Hjertesvikt: Årsaker, typer, diagnose, behandling og håndtering

Hjertesvikt

Hjertesvikt er et stort folkehelseproblem verden over. Mens forekomsten av koronar hjertesykdom og akutt hjerteinfarkt har blitt redusert med omtrent 50 % i løpet av de siste tiårene, har forekomsten av hjertesvikt holdt seg stabil. Nye data tyder på at forekomsten av hjertesvikt blant unge voksne har økt de siste årene (Nabel et al., Savarese et al.). Dette er en paradoksal og bekymringsfull trend, særlig i lys av forbedringene i behandlingen av høyt blodtrykk (koronar hjertesykdom og høyt blodtrykk anses tradisjonelt som de viktigste årsakene til hjertesvikt). Det antas at den aldrende befolkningen og den økte forekomsten av fedme, diabetes og dysglykemi driver frem hjertesviktpandemien. Faktisk tyder stadig mer dokumentasjon på at hjertesvikt nå er den hyppigste komplikasjonen ved diabetes (Shah et al., McMurray et al.).

Behandlingen av hjertesvikt utviklet seg raskt i løpet av 1970- og 1980-årene. Betablokkere, ACE-hemmere (angiotensinkonverterende enzym) og angiotensinreseptorblokkere (ARB) ble introdusert og forbedret overlevelsen dramatisk. Da pionerene Waagstein, Hjalmarsson og Swedberg foreslo å bruke betablokkere – som har negative inotrope og negative kronotrope effekter – for å behandle hjertesvikt, ble de møtt med skepsis. Deres banebrytende studier viste at betablokkere forlenger livet, lindrer symptomer og reduserer risikoen for sykehusinnleggelse hos pasienter med hjertesvikt. Flere banebrytende studier fulgte og viste at betablokkere, ACE-hemmere og ARB-er var effektive i behandlingen av hjertesvikt. De raske fremskrittene på 1970- og 1980-tallet ble etterfulgt av nesten to tiår uten noe større gjennombrudd i behandlingen av hjertesvikt. I 2014 introduserte PARADIGM-HF-studien en ny legemiddelklasse, ARNI (Angiotensin-Neprilysin Inhibitors), et etterlengtet gjennombrudd.

Hjertesvikt er en alvorlig tilstand med dårlig langtidsprognose. Femårsoverlevelsen etter sykehusinnleggelse for hjertesvikt er 60 %, noe som kan sammenlignes med vanlige kreftformer (Stewart et al.). I tillegg er hjertesvikt en invalidiserende tilstand med svært negativ innvirkning på livskvaliteten. Omtrent halvparten av alle pasienter med hjertesvikt dør plutselig som følge av ventrikulære arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer). Tidlig diagnose og aggressiv behandling kan forlenge overlevelsen, forbedre livskvaliteten, redusere sykehusinnleggelser og redusere risikoen for plutselig død.

Ifølge American Heart Association (ACA) og European Society for Cardiology (ESC) finnes det tre typer hjertesvikt: HFPEF, HFmrEF og HFREF. Denne klassifiseringen er primært basert på måling av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF). Majoriteten av alle kliniske studier, epidemiologiske studier og mekanistiske studier er utført på HFREF (hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon). Vår nåværende kunnskap om hjertesvikt er derfor praktisk talt synonymt med kunnskap om HFREF. HFPEF (hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon) og HFmrEF (hjertesvikt med middels ejeksjonsfraksjon ) er relativt nye tilstander, og det finnes i dag ingen effektive behandlinger som kan endre det naturlige forløpet ved disse tilstandene. Likevel er langtidsoverlevelsen noe bedre blant pasienter med HFPEF sammenlignet med pasienter med HFREF.

Tabell 1. Typer hjertesvikt.

Ved HEREF er venstre ventrikkels systoliske funksjon (ejeksjonsfraksjon) nedsatt (definert som ejeksjonsfraksjon <40 %). Ved HFPEF er det kliniske tegn på hjertesvikt til tross for normal ejeksjonsfraksjon (EF ≥50 %). I HFMRef er det tegn på hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon i området 40-49 %.

