Regional myokardial kontraktil funksjon: Abnormiteter i veggbevegelse

Ekkokardiografisk vurdering av regional kontraktil funksjon

Systolisk ventrikkelfunksjon er en av de sterkeste prediktorene for total og kardiovaskulær dødelighet. I tidligere kapitler har vi diskutert flere metoder for vurdering av global og regional ventrikkelfunksjon. Vurdering av regional veggbevegelse er en integrert del av praktisk talt alle ekkokardiografiske undersøkelser. Veggbevegelsen vurderes i hvert segment av venstre ventrikkel (figur 1; se Segmenter av venstre ventrikkel). Regionale veggbevegelsesavvik defineres som regionale avvik i kontraktil funksjon. Iskemisk hjertesykdom er den vanligste årsaken til veggbevegelsesforstyrrelser. Vurdering av veggbevegelsesforstyrrelser er spesielt viktig i forbindelse med kronisk eller akutt koronarsykdom.

Alle typer iskemi – kronisk,akutt eller subakutt – førertil regionale abnormiteter i kontraktil funksjon. Abnormitetene påvirker myokardområdet som forsynes av arteriene distalt for okklusjonen eller stenosen. Hvis iskemien vedvarer i 20 minutter, oppstår det hjerteinfarkt, noe som resulterer i permanente veggbevegelsesforstyrrelser.

Merk at begrepene iskemisk hjertesykdom (IHD), koronar hjertesykdom (CHD) og koronararteriesykdom (CAD) brukes om hverandre i denne teksten.

Veggbevegelsesavvik ved iskemisk hjertesykdom

Ved stabil iskemisk hjertesykdom forårsaker et aterosklerotisk plakk iskemi når myokardets oksygenbehov overstiger oksygentilførselen. Den mest karakteristiske manifestasjonen av iskemisk hjertesykdom er angina pectoris som utvikler seg under fysisk aktivitet. Myokardets oksygenbehov øker under fysisk aktivitet, men et aterosklerotisk plakk kan forhindre at oksygentilførselen øker parallelt med oksygenbehovet. Avhengig av flere faktorer – blant annetalvorlighetsgraden av stenosen/okklusjonen, mikrovaskulær funksjon, myokardets oksygenekstraksjon, tilstedeværelse av kollateralsirkulasjon osv.Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom er majoriteten av alle iskemiske episoder asymptomatiske (se The Ischemic Cascade). Akutt koronarsyndrom oppstår når aterosklerotiske plakk brister eller eroderer, noe som fører til aterotrombose og okklusjon. Dette fører til alvorlig iskemi, og de aller fleste pasientene opplever angina pectoris.

Myokardiell iskemi: Ubalanse mellom tilbud og etterspørsel vs. mangel på tilbud

I klinisk praksis beskrives iskemi ofte som en konsekvens av en ubalanse mellom oksygenbehov og oksygentilførsel. Ifølge denne teorien oppstår iskemi når oksygenbehovet overstiger oksygentilførselen. Eksperimentelle og kliniske studier har imidlertid vist at myokardets metabolisme, og dermed kontraktiliteten, er tett koblet til oksygentilførselen. Myokardiet er i stand til å oppregulere eller nedregulere metabolismen (dvs. kontraktiliteten) i henhold til oksygentilførselen. Følgelig vil redusert oksygentilførsel ikke føre til iskemi, siden myokardiet tilpasser seg og nedregulerer metabolismen for å unngå å utvikle iskemi. Ifølge denne teorien oppstår iskemi bare ved absolutt mangel på oksygen (Heusch et al.).

Iskemisk myokard utviser unormale veggbevegelser

Ved iskemi blir myokardets kontraktilitet nedregulert eller opphører helt. Det iskemiske området vil umiddelbart vise unormale veggbevegelser. Dette er nyttig i akuttmedisin, siden tilstedeværelsen av unormale veggbevegelser hos en pasient med brystsmerter sterkt tyder på at myokardiskemi er den underliggende årsaken til symptomene.

Graden og omfanget av veggbevegelsesforstyrrelser korrelerer godt med alvorlighetsgraden og omfanget av iskemi. Ved moderat iskemi blir myokardiet hypokinetisk, noe som betyr at de iskemiske segmentene trekker seg mindre sammen enn de omkringliggende segmentene. Ved uttalt iskemi blir myokardiet akinetisk (sammentrekningene har opphørt). Akinetisk myokard kalles også bedøvet myokard. Myokardial bedøvelse kan normaliseres helt hvis iskemien lindres før infarkt oppstår.

Ekkokardiografi for vurdering av veggbevegelighet

Regional veggbevegelighet kan vurderes med et skåringssystem som er utviklet av American Society for Echocardiography (ASE). Venstre ventrikkel er delt inn i 17 segmenter (figur 1), og hvert segment bør vurderes med hensyn til kontraktilitet (bevegelse) ved hjelp av følgende skåringssystem:

Indeks for veggbevegelsesscore (WMSI)

Wall Motion Score Index (WMSI) beregnes ved å dividere antall poeng med 17. Hvis alle segmentene beveger seg normalt, er forholdstallet 1 (17 delt på 17). WMSI > 1,7 er vanligvis forbundet med hjertesvikt.

Den hyppigste årsaken til regionale veggbevegelsesavvik er iskemisk hjertesykdom. Hjerteinfarkt kan forårsake regional hypokinesi, akinesi eller dyskinesi. Fordelingen av veggbevegelsesavvikene bør samsvare med territoriet til en koronararterie.

Dessverre kan ekkokardiografi ikke avgjøre om veggbevegelsesforstyrrelsene er nye eller gamle. Dette innebærer at ekkokardiografi ikke kan skille mellom akutt iskemi og gamle infarkter. Myokardets morfologi kan imidlertid gi veiledning. Arrvev (dvs. hjerteinfarkt) blir tynnere og fremstår som lysere (ekkogeniteten er høyere) på ultralydbildet. Veggbevegelsesforstyrrelser som påvirker tynnere og lysere myokard, tyder derfor på infarkt som underliggende årsak.

Andre årsaker til regionale veggbevegelsesforstyrrelser

Selv om myokardiskemi er den vanligste årsaken til veggbevegelsesforstyrrelser, finnes det en rekke andre årsaker, som er listet opp i tabell 1. Den vanligste blant disse er venstre grenblokk (LBBB).

Hvis veggbevegelsesavvikene involverer mer enn ett arterielt territorium, bør man mistenke ikke-iskemiske årsaker (tabell 1). Normal fortykkelse av myokardiet tyder også på ikke-iskemiske årsaker.