Standard transthorakalt ekkokardiogram: Komplett avbildningsprotokoll
Standard transthorakal ekkokardiografisk undersøkelse
I dette kapittelet presenteres en sekvens av bilder som utgjør en komplett standard ekkokardiografisk undersøkelse. Bildene omtales i samme rekkefølge som de vanligvis tas under undersøkelsen.
Teknikker for måling
Måling av dimensjoner
Kammerdimensjoner utgjør nøkkelparametere i de fleste ekkokardiografiske undersøkelser. For eksempel er størrelsen på venstre ventrikkel, målt som den indre diameteren, sterkt relatert til hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier og generell dødelighet. Ventrikkeldimensjonene måles ved hjelp av en elektronisk skyvelære, med spissene plassert i grensesnittet mellom det komprimerte myokardiet og det ikke-komprimerte myokardiet (dvs. trabeklene). Det komprimerte myokardiet er den faste, kompakte veggen. Når det gjelder måling av ventrikulære dimensjoner, regnes trabekler og papillarmuskulatur derfor som en del av venstre ventrikkels hulrom.
Andre dimensjoner – inkludertatriale dimensjoner, mitral annulus, aorta annulus osv. –måles ved hjelp av blod-vev-grensesnittet (fra indre kant til indre kant). Blod-vev-grensesnittet kan også brukes til å måle ventrikkeldimensjonen i tilfeller der grensesnittet mellom komprimert og ikke-komprimert myokard ikke kan skjelnes.
Skannemanøvrer
Det er nødvendig å justere transduseren kontinuerlig for å oppnå best mulig bildekvalitet. Bildeoptimalisering krever erfaring, tålmodighet og riktige instrumentinnstillinger. Tekniske aspekter ved optimalisering av bildekvaliteten har blitt diskutert tidligere (se Optimalisering av ultralydbildet). I tillegg kan en rekke transduserbevegelser utføres for å fokusere på interesseområdet og optimalisere bildet. Disse manøvreringene er vipping, rotering, glidning, vugging og vinkling.
Tilting: Transduseren opprettholder samme akseorientering i forhold til hjertet, men beveger seg til et annet avbildningsplan.
Rotere: Transduseren opprettholder en stasjonær posisjon mens indeksmarkøren flyttes til en ny posisjon.
Skyv: Transduseren beveger seg over pasientens hud til en ny posisjon.
Vugge: Innenfor samme avbildningsplan endrer transduseren retning enten mot eller bort fra orienteringsmarkøren.
Vinkel: Transduseren holdes på samme sted på brystet, og lydstrålen rettes slik at den viser en ny struktur.
Ultralydtransduseren har en orienteringsindeksmarkør som peker forskjellig i hver ekkokardiografiske visning. En tilsvarende markør vises i ultralydbildet. Indeksmarkøren gjør det lettere å orientere seg. Enhver struktur som befinner seg til høyre for indeksmarkøren, vises på høyre side av den tilsvarende bildemarkøren i ultralydbildet. På samme måte vil strukturer som befinner seg på venstre side av indeksmarkøren, vises på venstre side av markøren i bildet.
Ekkokardiografiske vinduer
Standardundersøkelsen omfatter følgende fire avbildningsvinduer:
- Parasternalt vindu
- Apikalt vindu
- Subkostalt vindu (SC)
- Suprasternalt vindu (suprasternalt hakk)
Det tas flere bilder i hvert vindu. Noen parametere, f.eks. venstre ventrikkeldiameter, evalueres i flere vinduer for å vurdere påliteligheten og reproduserbarheten av målingene.
De parasternale og apikale vinduene tas med pasienten i venstre lateral decubitus-stilling, forutsatt at pasienten er i stand til å innta denne stillingen. De subkostale og suprasternale vinduene tas med pasienten i ryggleie.
Parasternale vinduer
PLAX – Parasternal visning av lang akse
Det parasternale langaksevinduet (PLAX) er plassert på venstre side av brystbenet. Det gir avbildningsplan av hjertets lange akse. Figur 2 illustrerer posisjonen til transduseren, orienteringen til indeksmarkøren og skanneplanet gjennom hjertet.
Transduserens posisjon: Ultralydtransduseren plasseres på venstre brystbenskant. Transduseren må ikke plasseres på brystbenet. Indeksmarkøren peker mot pasientens høyre skulder.
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
Figur 3 illustrerer ultralydbildet som tas i PLAX. Bildet skal tas i interkostalrommet, noe som gir best mulig bildekvalitet, størst mulig dimensjon av venstre ventrikkel og viser strukturene som er illustrert i figur 3.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Strukturer undersøkt i PLAX
LVOT (venstre ventrikkels utstrømningskanal)
LVOT er venstre ventrikkels utløpskanal (figur 3). Diameteren til LVOT måles ved endesystole.