Mekanismene som forårsaker HFPEF, er ukjente. Så godt som alle pasienter med HFPEF har diastolisk dysfunksjon.

Majoriteten av alle pasienter med hjertesvikt har omfattende komorbiditet. Iskemisk hjertesykdom, hjerteinfarkt, hypertensjon, arytmier, lungesykdom, kronisk nyresykdom, diabetes (type 1-diabetes, type 2-diabetes) er vanlige sameksisterende tilstander. Dette kompliserer behandlingen av hjertesvikt på grunn av risikoen for legemiddelinteraksjoner og vanskeliggjør titreringen av medisiner (f.eks. ACE-hemmere hos pasienter med nyresvikt). Kardiorenalt syndrom er en spesielt dødelig kombinasjon, der pasienten har hjertesvikt og nyresvikt.

Epidemiologi ved hjertesvikt

• Hjertesvikt er mer vanlig blant menn.
• 6.5 millioner voksne i USA har hjertesvikt (Benjamin et al.)
• Hjertesvikt er en medvirkende årsak til 1 av 8 dødsfall i 2017 (CDC).
• Blant personer som er 65 år eller eldre, har 5-10 % hjertesvikt.
• Livstidsrisikoen for å utvikle hjertesvikt er 20 % for en 40-åring.
• Forekomsten av hjertesvikt har vært stabil de siste to tiårene, til tross for dramatiske reduksjoner i forekomsten av akutt hjerteinfarkt og forbedret behandling av høyt blodtrykk.
• Diabetes er sannsynligvis en av de vanligste årsakene til hjertesvikt (diabetisk kardiomyopati; Packer et al.).

Prognose

Tabell 2. Langtidsoverlevelse etter sykehusinnleggelse for hjertesvikt.

Dødeligheten ved hjertesvikt er lik den som observeres ved vanlige kreftformer. Halvparten av alle dødsfall skyldes plutselig hjertestans på grunn av ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer. De resterende dødsfallene skyldes en gradvis forverring av venstre ventrikkelfunksjon og tromboemboliske komplikasjoner.

Årsaker til hjertesvikt

Mekanismer for hjertesvikt

• Myokardial sykdom: patologisk forandring i hjertemuskelen.
• Strukturell hjertesykdom: f.eks. klaffesykdom, medfødt hjertesykdom.
• Arytmier
• Ledningsforstyrrelser
• Hemodynamiske forhold

Den underliggende årsaken avgjør om hjertesvikten er forbigående eller kronisk. For eksempel er hjertesvikt på grunn av hjerteinfarkt kronisk, mens hjertesvikt på grunn av takykardi (f.eks. atrieflimmer) kan kureres ved å gjenopprette sinusrytmen.

Relatert kapittel: Takykardi-indusert kardiomyopati.

Koronararteriesykdom og hjerteinfarkt

Hjerteinfarkt (STEMI, Non-STEMI) er den vanligste årsaken til hjertesvikt. Når det gjelder koronar hjertesykdom, diskuterer ekspertene fortsatt om kronisk iskemi kan forårsake hjertesvikt i fravær av hjerteinfarkt (Camici et al., McMurray et al.).

Hypertensjon

Hypertensjon er den vanligste årsaken til sykelighet og dødelighet på verdensbasis (Ezzati et al.). Hypertensjon er også den nest vanligste årsaken til hjertesvikt. Hypertensjon forårsaker hjertesvikt ved å øke etterbelastningen, noe venstre ventrikkel motvirker ved å utvikle hypertrofi. Hypertrofi fører imidlertid til remodellering av hjertet (se nedenfor), noe som til slutt fører til nedsatt systolisk funksjon og dilatasjon av hjertekammeret.

Diabetes

Diabetes er en vanlig årsak til hjertesvikt, og hjertesvikt betraktes som en diabeteskomplikasjon (diabetisk kardiomyopati; Packer et al.). Diabetisk kardiomyopati skyldes antagelig kronisk hyperglykemi, som induserer mikrovaskulær dysfunksjon og fremmer utviklingen av fibrose i myokardiet.

Arytmier som forårsaker hjertesvikt

Bradykardi (bradyarytmi) kan forårsake hjertesvikt når hjertets minuttvolum (CO) faller under behovet.

