Back to Kurs

Klinisk ekkokardiografi

0% Complete
0/0 Steps
  1. Introduksjon til ekkokardiografi og ultralydavbildning
    12 Emner
  2. Prinsipper for hemodynamikk
    5 Emner
  3. Den ekkokardiografiske undersøkelsen
    3 Emner
  4. Systolisk funksjon og kontraktilitet i venstre ventrikkel
    11 Emner
  5. Diastolisk funksjon i venstre ventrikkel
    3 Emner
  6. Kardiomyopatier
    6 Emner
  7. Hjerteklaffsykdom
    8 Emner
  8. Diverse forhold
    5 Emner
  9. Perikardial sykdom
    2 Emner
Leksjon 6, Emne 3
In Progress

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

Leksjon Progress
0% Complete

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM): fra patofysiologi til ekkokardiografi

Hypertrofisk kardiomyopati er en genetisk sykdom som forårsaker venstre ventrikkelhypertrofi under normale belastningsforhold. Hypertrofisk kardiomyopati må ikke forveksles med hypertrofi forårsaket av økt belastning. Økt ventrikulær belastning er for det meste forårsaket av systemisk hypertensjon eller aortastenose. Ved hypertensjon gjør den økte systemiske motstanden det vanskeligere for ventrikkelen å skyte blod ut i aorta under systolen. Ved aortastenose er det økt motstand i selve aortaklaffen på grunn av det reduserte arealet av klaffeåpningen. Både aortastenose og hypertensjon fører til økt ventrikulær belastning, som ventrikkelen motvirker ved å utvikle hypertrofi.

Hypertrofisk kardiomyopati innebærer venstre ventrikkelhypertrofi under normale belastningsforhold.

Det er viktig å skille mellom hypertrofisk kardiomyopati og hypertrofi forårsaket av økt belastning. Sistnevnte er langt vanligere, og tilstandene kan sameksistere. En betydelig andel av befolkningen har høyt blodtrykk, og aortastenose er også vanligere enn hypertrofisk kardiomyopati (særlig blant eldre). Pasientkarakteristika og graden av hypertrofi kan brukes til å skille hypertrofisk kardiomyopati fra hypertrofi forårsaket av belastningsforhold. Ved økt belastning bør man mistenke hypertrofisk kardiomyopati hvis graden av hypertrofi er disproporsjonal i forhold til belastningen (dvs. hvis hypertrofien er mer uttalt enn belastningen med rimelighet kan forklare). Sannsynligheten for hypertrofisk kardiomyopati er omvendt relatert til alder, slik at jo yngre pasienten er som presenterer hypertrofi, desto mer sannsynlig er det at det foreligger en genetisk etiologi.

De genetiske mekanismene som ligger til grunn for hypertrofisk kardiomyopati, er kompliserte, og noen genvarianter kan bare forårsake hypertrofi under visse belastningsforhold (dvs. i nærvær av økt belastning). Dermed kan noen tilfeller av hypertrofisk kardiomyopati være et resultat av en uforholdsmessig respons på økt ventrikulær belastning.

Tilstedeværelse av systemisk hypertensjon eller aortastenose utelukker ikke hypertrofisk kardiomyopati.

Epidemiologiske aspekter ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

Hypertrofisk kardiomyopati er som vanlig blant menn og kvinner. Prevalensen i en vestlig befolkning er ca. 0,2 %. Hypertrofisk kardiomyopati er en av de vanligste årsakene til hjertestans og plutselig hjertedød (SCD) blant unge individer. Blant idrettsutøvere er hypertrofisk kardiomyopati den vanligste årsaken til plutselig hjertedød. Derfor legger dagens anbefalinger for screening av idrettsutøvere vekt på tiltak for å oppdage hypertrofisk kardiomyopati.

Hypertrofisk kardiomyopati er den vanligste årsaken til plutselig hjertedød blant idrettsutøvere, og en av de vanligste årsakene til plutselig hjertedød blant unge individer.

Ekkokardiografi ved hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

Hypertrofien er generelt asymmetrisk, dvs. at fordelingen i venstre ventrikkels myokard varierer. Septal hypertrofi, apikal hypertrofi og hypertrofi av venstre ventrikkels frie vegg er vanlig. Generell hypertrofi er mindre vanlig.

