Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
Hypertrofisk kardiomyopati (HCM): fra patofysiologi til ekkokardiografi
Hypertrofisk kardiomyopati er en genetisk sykdom som forårsaker venstre ventrikkelhypertrofi under normale belastningsforhold. Hypertrofisk kardiomyopati må ikke forveksles med hypertrofi forårsaket av økt belastning. Økt ventrikulær belastning er for det meste forårsaket av systemisk hypertensjon eller aortastenose. Ved hypertensjon gjør den økte systemiske motstanden det vanskeligere for ventrikkelen å skyte blod ut i aorta under systolen. Ved aortastenose er det økt motstand i selve aortaklaffen på grunn av det reduserte arealet av klaffeåpningen. Både aortastenose og hypertensjon fører til økt ventrikulær belastning, som ventrikkelen motvirker ved å utvikle hypertrofi.
Hypertrofisk kardiomyopati innebærer venstre ventrikkelhypertrofi under normale belastningsforhold.
Anbefalt lesning
– Forholdet mellom ventrikkeltrykk og ventrikkelvolum: Forbelastning, etterbelastning, slaggvolum, veggspenning og Frank-Starlings lov
– Myokardets mekanikk
Det er viktig å skille mellom hypertrofisk kardiomyopati og hypertrofi forårsaket av økt belastning. Sistnevnte er langt vanligere, og tilstandene kan sameksistere. En betydelig andel av befolkningen har høyt blodtrykk, og aortastenose er også vanligere enn hypertrofisk kardiomyopati (særlig blant eldre). Pasientkarakteristika og graden av hypertrofi kan brukes til å skille hypertrofisk kardiomyopati fra hypertrofi forårsaket av belastningsforhold. Ved økt belastning bør man mistenke hypertrofisk kardiomyopati hvis graden av hypertrofi er disproporsjonal i forhold til belastningen (dvs. hvis hypertrofien er mer uttalt enn belastningen med rimelighet kan forklare). Sannsynligheten for hypertrofisk kardiomyopati er omvendt relatert til alder, slik at jo yngre pasienten er som presenterer hypertrofi, desto mer sannsynlig er det at det foreligger en genetisk etiologi.
De genetiske mekanismene som ligger til grunn for hypertrofisk kardiomyopati, er kompliserte, og noen genvarianter kan bare forårsake hypertrofi under visse belastningsforhold (dvs. i nærvær av økt belastning). Dermed kan noen tilfeller av hypertrofisk kardiomyopati være et resultat av en uforholdsmessig respons på økt ventrikulær belastning.
Tilstedeværelse av systemisk hypertensjon eller aortastenose utelukker ikke hypertrofisk kardiomyopati.
Epidemiologiske aspekter ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
Hypertrofisk kardiomyopati er som vanlig blant menn og kvinner. Prevalensen i en vestlig befolkning er ca. 0,2 %. Hypertrofisk kardiomyopati er en av de vanligste årsakene til hjertestans og plutselig hjertedød (SCD) blant unge individer. Blant idrettsutøvere er hypertrofisk kardiomyopati den vanligste årsaken til plutselig hjertedød. Derfor legger dagens anbefalinger for screening av idrettsutøvere vekt på tiltak for å oppdage hypertrofisk kardiomyopati.
Hypertrofisk kardiomyopati er den vanligste årsaken til plutselig hjertedød blant idrettsutøvere, og en av de vanligste årsakene til plutselig hjertedød blant unge individer.
Ekkokardiografi ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
Hypertrofien er generelt asymmetrisk, dvs. at fordelingen i venstre ventrikkels myokard varierer. Septal hypertrofi, apikal hypertrofi og hypertrofi av venstre ventrikkels frie vegg er vanlig. Generell hypertrofi er mindre vanlig.