Langvarig takykardi (takyarytmi) kan forårsake hjertesvikt (takykardi-indusert hjertesvikt). En vanlig årsak til takykardiindusert hjertesvikt er atrieflimmer. Enhver langvarig takyarytmi kan imidlertid forårsake hjertesvikt.

Atrieflimmer og hjertesvikt er sterkt korrelert. Det er imidlertid uklart om hjertesvikt forårsaker atrieflimmer, selv om det virker plausibelt; hjertesvikt fører til ventrikkeldilatasjon og forhøyet ventrikkel- og atrialt trykk. Sistnevnte kan i neste omgang føre til forstørrelse av venstre atrium og atrieflimmer.

Strukturell hjertesykdom

Strukturell hjertesykdom refererer til strukturelle abnormiteter i hjertemuskelen, klaffer eller større kar. Hjerteinfarkt, som fører til strukturelle forandringer (nekrose) i hjertemuskelen, regnes også til denne kategorien. Andre tilstander omfatter medfødt hjertesykdom og hjerteklaffsykdom (medfødt eller ervervet). De vanligste klaffesykdommene som forårsaker hjertesvikt, er som følger:

• Aortastenose (AS)
• Aortaregurgitasjon (AR)
• Mitralstenose (MS)
• Mitralinsuffisiens (MR)

Perikardial sykdom (restriktiv perikarditt, konstriktiv perikarditt) kan også forårsake hjertesvikt ved å svekke ventrikkelrelaksasjonen (diastole).

Hjertetoksisitet

Stoffmisbruk

Alkohol er den vanligste substansen som forårsaker hjertesvikt. Alkoholisk kardiomyopati er en vanlig årsak til hjertesvikt over hele verden. Alkohol forårsaker dilatert kardiomyopati.

Kreftmedisiner og strålebehandling

Kreftmedisiner er en stadig vanligere årsak til hjertesvikt. De vanligste kreftlegemidlene med kjent kardiotoksisitet er som følger (Suter et al.):

• Doxorubicin
• Daunorubicin (daunomycin)
• Epirubicin
• Mitoksantron
• Fluorouracil (5-FU)
• Capecitabin
• Cyklofosfamid
• Cisplatin
• Paklitaksel
• Trastuzumab
• Lapatinib
• Bevacizumab
• Sunitinib
• Imatinib
• Dasatinib
• Nilotinib

Strålebehandling kan forårsake myokarditt og perikarditt (konstriktiv perikarditt), noe som kan føre til hjertesvikt.

Hjertesvulster og metastaser

Hjertesvulster kan forårsake hjertesvikt, og det samme kan hjertemetastaser.

Genetiske årsaker til hjertesvikt

I tillegg til mutasjoner som forårsaker lagringssykdommer (se nedenfor), kan hjertesvikt være et resultat av genetiske mutasjoner som påvirker hjertemuskelceller. Disse mutasjonene forårsaker vanligvis abnormiteter i strukturelle proteiner, særlig aktin, myosin og proteiner i desmosomet (mellomliggende skiver). Slike mutasjoner fører til karakteristiske kardiomyopatier:

• Dilatert kardiomyopati (DCM)
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM, HCM)
• Arytmogen høyre ventrikkel-kardiomyopati (ARVD, ARVC)

Andre årsaker til hjertesvikt

• Tungmetaller – Akkumulering av tungmetaller kan forårsake hjertesvikt. Følgende metaller er kjent for å kunne forårsake hjertesvikt:
  • Jern (hemokromatose)
  • Kobber
  • Bly
  • Kadmium
  • Kobolt
• Lagringssykdommer
  • Amyloidose
  • Sarkoidose
  • Pompes sykdom
  • Fabrys sykdom
  • Hemokromatose (opphopning av jern)
• Immunologiske tilstander
  • Revmatoid artritt (RA)
  • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • Myokarditt med kjempeceller
  • Eosinofil myokarditt
• Endokrine årsaker
  • Hypothyreose
  • Hypertyreose (tyreotoksikose)
  • Hyperparatyreoidisme
  • Cushings syndrom
  • Akromegali
  • Conn’s sykdom
  • Addisons sykdom
• Svangerskap
  • Postpartum kardiomyopati (peripartum kardiomyopati) defineres som nyoppstått hjertesvikt mellom den siste måneden av svangerskapet og 5 måneder etter fødselen, forutsatt at ingen andre årsaker til hjertesvikten kan påvises.
• Ernæringsmessige årsaker
  • Anorexia nervosa
  • Tiaminmangel (hjerteberiberi)
• Hemodynamiske endringer
  • Hypotensjon
  • Sepsis
  • Alvorlig anemi
  • Volumoverbelastning (f.eks. nyresvikt)