Aortaklaffen
Aortaklaffens struktur og funksjon vurderes visuelt. Dette omfatter høyre koronarkusp (RCC), den ikke-koronare kuspen (NCC) og koaptasjon av kuspene. Venstre koronarkusp (LCC) er ikke synlig i PLAX. Cusp-koaptasjon er et begrep som beskriver hvor godt cuspene ligger på linje og tetter klaffen når den lukkes.
Forkalkede aortaklaffer har uregelmessige, tykke cusper med høy ekkogenisitet.
Aortaregurgitasjon kan visualiseres ved å plassere fargedoppleren over LVOT og aortaklaffen. Aortastenose undersøkes ved hjelp av spektral Doppler.
Diameteren til aortaanulus måles også.
Aorta
Det proksimale segmentet av aorta ascendens er synlig i parasternalt langaksesnitt. Strukturene som bør vurderes, er sinus Valsalva, STJ (sinotubulær overgang) og aorta ascendens. Diameteren varierer avhengig av kjønn, alder og kroppsstørrelse.
Aortaaneurisme defineres som utvidelse av aortaroten. En dilatert aortarot hos en pasient med sterke brystsmerter bør føre til mistanke om aortadisseksjon. Disseksjoner kan ha sitt utgangspunkt i aortaroten, eller dissekere mot roten etter å ha oppstått mer distalt. Ultralydbildet kan avsløre en intimal flap, som består av den dissekerte aortaintima (separert fra aortaveggen). En intimal flap deler aortalumen i et ekte lumen (hvor blodet strømmer) og et falskt l umen (hematom). Farge- eller spektral Doppler avslører vanligvis strømningssignaler i det sanne lumenet, men ikke i det falske lumenet. Dimensjonene til LVOT og aorta er illustrert i figur 4.
Aortadisseksjon som involverer aortaroten, fører vanligvis til utvidelse av aortaroten.
Venstre atrium
Størrelsen på venstre atrium estimeres ved å måle den anteroposteriore diameteren (figur 4).
Venstre ventrikkel
De basale og midtventrikulære delene av septum og den inferolaterale veggen visualiseres i parasternalt langaksesnitt (apex er ikke synlig i PLAX). Veggbevegelsene i disse områdene vurderes under systolen. Alt myokard skal bli tykkere og bevege seg mot hulrommet under systolen. Ventrikkelstørrelsen estimeres ved å måle diameteren; skyvelæren plasseres rett under mitralklaffspissene. Vinkelen på skyvelæren skal være vinkelrett på ventrikkelens lengdeakse (figur 5). Diameteren måles ved endesystole og endediastole. Sammenligning av endesystolisk og endediastolisk diameter gir et grovt estimat av venstre ventrikkels funksjon (se Ejeksjonsfraksjon).
Fargedoppler kan av og til påvise en VSD (ventrikkelseptumdefekt) ved å avdekke blodstrømmen fra venstre ventrikkel til høyre ventrikkel.
Mitralklaffen
Mitralklaffen har en fremre og en bakre klaffeblad. Hvert klaffeblad er festet til en papillarmuskel via chordae tendineae (senetråder). Mitralklaffens anatomi er illustrert i figur 5.
Visuell vurdering av klaffens bevegelighet, koaptasjon og integritet av chordae tendineae og papillarmusklene gjøres i 2D-bildet. Mitralklaffens diameter (mitral annulus) måles, og strukturen til klaffebladene vurderes. Forkalkninger på mitralklaffen forekommer, om enn sjeldnere enn forkalkninger på aortaklaffen.
Fargedoppler gjør det mulig å vurdere mitralinsuffisiens. Fargesektoren bør dekke mitralklaffen og tilstøtende deler av atriene og ventriklene.
RVIT (høyre ventrikkelinnstrømningskanal)
For å visualisere høyre hjerte vippes transduseren slik at skanneplanet kan dissekere høyre hjerte. Å flytte transduseren til et lavere interkostalrom kan også gi bedre bilder. RVIT er den eneste visningen som visualiserer den bakre klaffen i trikuspidalklaffen. Klaffens koaptasjon vurderes. Fargedoppler og pulsbølgedoppler brukes til å undersøke trikuspidalklaffen.
PSAX – Parasternal visning av kort akse
Transduserens posisjon: Samme plassering som PLAX-visning, men indeksmarkøren peker mot pasientens venstre skulder (dvs. rotert 90 grader med klokken fra PLAX).