Hypertrofisk kardiomyopati forårsaker konsentrisk hypertrofi
Hypertrofisk kardiomyopati forårsaker konsentrisk hypertrofi, noe som betyr at det genererte myokardiet fordeler plass i ventrikkelhulen. Ved konsentrisk hypertrofi reduseres venstre ventrikkels volum, noe som betyr at ejeksjonsfraksjonen (EF) må øke for å produsere tilstrekkelig slagvolum (figur 1). Selv om ventrikkelvolumet er redusert ved konsentrisk hypertrofi, kan det likevel være normalt sammenlignet med referanseverdier.

Motsatsen til konsentrisk hypertrofi er eksentrisk hypertrofi, som er vanlig blant idrettsutøvere. Eksentrisk hypertrofi kjennetegnes av hypertrofi av de ytre myokardlagene, noe som ikke reduserer venstre ventrikkels volum. Idrettsutøvere har typisk økt ventrikkelvolum og lett redusert ejeksjonsfraksjon. Idrettsutøverens hjerte er i stand til å opprettholde hjerteminuttvolumet ved lavere ejeksjonsfraksjoner på grunn av at de genererer store slagvolum.
Definisjon av hypertrofisk kardiomyopati
For å diagnostisere hypertrofisk kardiomyopati gjøres følgende to målinger i parasternalt langaksesnitt (PLAX) eller parasternalt kortaksesnitt (PSAX):
- Septal tykkelse
- Tykkelse av den inferolaterale veggen
Hvis en av disse er større enn 15 mm, foreligger det hypertrofi. Hvis hypertrofien ikke kan forklares tilstrekkelig med hypertensjon eller aortastenose, er hypertrofisk kardiomyopati sannsynlig.
Idrettsutøvere har ofte uttalt fysiologisk hypertrofi, som kan være vanskelig å skille fra kardiomyopati. På samme måte kan lagringsforstyrrelser og mitokondriesykdommer føre til veggfortykkelse, noe som kan være vanskelig å skille fra hypertrofisk kardiomyopati. Følgende kjennetegn kan brukes til å skille kardiomyopati fra differensialdiagnosene:
- En hyperdynamisk venstre ventrikkel tyder på kardiomyopati.
- Alvorlig septumhypertrofi tyder på kardiomyopati.
- Obstruksjon i LVOT tyder på kardiomyopati.
- En liten venstre ventrikkel tyder på kardiomyopati.
Tabell 1 presenterer en omfattende liste over tilstander som kan etterligne HCM/HOCM (tilpasset fra Marian et al [1]).
Tabell 1. Fenokopitilstander for hypertrofisk kardiomyopati
Fenotype | Fenotypisk ledetråd |
AMPK-mediert glykogenlagring | Normal eller redusert systolisk funksjon i venstre ventrikkel, pre-eksitasjonsmønster |
Pompes sykdom | Autosomal recessiv, multiorgansykdom, pre-eksitasjonsmønster |
Anderson-Fabrys sykdom | X-bundet, multisystem som også involverer hud, nyrer og perifere nerver |
Danons sykdom | X-bundet dominant, proksimal muskelsvakhet, utviklingshemming, kort PR på EKG, forhøyede CK-nivåer |
Amyloidose | Lav QRS-spenning, andre organer involvert, subendotelial LGE |
Kearns-Sayre syndrom | Multisystemisk sykdom |
Friedreich ataksi | Autosomal recessiv, nevrodegenerasjon |
Myotonisk dystrofi | Myotoni, muskeldystrofi, grå stær og skallethet i fronten |
Noonan/LEOPARD-syndromer (rasopatier) | Medfødt hjertefeil hjertefeil, lentiginer, Café-au-lait-flekker |
Neimann-Pick sykdom | Autosomal recessiv nevrodegenerativ sykdom |
Refsums sykdom | Retinitt pigmentosa, perifer nevropati og ataksi |
Døvhet | Autosomal dominant døvhet |
CK = kreatinkinase; LGE = sen gadoliniumforsterkning.
Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
Ved hypertrofisk kardiomyopati er det viktig å avklare om hypertrofien forårsaker en innsnevring av venstre ventrikkels utløpskanal (LVOT). Omtrent 65 % av pasientene med hypertrofisk kardiomyopati har obstruksjon i LVOT, en tilstand som kalles hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM).
HOCM med systolisk anterior bevegelse (SAM)
Obstruksjonen i LVOT er forårsaket av septumhypertrofi. Når septum buler ut i LVOT, endres hemodynamikken i utstrømningskanalen, noe som fører til at mitralklaffens fremre klaffeblad suges inn i LVOT. Resultatet er at utløpskanalen blir obstruert. Bevegelsen av mitralklaffens fremre klaffeblad kalles systolisk anterior bevegelse (SAM). Obstruksjon av LVOT skyldes altså hypertrofi av septum og påfølgende SAM (figur 2).

Hvis SAM er uttalt, kan den fremre klaffebladet berøre septum under systolen. Deretter kan en uttalt obstruksjon føre til at aortaklaffen lukker seg eller flagrer under systolen.
Mitralinsuffisiens er et biprodukt av SAM (figur 2).

Kontinuerlig bølgedoppler (CW) brukes til å påvise obstruksjon i LVOT (figur 2 og 3). Spektralkurven er preget av en langsom akselerasjon, noe som skiller den fra dopplersignalet ved aortastenose (figur 3).
Legg merke til at SAM vanligvis fører til at mitralklaffens regurgitasjonsstråle involverer LVOT. Det er viktig å plassere dopplermarkøren riktig i LVOT for å unngå utilsiktet registrering av mitralklaffregurgitasjonsstrålen. Video 1 viser HOCM med SAM.
Obstruksjon i LVOT påvirkes av fyllingen av venstre ventrikkel. Jo mindre fylling, desto mer uttalt er obstruksjonen. Dette innebærer at hypovolemi og takykardi (som begge fører til redusert ventrikkelfylling) forårsaker økt obstruksjon i LVOT. Valsalva-manøver reduserer også fyllingen av venstre ventrikkel (obstruksjon i LVOT kan provoseres ved å utføre Valsalva-manøver).
SAM forårsaker mitralinsuffisiens (MR)
Som nevnt ovenfor er hypertrofisk kardiomyopati med SAM vanligvis ledsaget av mitralklaffregurgitasjon (MR) med en bakoverrettet stråle.
Apikal og midtventrikulær hypertrofi
Ved midventrikulær hypertrofi kan det observeres obstruksjon midt i ventrikkelen, noe som påvises ved hjelp av kontinuerlig bølgedoppler (CW) (figur 4A). Ved apikal hypertrofi ser man førtikket myokard i apex. Dette gir hulrommet et spissere utseende, som vist i figur 4B. Pasienter med apikal hypertrofisk kardiomyopati viser T-bølgeinversjon i de prekordiale avledningene (V1-V6) på EKG.


Diastolisk funksjon ved hypertrofisk kardiomyopati
Hypertrofisk kardiomyopati fører til nedsatt diastolisk funksjon, dvs. at venstre ventrikkels relaksasjon er svekket, noe som resulterer i forlenget retardasjonstid (DT) og redusert E/A-ratio. Deselerasjonstiden forlenges fordi det tar lengre tid å utjevne trykkforskjellen mellom venstre forkammer og venstre hjertekammer. Dette forklares med at venstre ventrikkels ettergivelighet er redusert ved hypertrofisk kardiomyopati.
Plutselig hjertedød (SCD) ved hypertrofisk kardiomyopati
Hypertrofisk kardiomyopati er en av de vanligste årsakene til plutselig hjertestans blant unge mennesker. Hjertestans kan ramme alle personer med hypertrofisk kardiomyopati. Det bør imidlertid bemerkes at forekomsten av plutselig hjertestans er svært lav blant personer med HCM/HOCM.
