Mitral regurgitasjon

Mitralinsuffisiens

Mitralinsuffisiens (MI) er den nest hyppigste klaffefeilen i Europa som krever kirurgisk eller perkutan intervensjon. Tilstanden defineres ved at mitralklaffen ikke lukker seg tett under systolen, noe som medfører retrograd blodstrøm fra venstre ventrikkel til venstre atrium. En presis forståelse av etiologi og patofysiologi er avgjørende for korrekt behandling, da skillet mellom primær (organisk) og sekundær (funksjonell) mitralinsuffisiens dikterer de terapeutiske valgene.

Årsaker til mitralinsuffisiens

Den vanligste årsaken til primær mitralinsuffisiens i høyinntektsland er aldersrelatert degenerasjon av klaffeapparatet, ofte klassifisert under paraplybetegnelsen myxomatøs klaffesykdom. Aldersrelatert degenerasjon rammer ca. 2 % av befolkningen og kan variere fra fibroelastisk mangel (tynne seil, ofte ruptur av chordae) til Barlows sykdom (overskudd av vev, fortykkede seil). Dette fører til gradvis prolaps av klaffebladene (figur 1). Revmatisk hjertesykdom er fortsatt den viktigste årsaken til mitralinsuffisiens i lav- og mellominntektsland. Revmatisk hjertesykdom fører vanligvis til fortykkelse og retraksjon av klaffene, ofte med fusjon av kommisurene, og kan sameksistere med mitralstenose.

Idiopatisk degenerasjon (Barlows sykdom), degenerasjon assosiert med bindevevssykdommer (Marfans syndrom, Ehlers-Danlos’ syndrom) og osteogenesis imperfecta fører vanligvis til prolaps, ofte av det bakre seilet (P2-segmentet) (figur 1). Endokarditt er en annen viktig årsak til primær MI, der destruksjon av klaffevev eller perforasjon fører til akutt eller subakutt lekkasje.

Sekundær (funksjonell) mitralinsuffisiens

Myokardiskemi som påvirker papillarmuskulaturen eller det tilkoblede myokardiet, er en klassisk årsak til sekundær MI. Iskemi manifesterer seg med myokardial akinesi eller dyskinesi, noe som svekker papillarmuskelfunksjonen og fører til apikal forskyvning (tethering) av klaffeseilene. På samme måte kan et hjerteinfarkt som rammer papillarmuskelen eller det tilknyttede myokardiet, også føre til mitralprolaps hvis papillarmuskelen ryker, eller restriksjon (Carpentier type IIIb) ved kronisk remodeling. Omfattende hjerteinfarkt kan føre til ruptur av papillarmuskelen, en livstruende tilstand. Risikoen for ruptur er større for den posteromediale papillarmuskelen, som vanligvis bare får blodforsyning fra én koronararterie (oftest RCA eller CX), mens den anterolaterale papillarmuskelen har dobbel forsyning (LAD og CX) (Koronararterier).

Kronisk myokardiskemi kan også føre til utvidelse av venstre hjertekammer, noe som kalles iskemisk kardiomyopati (Dilatert kardiomyopati). Ventrikkeldilatasjon fører til dilatasjon av mitralringen og forskyvning av papillarmuskelen (dvs. at avstanden mellom papillarmuskelen og mitralringen øker). Dette skaper et drag (tethering) på chordae tendineae som hindrer klaffene i å lukke seg fullstendig (koaptasjonssvikt), til tross for at selve klaffebladene er strukturelt normale. Tabell 1 viser de vanligste årsakene til mitralinsuffisiens, inndelt etter underliggende mekanisme.

Tabell 1. Årsaker til mitralinsuffisiens

Primær (Organisk)

Degenerasjon (Barlows, fibroelastisk mangel), prolaps/flail

Revmatisk klaffesykdom

Infeksiøs endokarditt

Medfødt mitralinsuffisiens (f.eks. kløft i fremre seil)

Ruptur av chordae tendineae (spontan eller traumatisk)

Ruptur av papillarmuskelen (akutt infarkt)

Sekundær (Funksjonell)

DCM (dilatert kardiomyopati) – annulær dilatasjon

Iskemisk hjertesykdom (restriktiv bevegelse i systole)

Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM) – SAM-fenomen

Atriell funksjonell MI (ved uttalt atriedilatasjon og atrieflimmer)

Systemiske årsaker

Amyloidose

SLE (Libman-Sacks endokarditt)

Akutt mitralinsuffisiens

Akutt mitralinsuffisiens er en medisinsk nødsituasjon som skiller seg markant fra den kroniske formen, da hjertet ikke har hatt tid til å utvikle kompensatoriske mekanismer. De vanligste årsakene er som følger:

• Endokarditt (klaffedestruksjon eller perforasjon)
• Papillarmuskelruptur (komplikasjon ved akutt hjerteinfarkt, oftest 2-7 dager etter infarkt)
• Ruptur av chordae tendineae (spontant ved myxomatøs sykdom eller ved traume).