Remodellering av hjertet

Hos de fleste pasienter med hjertesvikt, uavhengig av etiologi, observeres hjertemodellering. Hjertets remodellering påvirker det naturlige forløpet av hjertesvikt. Den fører til en gradvis dilatasjon (utvidelse) av venstre hjertekammer og dermed til en forverring av hjertesvikten.

Hjertets remodellering skyldes endringer i hjertemuskelcellernes genomuttrykk. Disse endringene resulterer i molekylære, cellulære og interstitielle forandringer som gradvis påvirker hjertets størrelse, form og funksjon. Celledød, interstitiell fibrose og redusert kontraktilitet er kjennetegnene på remodellering av hjertet.

Målet med hjertesviktbehandling er å bremse eller reversere utviklingen av hjertemodellering. ACE-hemmere, ARB, ARNI og betablokkere påvirker alle remodelleringsprosessen.

Symptomer på hjertesvikt

Symptomene på hjertesvikt er ofte uspesifikke, særlig i den tidlige fasen. Det kan være vanskelig å skille hjertesvikt fra andre vanlige kardiopulmonale tilstander, særlig hos følgende pasienter

• Pasienter med lungesykdom (f.eks. kronisk obstruktiv lungesykdom [KOLS]), ettersom dyspné og dårlig arbeidskapasitet er vanlig ved kronisk lungesykdom.
• Overvektige, fete eller diabetespasienter (type 2-diabetes): Disse pasientene opplever ofte dyspné og dårlig treningskapasitet på grunn av kroppsvekt og bukfedme.
• Eldre: Dyspné og dårlig arbeidskapasitet er vanlig hos eldre.
• Ankel- og underekstremitetsødem er vanlige bivirkninger av kalsiumkanalblokkere og glitazoner.
• Ankel- og underekstremitetsødem kan være forårsaket av venøs insuffisiens.

Typiske symptomer på hjertesvikt

• Dyspné (kortpustethet)
• Ortopné (kortpustethet i liggende stilling)
• Paroksysmal nattlig dyspné (plutselige anfall av dyspné som oppstår om natten, vanligvis noen timer etter at man har sovnet)
• Dårlig arbeidskapasitet (anstrengelsesintoleranse)
• Utmattelse
• Ankelødem, ødem i underekstremitetene

Mindre typiske symptomer på hjertesvikt (uspesifikke)

• Hjertebank
• Vektøkning
• Vekttap (avansert hjertesvikt)
• Svimmelhet
• Synkope
• Hoste
• Tap av appetitt
• Forvirring
• Depresjon

Vektøkning på grunn av væskeretensjon er vanlig i den tidlige fasen. Ved fremskreden hjertesvikt er det imidlertid også vanlig med vekttap, noe som kan forklares med utvikling av kakeksi.

Symptomer på dekompensert (akutt) hjertesvikt

Hjertesvikt er en kronisk tilstand som kjennetegnes av en gradvis forverring av hjertefunksjonen. Klinisk stabile perioder kan avbrytes av plutselig forverring av hjertesvikten (dvs. dekompensasjon), med økt væskeretensjon, forverret dyspné og behov for sykehusinnleggelse. Figur 1 viser typiske symptomer hos pasienter med dekompensert hjertesvikt (Goldberg et al.).

New York Heart Associations (NYHA) funksjonelle klassifisering av hjertesvikt

Hjertesviktpasienter klassifiseres etter alvorlighetsgraden av symptomene. New York Heart Associations (NYHA) funksjonsklassifisering er det mest brukte klassifiseringssystemet (tabell 3).