Pasienter med hypertrofisk kardiomyopati som har opplevd sirkulasjonsstans eller maligne ventrikulære arytmier, vil sannsynligvis ikke ha nytte av betablokkere eller antiarytmika. Den mest effektive behandlingen er en ICD (implanterbar kardioverterdefibrillator). Tabell 2 viser risikofaktorer for hjertestans ved hypertrofisk kardiomyopati.
Tabell 2. Risikofaktorer for plutselig hjertestans ved kardiomyopati
Kjente risikofaktorer |
Tidligere hjertestans («abortert SCD») |
Familiehistorie med plutselig hjertestans |
Tidligere synkope |
Tidligere ventrikulær takykardi |
Alvorlig hypertrofi |
Sannsynlige risikofaktorer |
LVOT-obstruksjon |
Unormal blodtrykksreaksjon under trening |
Tidlig debut av symptomer |
Fallgruver
SAM forekommer også hos personer som ikke har HOCM. Personer som har venstre ventrikkelhypertrofi, kan utvikle SAM i forbindelse med hypovolemi.
Nedenfor følger supplerende materiale beregnet på lesere som er interessert i genene som forårsaker HCM. Se Marian et al. for detaljer (1).
Etablerte kausale gener for HCM
Etablert kausalt gen for HCM (store familier)
Gen | Protein | Funksjon |
MYH7 | β-Myosin tung kjede | ATPase-aktivitet, kraftgenerering |
MYBPC3 | Myosin-bindende protein C | Hjertesammentrekning |
TNNT2 | Hjerte troponin T | Regulator av aktomyosininteraksjon |
TNNI3 | Hjertets troponin I | Inhibitor av aktomyosin-interaksjon |
TPM1 | α-Tropomyosin | Plasserer troponinkomplekset på hjertets aktin |
ACTC1 | Hjerte α-aktin | Aktomyosin interaksjon |
MYL2 | Regulatorisk myosin lettkjede | Myosin tungkjede 7-bindende protein |
MYL3 | Essensiell myosin lettkjede | Myosin tungkjede 7-bindende protein |
CSRP3 | Cystein- og glycinrikt protein 3 | Muskel-LIM-protein (MLP), et Z-diskprotein |
Sannsynlige kausale gener for HCM (små familier)
Gen | Protein | Funksjon |
FHL1 | Fire-og-en-halv LIM-domener 1 | Muskelutvikling og hypertrofi |
MYOZ2 | Myozenin 2 (calsarcin 1) | Z-diskprotein |
PLN | Fosfolamban | Regulator av kalsium i sarkoplasmatisk retikulum |
TCAP | Tcap (teletonin) | Titin-kappeprotein |
TRIM63 | Muskelringfingerprotein 1 | E3-ligase av proteasom ubiquitinsystem |
TTN | Titin | Sarkomerfunksjon |
Gener assosiert med HCM (små familier og sporadiske tilfeller)
ACTN2 | Aktinin, α2 | Z-diskprotein |
ANKRD1 | Ankyrin repetisjonsdomene 1 | En negativ regulator av hjertigener |
CASQ2 | Kalsekvestrin 2 | Kalsiumbindende protein |
CAV3 | Caveolin 3 | Et caveolae-protein |
JPH2 | Junctophilin-2 | Intracellulær kalsiumsignalering |
LDB3 | Lim-domene-binding 3 | Z-diskprotein |
MYH6 | Myosin tungkjede α | Sarkomer protein som uttrykkes i lave nivåer i det voksne menneskehjertet |
MYLK2 | Myosin lettkjede-kinase 2 | Fosforylerer myosin lettkjede 2 |
NEXN | Nexilin | Z-skiveprotein |
TNNC1 | Hjertetroponin C | Kalsiumsensitiv regulator av myofilamentfunksjon |
VCL | Vinculin | Z-diskprotein |
Referanser