Akutt regurgitasjon av blod inn i venstre atrium resulterer i en massiv volum- og trykkoverbelastning i et atrium som er normalt i størrelse og lite ettergivende (lav compliance). Dette fører til en dramatisk økning i venstre atrietrykk (LAP), ofte med synlige store v-bølger på trykkurven. Samtidig øker imidlertid også det endediastoliske trykket i venstre ventrikkel (LVEDP), og venstre ventrikkel blir volumoverbelastet siden mindre blod presses ut i aorta (redusert fremoverrettet slagvolum). Akutt regurgitasjon fører dermed til en plutselig økning i forspenningen (preload), som ventrikkelen motvirker ved å øke hjertefrekvensen og kontraktiliteten via sympatisk aktivering (Preload, Afterload, Stroke Volume og Frank Starlings mekanisme).

Kompenserende mekanismer kan lindre tilstanden midlertidig, men det akutt forhøyede trykket i venstre atrium vil raskt forplante seg til lungesirkulasjonen. Pasienten utvikler typisk akutt dyspné og lungeødem («flash pulmonary edema»). Utmattelse av venstre ventrikkel fører også til redusert hjerteminuttvolum, potensiell hypotensjon og kardiogent sjokk. Ved auskultasjon kan bilyden være kortere enn ved kronisk MI (decrescendo), fordi trykkutjevningen mellom ventrikkel og atrium skjer raskere mot slutten av systolen.

Kronisk mitralinsuffisiens

Kronisk mitralinsuffisiens gir hjertet tid til å adaptere. Tilstanden fører til en gradvis volum- og trykkoverbelastning, slik at LVEDP og LAP stiger langsomt. Venstre atrium dilaterer og øker sin compliance, noe som holder lungetrykket lavt i lengre tid til tross for stort regurgitasjonsvolum. Dette fører til kompensatorisk dilatasjon av kamrene (eksentrisk hypertrofi). Mekanismen som ligger til grunn for ventrikkel- og atriedilatasjon, bygger på Laplaces lov, som sier at økt trykk og radius fører til økt veggspenning, som kan avhjelpes ved ventrikkelhypertrofi:

Veggspenning = (_TrykkLV × _radiusLV) / (2 × _WTLV)
LV = venstre ventrikkel; WT = veggtykkelse

Laplaces lov viser at veggspenningen kan reduseres ved å øke veggtykkelsen, noe som tilsvarer å utvikle hypertrofi. Ventrikkelen dilateres også, noe som øker det totale slagvolumet for å opprettholde systemisk sirkulasjon.

Ifølge Frank-Starling-mekanismen øker slagvolumet for å håndtere økningen i forspenningen. Det totale slagvolumet kan være supranormalt i de tidlige stadiene av mitralinsuffisiens (f.eks. EF > 65-70 %). Fortsatt dilatasjon fører imidlertid til en suksessiv økning i regurgitasjonen (via utvidelse av annulus), og dermed til en ond sirkel med forverring av ventrikkelfunksjonen. En «normal» EF på 50-55 % ved alvorlig MI representerer ofte allerede betydelig myokardskade, da EF overestimerer kontraktiliteten på grunn av redusert etterbelastning (afterload) inn i atriet. Når kontraktil dysfunksjon inntreffer, faller venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (EF) irreversibelt. Til slutt resulterer ukorrigeert mitralinsuffisiens i pulmonal hypertensjon, lungeødem, atrieflimmer og høyresidig hjertesvikt.

Klinisk notat: Symptomer ved kronisk MI inkluderer dyspné ved anstrengelse, tretthet og palpitasjoner (grunnet atrieflimmer). Mange pasienter er asymptomatiske i lang tid til tross for alvorlig lekkasje.

Ekkokardiografisk vurdering av mitralinsuffisiens

Ekkokardiografi er gullstandarden for diagnostikk, klassifisering og kvantifisering av mitralinsuffisiens. Undersøkelsen bør integrere 2D-morfologi, farge-Doppler og spektral Doppler for å vurdere alvorlighetsgraden i henhold til gjeldende retningslinjer (ESC/EACVI).