Hypertrofisk kardiomyopati forårsaker konsentrisk hypertrofi

Hypertrofisk kardiomyopati forårsaker konsentrisk hypertrofi, noe som betyr at det genererte myokardiet fordeler plass i ventrikkelhulen. Ved konsentrisk hypertrofi reduseres venstre ventrikkels volum, noe som betyr at ejeksjonsfraksjonen (EF) må øke for å produsere tilstrekkelig slagvolum (figur 1). Selv om ventrikkelvolumet er redusert ved konsentrisk hypertrofi, kan det likevel være normalt sammenlignet med referanseverdier.

Figure 1. Types of left ventricular hypertrophy. Left ventricular volume is reduced in concentric hypertrophy. Eccentric hypertrophy results in increased ventricular volume.
Figur 1. Typer av venstre ventrikkelhypertrofi. Venstre ventrikkelvolum reduseres ved konsentrisk hypertrofi. Eksentrisk hypertrofi resulterer i økt ventrikkelvolum.

Motsatsen til konsentrisk hypertrofi er eksentrisk hypertrofi, som er vanlig blant idrettsutøvere. Eksentrisk hypertrofi kjennetegnes av hypertrofi av de ytre myokardlagene, noe som ikke reduserer venstre ventrikkels volum. Idrettsutøvere har typisk økt ventrikkelvolum og lett redusert ejeksjonsfraksjon. Idrettsutøverens hjerte er i stand til å opprettholde hjerteminuttvolumet ved lavere ejeksjonsfraksjoner på grunn av at de genererer store slagvolum.

Definisjon av hypertrofisk kardiomyopati

For å diagnostisere hypertrofisk kardiomyopati gjøres følgende to målinger i parasternalt langaksesnitt (PLAX) eller parasternalt kortaksesnitt (PSAX):

  • Septal tykkelse
  • Tykkelse av den inferolaterale veggen

Hvis en av disse er større enn 15 mm, foreligger det hypertrofi. Hvis hypertrofien ikke kan forklares tilstrekkelig med hypertensjon eller aortastenose, er hypertrofisk kardiomyopati sannsynlig.

Idrettsutøvere har ofte uttalt fysiologisk hypertrofi, som kan være vanskelig å skille fra kardiomyopati. På samme måte kan lagringsforstyrrelser og mitokondriesykdommer føre til veggfortykkelse, noe som kan være vanskelig å skille fra hypertrofisk kardiomyopati. Følgende kjennetegn kan brukes til å skille kardiomyopati fra differensialdiagnosene:

  • En hyperdynamisk venstre ventrikkel tyder på kardiomyopati.
  • Alvorlig septumhypertrofi tyder på kardiomyopati.
  • Obstruksjon i LVOT tyder på kardiomyopati.
  • En liten venstre ventrikkel tyder på kardiomyopati.

Tabell 1 presenterer en omfattende liste over tilstander som kan etterligne HCM/HOCM (tilpasset fra Marian et al [1]).

Tabell 1. Fenokopitilstander for hypertrofisk kardiomyopati

Fenotype Fenotypisk ledetråd
AMPK-mediert glykogenlagring Normal eller redusert systolisk funksjon i venstre ventrikkel, pre-eksitasjonsmønster
Pompes sykdom Autosomal recessiv, multiorgansykdom, pre-eksitasjonsmønster
Anderson-Fabrys sykdom X-bundet, multisystem som også involverer hud, nyrer og perifere nerver
Danons sykdom X-bundet dominant, proksimal muskelsvakhet, utviklingshemming, kort PR på EKG, forhøyede CK-nivåer
Amyloidose Lav QRS-spenning, andre organer involvert, subendotelial LGE
Kearns-Sayre syndrom Multisystemisk sykdom
Friedreich ataksi Autosomal recessiv, nevrodegenerasjon
Myotonisk dystrofi Myotoni, muskeldystrofi, grå stær og skallethet i fronten
Noonan/LEOPARD-syndromer (rasopatier) Medfødt hjertefeil hjertefeil, lentiginer, Café-au-lait-flekker
Neimann-Pick sykdom Autosomal recessiv nevrodegenerativ sykdom
Refsums sykdom Retinitt pigmentosa, perifer nevropati og ataksi
Døvhet Autosomal dominant døvhet

CK = kreatinkinase; LGE = sen gadoliniumforsterkning.

Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)

Ved hypertrofisk kardiomyopati er det viktig å avklare om hypertrofien forårsaker en innsnevring av venstre ventrikkels utløpskanal (LVOT). Omtrent 65 % av pasientene med hypertrofisk kardiomyopati har obstruksjon i LVOT, en tilstand som kalles hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM).

HOCM med systolisk anterior bevegelse (SAM)

Obstruksjonen i LVOT er forårsaket av septumhypertrofi. Når septum buler ut i LVOT, endres hemodynamikken i utstrømningskanalen, noe som fører til at mitralklaffens fremre klaffeblad suges inn i LVOT. Resultatet er at utløpskanalen blir obstruert. Bevegelsen av mitralklaffens fremre klaffeblad kalles systolisk anterior bevegelse (SAM). Obstruksjon av LVOT skyldes altså hypertrofi av septum og påfølgende SAM (figur 2).

Figur 2. Systolisk anterior bevegelse (SAM) av mitralklaffens fremre klaffeblad forårsaker obstruksjon av LVOT. SAM ledsages vanligvis av mitralinsuffisiens (MR), med posteriort rettet stråle. CW = kontinuerlig bølgedoppler.

Hvis SAM er uttalt, kan den fremre klaffebladet berøre septum under systolen. Deretter kan en uttalt obstruksjon føre til at aortaklaffen lukker seg eller flagrer under systolen.

Mitralinsuffisiens er et biprodukt av SAM (figur 2).

Figure 3. Continuous wave (CW) doppler in the LVOT in (A) obstruction due to SAM and septal hypertrophy and (B) aortic stenosis.
Figur 3. Kontinuerlig bølgedoppler (CW) i LVOT ved (A) obstruksjon som følge av SAM og septumhypertrofi og (B) aortastenose.

Kontinuerlig bølgedoppler (CW) brukes til å påvise obstruksjon i LVOT (figur 2 og 3). Spektralkurven er preget av en langsom akselerasjon, noe som skiller den fra dopplersignalet ved aortastenose (figur 3).

Legg merke til at SAM vanligvis fører til at mitralklaffens regurgitasjonsstråle involverer LVOT. Det er viktig å plassere dopplermarkøren riktig i LVOT for å unngå utilsiktet registrering av mitralklaffregurgitasjonsstrålen. Video 1 viser HOCM med SAM.

Video 1. HOCM med SAM.

Obstruksjon i LVOT påvirkes av fyllingen av venstre ventrikkel. Jo mindre fylling, desto mer uttalt er obstruksjonen. Dette innebærer at hypovolemi og takykardi (som begge fører til redusert ventrikkelfylling) forårsaker økt obstruksjon i LVOT. Valsalva-manøver reduserer også fyllingen av venstre ventrikkel (obstruksjon i LVOT kan provoseres ved å utføre Valsalva-manøver).

SAM forårsaker mitralinsuffisiens (MR)

Som nevnt ovenfor er hypertrofisk kardiomyopati med SAM vanligvis ledsaget av mitralklaffregurgitasjon (MR) med en bakoverrettet stråle.

Apikal og midtventrikulær hypertrofi

Ved midventrikulær hypertrofi kan det observeres obstruksjon midt i ventrikkelen, noe som påvises ved hjelp av kontinuerlig bølgedoppler (CW) (figur 4A). Ved apikal hypertrofi ser man førtikket myokard i apex. Dette gir hulrommet et spissere utseende, som vist i figur 4B. Pasienter med apikal hypertrofisk kardiomyopati viser T-bølgeinversjon i de prekordiale avledningene (V1-V6)EKG.

Figure 4. Apical and midventricular hypertrophic cardiomyopathy.
Figur 4. Apikal og midtventrikulær hypertrofisk kardiomyopati.
ECG in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM, HOCM)
EKG 1. EKG ved hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HCM, HOCM)

Diastolisk funksjon ved hypertrofisk kardiomyopati

Hypertrofisk kardiomyopati fører til nedsatt diastolisk funksjon, dvs. at venstre ventrikkels relaksasjon er svekket, noe som resulterer i forlenget retardasjonstid (DT) og redusert E/A-ratio. Deselerasjonstiden forlenges fordi det tar lengre tid å utjevne trykkforskjellen mellom venstre forkammer og venstre hjertekammer. Dette forklares med at venstre ventrikkels ettergivelighet er redusert ved hypertrofisk kardiomyopati.