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
PSAX gir et tverrsnittsbilde av venstre og høyre ventrikkel (Figur 6). Dette bildet er vinkelrett på venstre ventrikkels lengdeakse. I PSAX tas det minst fire snitt gjennom hjertet. Disse snittene oppnås ved å vippe og skyve transduseren sekvensielt, slik at skanneplanene dissekerer på følgende nivåer:
- Nivået for de store karene (dvs. aortaplanet; figur 7)
- Mitralplanet (figur 8)
- Papillarmusklenes plan (figur 9)
- Apikale regioner (figur 10)
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Aortaplanet
Flere strukturer kan visualiseres i aortaplanet (figur 7). Aortaklaffen skal ha tre cusper (NCC, RCC, LCC). En bikuspid a ortaklaff innebærer at to av cuspene har smeltet sammen til én, slik at aortaklaffen har to cusper.
Fargedoppler er plassert over aortaklaffen for å detektere signaler under diastole, noe som tyder på aortaregurgitasjon.
I aortaplanet kan RVOT også vurderes med doppler (fargedoppler og spektraldoppler). Fargesektoren bør omfatte RVOT, pulmonalklaffen og truncus pulmonalis. Pulsbølgedoppler (med prøvevolumet plassert 1 cm proksimalt for pulmonalklaffen ) brukes til å kvantifisere pulmonal regurgitasjon. Fargedoppler brukes også til å studere trikuspidalklaffen; omtrent 90 % av alle individer har mild trikuspidalklaffregurgitasjon.
Mitralplanet
Ved å vippe transduseren kaudalt kan skanneplanet rettes mot mitralklaffen (figur 8). Høyre ventrikkel skal være en tredjedel av størrelsen på venstre ventrikkel. Veggbevegelsen i venstre ventrikkel vurderes. Alt myokard skal være tykkere og bevege seg mot midten av hulrommet. Klaffekapasiteten vurderes også; klaffene skal vise fullstendig koaptasjon, slik at ingen fargedopplersignaler ses under systolen. Spektral Doppler brukes ikke.
Papillarmuskelplan
Transduseren vippes ytterligere kaudalt for å visualisere papillarmuskulaturen (figur 9). Veggbevegelsen i venstre ventrikkel vurderes også i denne visningen. Det gjøres ingen dopplerundersøkelser i papillarmuskelplanet.
Apex
Hjertets apex visualiseres også i PSAX (figur 10). Myokardbevegelse og fortykkelse vurderes.
Apikale vinduer
A4C: Apikalt firekammerbilde
Transduserens posisjon: Transduseren plasseres på hjertets apex, rett under brystvevet. Indeksmarkøren pekes mot venstre armhule (Figur 11). Denne visningen skal visualisere alle fire kamre, mitralklaffen og trikuspidalklaffen (Figur 12).
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Venstre ventrikkel
Venstre ventrikkels dimensjoner, myokardtykkelse og veggbevegelse vurderes i apikal firekammersvy (A4C). Hele venstre ventrikkels lengde kan visualiseres i A4C. Det er avgjørende at skanneplanet gir den største størrelsen på venstre ventrikkel (se forkorting i Størrelse og masse av venstre ventrikkel). Ventrikkelfunksjonen vurderes også. Dette gjøres vanligvis ved å beregne ejeksjonsfraksjonen (se systolisk funksjon i venstre ventrikkel).
Trikuspidalklaffen
Klaffens bevegelighet, struktur, koaptasjon og forekomst av regurgitasjon eller stenose vurderes. Diameteren (trikuspidal annulus) måles.
Høyre ventrikkel
Veggbevegelsen vurderes etter samme prinsipper som for venstre ventrikkel. Dimensjonen til høyre ventrikkel i forhold til venstre ventrikkel vurderes. De tre høyre ventrikkeldiametrene (figur 13) måles også. Strain i høyre ventrikkel innebærer at høyre ventrikkel kontraherer mot økt etterbelastning, som kan være forårsaket av pulmonal hypertensjon, lungeemboli, VSD, ASD, pulmonalstenose osv.
Mitralklaffen
Mitralklaffens bevegelighet, struktur, diameter (mitral annulus) og koaptasjon vurderes. Ved hjelp av pulsbølgedoppler, med prøvevolumet plassert rett foran klaffespissene, analyseres strømningen fra venstre atrium til venstre ventrikkel. Spektralkurven viser en bifasisk strømning. Den første fasen, betegnet med bokstaven E, representerer passiv tømming av atriet. Den andre fasen, A, representerer aktiv tømming (atriekontraksjon). Forholdet mellom E og A (E/A-ratio) brukes til å evaluere ventrikulær relaksasjon (compliance). Jo mindre ettergivelig venstre ventrikkel er, desto større blir A, slik at E/A-ratioen øker i situasjoner med redusert ventrikkelrelaksasjon. E/A-ratio har blitt en nøkkelparameter i vurderingen av diastolisk funksjon (se Vurdering av diastolisk funksjon i venstre ventrikkel)
Ved VTI-målinger (velocity time integral) plasseres prøvevolumet i ventilåpningen.
