Prinsipper og forberedelser for ekkokardiografiske undersøkelser

Den ekkokardiografiske undersøkelsen

Bruken av ekkokardiografi har økt dramatisk i løpet av de siste tiårene og utgjør i dag hjørnesteinen i non-invasiv kardial utredning. Fremskrittene innen ekkokardiografi har blitt drevet frem av betydelige gjennombrudd innen transduserteknologi, maskinvare og avansert programvareutvikling (post-prosessering), samt av en dypere forståelse av patofysiologien ved hjertesykdom. Ultralydsystemene har blitt mer kostnadseffektive, bærbare og kraftige, utstyrt med et økende antall modaliteter for å kvantifisere kardial struktur, hemodynamikk og funksjon. Ultralydavbildning har blitt et uunnværlig standardverktøy for kardiologer og indremedisinere verden over (Narula et al.). I dette kapittelet beskrives prinsippene for en systematisk og standardisert ekkokardiografisk undersøkelse.

Tredimensjonal (3D) ekkokardiografi representerer en betydelig utvikling innen feltet og anbefales nå av internasjonale retningslinjer (EACVI/ASE) som foretrukket metode for volumberegninger av venstre ventrikkel (LV) og vurdering av mitralklaffen, forutsatt god bildekvalitet. Selv om 2D-avbildning fortsatt utgjør fundamentet i rutineundersøkelser, bør 3D-opptak integreres der det er teknisk mulig for å øke nøyaktigheten. De fleste morfologiske vurderinger og Doppler-målinger utføres fortsatt primært ved hjelp av todimensjonal (2D) avbildning med høy framerate. M-modus ekkokardiografi benyttes fremdeles for spesifikke målinger hvor høy tidsoppløsning er kritisk, eksempelvis ved måling av TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) eller dimensjonering av venstre ventrikkel i parasternale snitt, selv om 2D-ledede lineære mål ofte foretrekkes.

Det foreligger en sterk internasjonal konsensus om hva som utgjør en komplett undersøkelse. American Society of Echocardiography (ASE), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) og British Society of Echocardiography (BSE) har utgitt retningslinjer med svært sammenfallende anbefalinger. En strukturert tilnærming sikrer at alle relevante kardiale strukturer visualiseres fra flere vinduer, noe som reduserer risikoen for å overse patologi.

Det er avgjørende å følge en standardisert protokoll. Dette øker kvaliteten og reproduserbarheten av undersøkelsen, og muliggjør pålitelige sammenligninger av serielle undersøkelser over tid (follow-up). Hvis det oppdages patologi under standardundersøkelsen, skal protokollen utvides med målrettede opptak for å karakterisere funnet nærmere (f.eks. ved klaffestenoser eller shunter). For de fleste patologiske tilstander finnes det spesifikke retningslinjer for kvantifisering (se lenkene nedenfor).

Dette kapittelet inneholder anbefalinger for gjennomføring av en standard transthorakal ekkokardiografisk undersøkelse (TTE), i tråd med gjeldende retningslinjer fra ASE og EACVI. Målet er å sikre en helhetlig vurdering av morfologi, systolisk og diastolisk funksjon, samt klaffehemodynamikk.

Eksterne ressurser
Retningslinjer fra ASE (American Society of Echocardiography)
Retningslinjer fra ESC/EACVI (European Society of Cardiology)

Forberedelser til undersøkelsen

Pasienter som henvises til ekkokardiografi, bør informeres om prosedyren for å redusere angst og sikre godt samarbeid. For å oppnå optimale akustiske vinduer og bildekvalitet, er det nødvendig at pasienten instrueres i pusteteknikk og posisjonering. En komplett standardundersøkelse tar vanligvis 30–45 minutter, men kan vare lenger ved komplekse problemstillinger.

Hver undersøkelse må lagres digitalt i et PACS-system (Picture Archiving and Communication System) eller tilsvarende database, der pasientens fødselsnummer benyttes for sikker identifikasjon. Ved akutte situasjoner kan undersøkelsen startes med et midlertidig ID-nummer, som senere flettes med korrekt pasientidentitet.