Nøkkelpunkter 2D-vurdering

• Vurder klaffene, chordae tendineae og papillarmusklene (Mekanisme):
  • Er alle strukturer synlige og intakte?
  • Bruk Carpentiers klassifikasjon for å beskrive bevegelsen:
    • Type I: Normal bevegelse (annulær dilatasjon, perforasjon).
    • Type II: Overdreven bevegelse (prolaps, flail).
    • Type III: Restriktiv bevegelse (IIIa: diastolisk/revmatisk, IIIb: systolisk/iskemisk).
  • Forkalkninger? (Spesielt i annulus, som kan vanskeliggjøre kirurgi).
  • Rupturer i papillarmuskulatur eller chordae tendineae?
  • Vegetasjoner? (Endokarditt).
• Vurder venstre ventrikkel:
  • Struktur (dimensjoner: LVEDD, LVESD) og funksjon (EF, Global Longitudinal Strain)? En LVESD > 40 mm indikerer behov for intervensjon ved alvorlig primær MI.
• Vurdere venstre atrium:
  • Atriets dimensjon og volumindeks (LAVI)? Forstørret atrium predikerer atrieflimmer og dårligere prognose.
• Vurder mitralringen:
  • Dilatert mitral annulus? Forkalkninger?
• Prolaps: Hvis klaffebladet buler >2 mm (under systole) over mitralplanet inn i atriet i PLAX-snitt, foreligger det prolaps.
  • Prolaps av det bakre klaffebladet resulterer typisk i en anteriort rettet regurgitasjonsstråle (mot septum).
  • Prolaps av det fremre klaffebladet resulterer typisk i en bakoverrettet regurgitasjonsstråle (inn i atriveggen).
• Dilatasjon av venstre ventrikkel (ved sekundær MI) fører til at papillarmusklene trekkes lenger bort fra mitralringen (apikalt og lateralt). Dette svekker klaffens koaptasjon, noe som er tydelig på ultralydbildet som en «tethering» eller «tenting». Tenting kvantifiseres ved å måle høyden fra klaffens plan til koaptasjonspunktet (coaptation depth) og tenting-arealet.
• Flail leaflets: Ruptur av chordae fører til at tuppen av klaffeseilet svinger fritt tilbake inn i venstre atrium i systolen, ofte assosiert med svært alvorlig lekkasje.

Vena contracta

Vena contracta er den smaleste delen av regurgitasjonsstrålen rett etter klaffeåpningen og gjenspeiler lekkasjens effektive åpningsareal (EROA). Målingen gjøres best i parasternalt langaksesnitt (PLAX) eller apikalt 4-kammer snitt med klaffen zoomet inn for å optimalisere oppløsningen. Graden av regurgitasjon kan estimeres ved hjelp av diameteren på vena contracta (VC-bredde), som følger:

• Vena contracta <3 mm: mild regurgitasjon.
• Vena contracta 3-6 mm: moderat regurgitasjon (krever ytterligere kvantifisering).
• Vena contracta ≥7 mm: indikerer alvorlig regurgitasjon (hvis holosystolisk).

Vena contracta kan brukes til å estimere alvorlighetsgraden av regurgitasjonen hvis åpningen (regurgitasjonsområdet) er sirkulær. Ved sekundær MI er åpningen ofte oval (nyreformet) langs koaptasjonslinjen; i slike tilfeller kan 2D vena contracta underestimere alvorlighetsgraden, og 3D-ekko med måling av vena contracta-areal er foretrukket. Gjennomsnittsverdien av vena contracta målt i to ortogonale plan (f.eks. PLAX og A4C) gir et mer nøyaktig estimat.

PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

Ved hjelp av PISA (proximal isovelocity surface area)-metoden kan man beregne det effektive regurgitasjonsarealet (EROA) og regurgitasjonsvolumet. Metoden baserer seg på prinsippet om at blodstrømmen akselererer mot en trang åpning i konsentriske halvkuler. Målingen gjøres typisk i apikal firekammervisning (A4C) med klaffeområdet zoomet inn. Fargedoppler brukes til å visualisere konvergensen mot vena contracta. Nyquist-grensen (baseline) justeres nedover i retning av strålen (vanligvis til mellom 20 cm/s og 40 cm/s) for å optimalisere den halvsirkulære formen på PISA-skallet.

PISA-radius måles fra midten av koaptasjonslinjen til den første aliasing-grensen (fargeomslaget) i midt-systolen (ved maksimal regurgitasjon). Maksimal hastighet (V_max) og VTI av MI-strålen måles ved hjelp av kontinuerlig bølgedoppler (CW). Regurgitasjonsåpningsarealet beregnes ved hjelp av kontinuitetsligningen:

Strømningsrate (Flow) = 2 × 𝛑 × r_PISA² × V_aliasing

EROA = Flow / Vmax_MR-jet
EROA = effektivt regurgiterende åpningsareal; MR = mitral regurgitasjon; r = radius.