Ved mitralinsuffisiens plasseres kontinuerlig bølgedoppler i vena contracta.
AV-planets bevegelighet
Hele AV-planet skal bevege seg mot apex under systolen. Under diastolen slapper venstre ventrikkel av, og AV-planet rekylerer tilbake til sin utgangsposisjon.
LVOT
Aortaregurgitasjon undersøkes med fargedoppler. Hastighetene kvantifiseres med spektral Doppler.
Apikal femkammervisning (A5C)
Transduserens posisjon: Med utgangspunkt i A4C vippes transduseren noen grader oppover, slik at aortaklaffen (det femte kammeret; Figur 14) blir synlig.
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved slutten av ekspirasjonen.
Denne visningen gir ekstra muligheter for å utføre målinger i LVOT, aortaklaffen og aortaroten. Fargedoppler brukes i LVOT, aortaklaffen og proksimale aorta. Pulsbølgedoppler rettes mot aortaanulus, med prøvevolumet plassert 1 cm proksimalt for annulus. Kontinuerlig Doppler brukes til å kvantifisere aortastenose eller aortaregurgitasjon.
A2C: Apikal to-kammer-visning
Transduserens posisjon: Med utgangspunkt i A4C roteres transduseren 30° mot klokken. Som vist i Figur 15, visualiseres venstre ventrikkel og venstre atrium, samt mitralklaffen. Når det gjelder venstre ventrikkel, ser man den fremre veggen og den inferolaterale veggen.
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved ende-inspirasjon.
Venstre ventrikkels dimensjon og bevegelighet vurderes. Klaffekapasitet og tilstedeværelse av mitralklaffregurgitasjon vurderes også. Ved regurgitasjon eller stenose brukes kontinuerlig bølgedoppler til å måle hastigheter.
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
A3C: Apikal trekammervisning
Transduserens posisjon: Start fra A2C og roter 30 grader mot klokken til aortaklaffen og LVOT er synlige. Ytterligere målinger gjøres av de ovennevnte dimensjonene og strukturene (Figur 15).
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved slutten av inspirasjonen.
Subkostal visning (SC)
Det subkostale bildet tas med pasienten i ryggleie
Transduserens posisjon: Transduseren plasseres med indeksmarkøren pekende mot pasientens venstre bryst, 3 cm under processus xiphoideus. Transduseren bør ha en innfallsvinkel på ca. 45° mot brystkassen.
Optimal bildekvalitet: vanligvis ved ende-inspirasjon.
Det subkostale bildet visualiserer begge atriene og begge ventriklene. Denne visningen brukes hovedsakelig til å diagnostisere perikardiale effusjoner, samt til å påvise defekter mellom atriene (ASD) eller kamrene (VSD).
Hvis indeksmarkøren pekes mot pasientens hode og innfallsvinkelen er 90 grader, blir vena cava inferior synlig. Det kan være nødvendig å vippe transduseren mot pasientens venstre side. Denne visningen brukes til å vurdere om diameteren på vena cava inferior varierer under pusting. Hvis ingen pustevariasjoner kan ses, utføres en sniffetest for å se om vena cava inferior kollapser > 50 % ved sniffing; dette tyder på normalt trykk i høyre ventrikkel (for detaljer, se høyre ventrikkelbelastning.
Suprasternal visning
Det suprasternale bildet tas med pasienten i ryggleie
Transduserens plassering: Transduseren plasseres over brystbenets manubrium. Indeksmarkøren pekes mot venstre skulder, og transduserens forside pekes slik at transduseren er nesten parallell med halsen.
Denne visningen visualiserer aorta ascendens, aortabuen og de proksimale delene av aorta descendens (Figur 16).
Figur 16. Suprasternal visning. TB = truncus brachiocephalicus; ACC = arteria carotis communis; LAS = venstre arteria subclavia (arteria subclavia sin).
Schematic illustration of heart: Patrick J. Lynch, CC BY 2.5.
Referanser
Mitchell et al: Retningslinjer for utførelse av en omfattende transthorakal ekkokardiografisk undersøkelse hos voksne: Anbefalinger fra American Society of Echocardiography. Tidsskrift for det amerikanske ekkokardiografiforbundet. Artikkel.