Posisjonering og akustiske vinduer

Korrekt posisjonering er kanskje den viktigste faktoren for bildekvalitet ved TTE. Pasienten skal primært ligge i venstre sideleie (venstre lateral decubitus), gjerne med venstre arm plassert under hodet. Denne posisjonen bringer hjertet nærmere brystveggen og forskyver lungevev som ellers ville skygget for ultralydsignalene. For suprasternale og subcostale opptak bør pasienten ligge i ryggleie, eventuelt med en pute under knærne for å slappe av i magemusklene.

Elektrokardiogram (EKG)

EKG skal registreres kontinuerlig under hele undersøkelsen. Det er ikke nødvendig med et fullstendig 12-avlednings-EKG; det er tilstrekkelig med én god avledning (oftest modifisert ekstremitetsavledning II). EKG-signalet er kritisk for:

• Timing av hjertesyklus: Identifisering av ende-diastole (begynnelsen av QRS) og ende-systole.
• Gating av opptak: Ultralydmaskinen bruker R-takken til å utløse opptak av digitale sløyfer (loops).
• Rytmeanalyse: Deteksjon av arytmier som atrieflimmer eller ekstrasystoler, som påvirker tolkningen av Doppler-målinger.

Det er viktig at R-takken er distinkt for å sikre stabil gating. Vanskeligheter med EKG-signalet kan føre til at maskinen lagrer opptakene på feil tidspunkt i syklusen eller med ujevn lengde.

Pasientdata og indeksering

Kjønn, alder, vekt og høyde er obligatoriske data som må registreres før undersøkelsen starter. Disse variablene er nødvendige for å beregne kroppsoverflateareal (BSA – Body Surface Area). De fleste ekkokardiografiske parametere (spesielt volumer og dimensjoner) varierer med kroppsstørrelse, og retningslinjene krever at disse verdiene indekseres (deles på BSA) for å kunne klassifiseres som normale eller patologiske (se Normalverdier for ekkokardiografi). Uten korrekt høyde og vekt kan man risikere å underdiagnostisere dilatasjon hos små pasienter eller overdiagnostisere hos store pasienter.

Hjertefrekvens og blodtrykk

Hjertefrekvens og blodtrykk må måles ved undersøkelsens start, da disse direkte påvirker hjertets hemodynamikk (loading conditions). Blodtrykket representerer venstre ventrikkels afterload. En pasient med ukontrollert hypertensjon kan fremvise redusert global longitudinal strain (GLS) eller endret diastolisk fylningsmønster som er reversibelt ved blodtrykkskontroll. Likeledes vil hjertefrekvensen påvirke vurderingen av diastolisk funksjon og alvorlighetsgraden av klaffestenoser. Disse parameterne er derfor essensielle for korrekt tolkning av funnene.

Bildeoptimalisering og prober

Valg av transduser og frekvens er en balansegang mellom oppløsning og penetrasjon. Standard voksne undersøkes oftest med en «phased array»-probe med frekvensområde 1.5–4.5 MHz. Ved vanskelige innsynsforhold bør lavere frekvens og «harmonic imaging» prioriteres for å visualisere strukturene (bedre penetrasjon/kontrast), mens høyere frekvens kan benyttes for detaljvurdering av apikale tromber eller klaffestrukturer hos tynne pasienter. Operatøren bør aktivt justere sektorstørrelse (bredde og dybde) for å optimalisere framerate (bilder per sekund), noe som er spesielt viktig ved vurdering av veggbevegelse og ved bruk av vevs-Doppler.

Oppsummert bør følgende variabler alltid inngå i undersøkelsesprotokollen: sikker pasientidentifikasjon, indikasjon for undersøkelsen, alder, kjønn, vekt, høyde (for BSA-beregning), blodtrykk, hjertefrekvens og et stabilt EKG-signal.

Referanser

Narula et al: Time to Add a Fifth Pillar to Bedside Physical Examination: Inspection, Palpation, Percussion, Auscultation, and Insonation. JAMA Cardiology.