Beregning av regurgitasjonsvolumet

Kvantifisering av regurgitasjonsvolumet (RVol) er essensielt for å skille mellom moderat og alvorlig MI. RVol kan beregnes ved følgende metoder:

Metode 1: Doppler med pulsbølge (Volumetrisk metode)

Med pulsbølgedoppler (PW) kan man estimere regurgitasjonsvolumet (milliliter, ml) ved å beregne forskjellen mellom totalt transmitralt blodvolum (innstrømning i diastolen) og transaortalt blodvolum (utstrømning i systolen), forutsatt at det ikke foreligger aortainsuffisiens eller shunter:

RVol = SV_mitral – SV_LVOT

Transaortal og transmitral strømning beregnes ved hjelp av tverrsnittsarealet av annulus og VTI:

SV_LVOT = Areal_LVOT x VTI_LVOT

SV_mitral = Areal_mitral x VTI_mitral

Denne metoden er nøyaktig, men sårbar for målefeil i annulus-diameter (som kvadreres i arealformelen). I mange tilfeller er det nyttig å se på forholdet mellom VTI_mitral og VTI_LVOT:

VTI_mitral / VTI_LVOT

En ratio på >1,4 tyder sterkt på alvorlig regurgitasjon, gitt at det ikke er mitralstenose.

Metode 2: Forskjell i slagvolum (2D-volum)

Det totale slagvolumet (LVSV) kan estimeres ved hjelp av 2D-biplan Simpson-metode:

LVSV = LVEDV – LVESV
LVSV = venstre ventrikkels totale slagvolum; LVEDV = venstre ventrikkels endediastoliske volum; LVESV = venstre ventrikkels endesystoliske volum.

Denne formelen viser alt volumet som forlater ventrikkelen i systolen. Ved å trekke fra det effektive slagvolumet som går ut i aorta (SV_LVOT målt med Doppler), finner man volumet som lekker tilbake til atriet:

RVol = LVSV_(2D) – SV_{LVOT(Doppler)}

Metode 3: PISA-metoden

Når EROA er beregnet (se over), kan man enkelt finne regurgitasjonsvolumet:

RVol = EROA × VTI_MR-jet

Den regurgiterende fraksjonen (Regurgitant Fraction, RF) angir hvor stor andel av det totale slagvolumet som lekker tilbake:

RF = RVol / SV_mitral (eller total LVSV)

Kriterier for alvorlig mitralinsuffisiens

Ifølge gjeldende ESC-retningslinjer defineres alvorlig mitralinsuffisiens ved følgende kvantitative parametere (for primær MI):

• EROA ≥ 40 mm² (0,4 cm²)
• Regurgitasjonsvolum (RVol) ≥ 60 ml
• Regurgitasjonsfraksjon (RF) ≥ 50 %

For sekundær mitralinsuffisiens er terskelverdiene mer omdiskuterte, men en EROA ≥ 20 mm² og RVol ≥ 30 ml er assosiert med dårlig prognose. ESC-guidelines opprettholder likevel grensen på EROA ≥ 40 mm² for definisjonen av «alvorlig» også ved sekundær MI, men understreker at lavere verdier kan ha klinisk betydning.

Andre ekkokardiografiske funn ved mitralinsuffisiens

• Spektral Doppler av mitralinnstrømning: Dominerende E-bølge (E > 1,2–1,5 m/s) indikerer alvorlig MI (økt transmitral flow).
• Lungevener: Ved alvorlig mitralinsuffisiens ses systolisk reversering av flow (S-bølgen blir negativ) i lungevenene. Dette er et spesifikt tegn på alvorlig lekkasje.
• CW-Doppler av MI-signalet: Et tett, trekantet signal med tidlig topp (tidlig trykkutjevning) kan indikere massiv lekkasje eller akutt MI med høy v-bølge. Et svakt signal indikerer mild MI.
• Pulmonaltrykk: Estimert systolisk lungearterietrykk (sPAP) er ofte økt (>50 mmHg) ved symptomatisk alvorlig MI.

Klinisk håndtering og behandling

Behandlingen avhenger av om lekkasjen er primær eller sekundær, samt pasientens symptomer og LV-funksjon.

• Primær MI: Kirurgisk reparasjon (plastikk) er førstevalg og bør utføres før venstre ventrikkel svikter (EF < 60 % eller LVESD > 40 mm). Reparasjon gir bedre langtidsoverlevelse enn klaffeerstatning. Ved høy kirurgisk risiko kan kateterbasert kant-til-kant-reparasjon (TEER, f.eks. MitraClip) vurderes.
• Sekundær MI: Behandlingen rettes primært mot den underliggende hjertesvikten (medikamentell behandling med GDMT – Guideline-directed medical therapy, inkludert betablokkere, ACEi/ARNI, MRA og SGLT2-hemmere). Resynkroniseringsterapi (CRT) kan redusere lekkasjen. Hvis pasienten forblir symptomatisk til tross for optimal medisinsk behandling, kan TEER eller kirurgi vurderes i selekterte tilfeller.