Kransarteriene

Koronararterier og arterieterritorier

Hjertemuskelens blodforsyning besørges av de to hovedkransarteriene, som utgår fra sinus Valsalva i aortaroten, like distalt for aortaklaffen (figur 1). Koronarsirkulasjonen er unik ved at den primært foregår under diastolen, når hjertemuskelen slapper av og det intramurale trykket faller.

• Den høyre koronararterien (RCA) har sitt utspring fra høyre sinus Valsalva (høyre koronarostium).
• Den venstre hovedkransarterien (LMCA eller «venstre hovedstamme») utgår fra venstre sinus Valsalva. LMCA er vanligvis kort (typisk 10–25 mm) før den bifurkerer (deler seg) i to store grener som forsyner fremre og venstre side av hjertet:
  • Venstre fremre descenderende koronararterie (LAD eller ramus interventricularis anterior).
  • Den venstre cirkumfleks koronararterie (LCX eller ramus circumflexus).

I ca. 15–20 % av befolkningen deler LMCA seg i tre grener (trifurkasjon). Den midtre grenen kalles ramus intermedius og forsyner et område mellom LAD- og LCX-territoriene, typisk den laterale veggen.

Figur 1 viser koronararteriene og deres forhold til EKG-avledningene. En presis forståelse av hvilke EKG-avledninger som representerer de ulike myokardterritoriene er essensielt for å identifisere «culprit»-arterien (den okkluderte arterien) ved akutt hjerteinfarkt. Merk at figur 1 illustrerer et høyredominant system (dvs. at PDA forsynes fra RCA), som er den vanligste anatomiske varianten.

Figur 2 viser koronararterieområdene i forhold til de 17 segmentene i venstre ventrikkel («bullseye»-plot). Denne inndelingen benyttes standardisert innen både ekkokardiografi, MR og nukleærmedisin for å beskrive regional veggbevegelse og perfusjon.

Koronararteriedominans: venstredominans vs. høyredominans

Begrepet «dominans» i koronaranatomien refererer ikke til hvilken arterie som forsyner mest muskelmasse (som nesten alltid er venstre side), men hvilken arterie som avgir grenen PDA (ramus descendens posterior). PDA løper i den bakre interventrikulære furen og forsyner den nedre (inferiore) veggen av venstre hjertekammer samt bakre del av septum (figur 1).

• Et høyredominant system innebærer at PDA utgår fra høyre koronararterie (RCA). Dette er den klart vanligste anatomien og forekommer hos ca. 85–90 % av befolkningen.
• Et venstredominant system innebærer at PDA forsynes av venstre cirkumfleks koronararterie (LCX). Dette sees hos ca. 10 % av individer.
• I sjeldne tilfeller foreligger kodominans, hvor bakveggen forsynes av grener fra både RCA og LCX.

Høyre koronararterie (RCA)

RCA løper i den høyre atrioventrikulære furen og har stor klinisk betydning, ikke bare for myokardperfusjon, men også for hjertets ledningssystem.

• Høyre koronararterie forsyner høyre hjertekammer via r. marginalis dexter (høyre marginalgren). Ved proksimal okklusjon av RCA er det derfor risiko for høyre ventrikkel-infarkt, noe som klinisk kan manifestere seg med hypotensjon og preload-sensitivitet.
• Hos de fleste (ca. 90 %) avgir RCA grenen PDA, som forsyner venstre ventrikkels inferiore vegg. EKG-forandringer ved okklusjon sees typisk i avledningene II, III og aVF.
• Hos pasienter med høyredominans forsyner RCA atrioventrikulærknuten (AV-knuten) via grenen r. nodi atrioventricularis. Okklusjon av RCA kan derfor føre til ulike grader av AV-blokk.
• Hos ca. 60 % av pasientene avgir høyre koronararterie grener til sinusknuten (SA-knuten). Dysfunksjon i sinusknuten (sinusbradykardi/arrest) kan dermed være en komplikasjon ved RCA-infarkt.
• Den bakre tredjedelen av septum interventricularis forsynes av RCA (i høyredominante systemer).
• Arterier til posterolateral vegg (ramus posterolateralis) kan avgis fra RCA (ved høyredominans/superdominans) eller LCX.

Venstre fremre descenderende koronararterie (LAD)

LAD regnes ofte som den viktigste koronararterien da den forsyner en betydelig andel av venstre ventrikkels muskelmasse (typisk 45–55 %). Den løper i den fremre interventrikulære furen mot apex.

• LAD avgir septale grener (S1, S2 osv.) som forsyner de fremre to tredjedelene av septum interventricularis. Proksimale okklusjoner rammer ofte første septalegren, noe som kan gi grenblokk (RBBB eller LAFB) grunnet iskemi i ledningssystemet.
• LAD avgir diagonale grener (D1, D2 osv.) som forsyner den anterolaterale veggen.
• LAD forsyner den store anteriosuperiore veggen (ofte kalt den fremre veggen) og vanligvis apex (hjertespissen).
• Okklusjon av proksimal LAD (før avgang av første septal- og diagonalgren) setter et stort muskelområde i fare og er assosiert med høy risiko for kardiogent sjokk og død («widow maker»-lesjon).
• LAD kan strekke seg helt rundt apex og forsyne det mest apikale området av den inferiore veggen. Når LAD er lang og vikler seg rundt apex, kalles dette wrap-around LAD. Dette kan gi EKG-forandringer (ST-elevasjon) i de inferiore avledningene samtidig med fremre vegg-forandringer.

Venstre cirkumfleks koronararterie (LCX)

LCX løper i den venstre atrioventrikulære furen og kan variere betydelig i størrelse og forsyningsområde avhengig av dominans.

• Hos 90 % (høyredominante) forsyner LCX primært laterale og posterolaterale deler av venstre ventrikkel via obtuse marginal-grener (OM). Iskemi i dette området er noen ganger «tyst» på standard 12-avlednings EKG, eller viser seg kun som resiprok ST-depresjon i V1–V3 (speilbilde av bakre vegg). Utvidet EKG med bakre avledninger (V7–V9) kan være nødvendig for diagnose.
• Hos 10 % (venstredominante) avgir LCX grenen PDA og forsyner dermed hele den inferiore veggen. Ved venstredominans er LCX en svært stor og kritisk arterie.
• LCX forsyner AV-noden hos de ca. 10 % av individer som har venstredominans.
• LCX forsyner SA-noden hos ca. 40 % av befolkningen (via r. nodi sinuatrialis).