagvolum over mitral, plasseres prøvevolumet i selve annulusnivået, ikke ved spissene.
AV-planets bevegelighet
Hele AV-planet (mitral- og trikuspidalringen) skal bevege seg mot apex under systolen (longitudinell forkorting). Dette måles ofte som MAPSE (Mitral Annular Plane Systolic Excursion), som er en enkel, men robust indikator på lengdeaksefunksjon.
Apikal femkammervisning (A5C)
Transduserens posisjon: Med utgangspunkt i A4C vippes transduseren forsiktig anteriort (oppover), slik at LVOT og aortaklaffen (det «femte kammeret»; Figur 14) blir synlig.
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
Denne visningen er standard for dopplermålinger av utløpet fra venstre ventrikkel. Fargedoppler brukes i LVOT og over aortaklaffen for å se etter turbulens (stenose) eller lekkasje (AI). Pulsbølgedoppler (PW) rettes mot LVOT (ca. 0.5-1 cm proksimalt for klaffen) for å måle VTI i LVOT (nødvendig for slagvolumberegning og kontinuitetsligningen). Kontinuerlig Doppler (CW) rettes gjennom aortaklaffen for å måle maksimal hastighet og gradient ved aortastenose.
A2C: Apikal to-kammer-visning
Transduserens posisjon: Med utgangspunkt i A4C roteres transduseren ca. 60° mot klokken. Som vist i Figur 15, visualiseres venstre ventrikkel og venstre atrium, samt mitralklaffen. Høyre hjertehalvdel skal ikke være synlig. I dette snittet ser man venstre ventrikkels fremre (anterior) vegg (til høyre i bildet) og inferiore vegg (til venstre i bildet).
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved ende-inspirasjon.
Dette bildet er avgjørende for biplan volumberegning (Simpson’s metode) og GLS. Man ser også etter veggbevegelsesforstyrrelser i RCA (inferior) og LAD (anterior) territorier. Mitralklaffens P3, A2 og P1 segmenter kan ofte visualiseres.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
A3C: Apikal trekammervisning
Transduserens posisjon: Start fra A2C og roter ytterligere ca. 60 grader mot klokken (totalt ca. 120 grader fra A4C). Bildet skal ligne på PLAX, men sett fra apex. Aortaklaffen, LVOT, mitralventilen, anteroseptum og inferolateralveggen («bakveggen») visualiseres.
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved slutten av inspirasjonen.
A3C brukes som en ekstra sjekk av dopplermålinger over aortaklaffen (hvis vinkelen er bedre enn i A5C) og for å fullføre veggbevegelsesanalysen (16/17-segmentmodellen).
Subkostal visning (SC)
Det subkostale bildet tas med pasienten i ryggleie, gjerne med bøyde knær for å slappe av i magemusklene.
Transduserens posisjon: Transduseren plasseres med indeksmarkøren pekende mot pasientens venstre side (kl. 3), 1-2 cm under processus xiphoideus. Transduseren presses nedover og rettes oppover mot venstre skulder.
Optimal bildekvalitet: Vanligvis ved dyp inspirasjon (pasienten holder pusten inne), da dette senker hjertet mot transduseren.
Det subkostale bildet visualiserer begge atriene og begge ventriklene og er ofte det eneste tilgjengelige vinduet hos KOLS-pasienter. Denne visningen er «gullstandard» for å diagnostisere perikardvæske og tamponade, samt for å påvise ASD (da septum står vinkelrett på ultralydstrålen).
Vena Cava Inferior (VCI):
Hvis transduseren roteres 90 grader mot klokken (indeks mot hode/kl 12), blir vena cava inferior synlig der den munner inn i høyre atrium. Denne visningen brukes til å estimere trykket i høyre atrium (RAP):
- Normal (0-5 mmHg): VCI < 21 mm og kollapser > 50 % ved snusing («sniff-test»).
- Intermediær (8 mmHg): VCI > 21 mm og kollapser > 50 %, ELLER VCI < 21 mm med < 50 % kollaps.
- Høy (15 mmHg): VCI > 21 mm og kollapser < 50 %.
Suprasternal visning
Det suprasternale bildet tas med pasienten i ryggleie og hodet strukket bakover (ekstendert).
Transduserens plassering: Transduseren plasseres i jugulum (suprasternal notch). Indeksmarkøren pekes mot kl. 1 (mot pasientens venstre øre), og transduseren vippes inferiort/bakover.
Denne visningen visualiserer aorta ascendens, aortabuen (arcus aortae) og proksimale aorta descendens (Figur 16). Man ser avgangene til de store halskarene (truncus brachiocephalicus, venstre a. carotis communis, venstre a. subclavia).
Dette vinduet er essensielt for å utelukke aortadisseksjon i buen, samt coarctatio aortae (innsnevring). Ved coarctatio brukes CW-doppler i descendens for å se etter det karakteristiske «sagtann»-mønsteret med forlenget diastolisk hale.
Figur 16. Suprasternal visning. TB = truncus brachiocephalicus; ACC = arteria carotis communis; LAS = venstre arteria subclavia (arteria subclavia sin).
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Referanser
Mitchell et al: Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. Artikkel.