Plutselig hjertedød (SCD) ved hypertrofisk kardiomyopati

Hypertrofisk kardiomyopati er en av de vanligste årsakene til plutselig hjertestans blant unge mennesker. Hjertestans kan ramme alle personer med hypertrofisk kardiomyopati. Det bør imidlertid bemerkes at forekomsten av plutselig hjertestans er svært lav blant personer med HCM/HOCM.

Pasienter med hypertrofisk kardiomyopati som har opplevd sirkulasjonsstans eller maligne ventrikulære arytmier, vil sannsynligvis ikke ha nytte av betablokkere eller antiarytmika. Den mest effektive behandlingen er en ICD (implanterbar kardioverterdefibrillator). Tabell 2 viser risikofaktorer for hjertestans ved hypertrofisk kardiomyopati.

Tabell 2. Risikofaktorer for plutselig hjertestans ved kardiomyopati

Kjente risikofaktorer
Tidligere hjertestans («abortert SCD»)
Familiehistorie med plutselig hjertestans
Tidligere synkope
Tidligere ventrikulær takykardi
Alvorlig hypertrofi
Sannsynlige risikofaktorer
LVOT-obstruksjon
Unormal blodtrykksreaksjon under trening
Tidlig debut av symptomer

Fallgruver

SAM forekommer også hos personer som ikke har HOCM. Personer som har venstre ventrikkelhypertrofi, kan utvikle SAM i forbindelse med hypovolemi.

Nedenfor følger supplerende materiale beregnet på lesere som er interessert i genene som forårsaker HCM. Se Marian et al. for detaljer (1).

Etablerte kausale gener for HCM

Etablert kausalt gen for HCM (store familier)

Gen Protein Funksjon
MYH7 β-Myosin tung kjede ATPase-aktivitet, kraftgenerering
MYBPC3 Myosin-bindende protein C Hjertesammentrekning
TNNT2 Hjerte troponin T Regulator av aktomyosininteraksjon
TNNI3 Hjertets troponin I Inhibitor av aktomyosin-interaksjon
TPM1 α-Tropomyosin Plasserer troponinkomplekset på hjertets aktin
ACTC1 Hjerte α-aktin Aktomyosin interaksjon
MYL2 Regulatorisk myosin lettkjede Myosin tungkjede 7-bindende protein
MYL3 Essensiell myosin lettkjede Myosin tungkjede 7-bindende protein
CSRP3 Cystein- og glycinrikt protein 3 Muskel-LIM-protein (MLP), et Z-diskprotein

Sannsynlige kausale gener for HCM (små familier)

Gen Protein Funksjon
FHL1 Fire-og-en-halv LIM-domener 1 Muskelutvikling og hypertrofi
MYOZ2 Myozenin 2 (calsarcin 1) Z-diskprotein
PLN Fosfolamban Regulator av kalsium i sarkoplasmatisk retikulum
TCAP Tcap (teletonin) Titin-kappeprotein
TRIM63 Muskelringfingerprotein 1 E3-ligase av proteasom ubiquitinsystem
TTN Titin Sarkomerfunksjon

Gener assosiert med HCM (små familier og sporadiske tilfeller)

ACTN2 Aktinin, α2 Z-diskprotein
ANKRD1 Ankyrin repetisjonsdomene 1 En negativ regulator av hjertigener
CASQ2 Kalsekvestrin 2 Kalsiumbindende protein
CAV3 Caveolin 3 Et caveolae-protein
JPH2 Junctophilin-2 Intracellulær kalsiumsignalering
LDB3 Lim-domene-binding 3 Z-diskprotein
MYH6 Myosin tungkjede α Sarkomer protein som uttrykkes i lave nivåer i det voksne menneskehjertet
MYLK2 Myosin lettkjede-kinase 2 Fosforylerer myosin lettkjede 2
NEXN Nexilin Z-skiveprotein
TNNC1 Hjertetroponin C Kalsiumsensitiv regulator av myofilamentfunksjon
VCL Vinculin Z-diskprotein

Referanser

Marian et al – Hypertrofisk kardiomyopati – Genetikk, patogenese, kliniske manifestasjoner, diagnose og behandling (2017).