Tabell 3. New York Heart Associations (NYHA) funksjonsklassifisering av hjertesvikt

Kliniske tegn på hjertesvikt

Fysisk undersøkelse kan avdekke noe av det følgende hos pasienter med hjertesvikt:

• Hepatojugulær refluks: Når pasienten sitter i en vinkel på 45°, fører trykk på leveren til utvidelse av vena jugularis. V. jugularis er utspilt fordi blodstrømmen gjennom høyre ventrikkel er nedsatt hos pasienter med hjertesvikt.
• Bred v. jugularis på grunn av utspiling av venen (økt trykk i vena jugularis ). Dette tyder på høyresidig hjertesvikt.
• Tilstedeværelse av en tredje hjertelyd (S3), også kjent som «ventrikkelgalopp».
• Sideveis forskyvning og forstørrelse av den apikale (apex) impulsen.
• Auskultasjon av lungene: Fin eller grov knitring, avhengig av alvorlighetsgraden av lungeødem.
• Pulmonal perkusjon: Dump perkusjonstone.
• Takykardi: Hjerteminuttvolumet opprettholdes ved å øke hjertefrekvensen.
• Uregelmessig puls: Ekstrasystoler (supraventrikulære ekstrasystoler, ventrikulære ekstrasystoler) og supraventrikulære arytmier (atrieflimmer, atrieflutter, atriell takykardi osv.) er vanlige ved hjertesvikt. Ventrikulære arytmier (ventrikulær takykardi) er mindre vanlige, men forekommer hos de fleste pasienter med hjertesvikt.
• Takypné
• Hepatomegali
• Ascites
• Kalde ekstremiteter
• Oliguri
• Smalt pulstrykk

Diagnostisering av hjertesvikt: kriterier og retningslinjer

Diagnostisering av kronisk hjertesvikt

Pasienter med symptomer eller tegn på hjertesvikt kan utredes i primærhelsetjenesten eller på poliklinikken. Den innledende evalueringen bør fastslå sannsynligheten for hjertesvikt ved å vurdere følgende komponenter:

• Sykehistorie
• Fysisk undersøkelse
• 12-avledningers hvile-EKG

En detaljert anamnese er grunnleggende for å vurdere risikoen for hjertesvikt. Tilstedeværelsen av koronarsykdom, tidligere hjerteinfarkt, hypertensjon og andre risikofaktorer og årsaker til hjertesvikt bør gjennomgås nøye. Den fysiske undersøkelsen bør fokusere på tegnene nevnt ovenfor. Alle pasienter må få tatt hvile-EKG.

Figur 2. Utredning av pasienter med symptomer eller tegn på hjertesvikt.

Hvis sykehistorie, fysisk undersøkelse og EKG er normale, er det lite sannsynlig at det foreligger hjertesvikt, og andre diagnoser bør vurderes. Hvis noen av komponentene er unormale, bør natriuretiske peptider i plasma måles. Den øvre normalgrensen for natriuretiske peptider (NT-proBNP og BNP) er terskelen for å utelukke hjertesvikt.

NT-proBNP og BNP ved hjertesvikt

Natriuretiske peptider i plasma vurderes hos pasienter med unormal sykehistorie, fysisk undersøkelse eller hvile-EKG. American Heart Association og European Society for Cardiology anbefaler måling av BNP (Brain Natriuretic Peptide) eller NT-proBNP (N-Terminal proBNP). Hvis NT-proBNP eller BNP er høyere enn terskelverdien (for å utelukke hjertesvikt), bør det utføres ekkokardiografi. Ekkokardiografi bør også utføres hvis NT-proBNP og BNP ikke er tilgjengelig.

NT-proBNP- eller BNP-nivåer over terskelverdien tyder sterkt på hjertesvikt og krever videre utredning med ekkokardiografi.

Tabell 4. Terskelverdier for NT-proBNP og BNP

Høye nivåer av NT-proBNP eller BNP tyder sterkt på hjertesvikt. Det finnes imidlertid en rekke andre årsaker til forhøyede nivåer av natriuretiske peptider (tabell 5). Verdien av å måle NT-proBNP og BNP er størst når sannsynligheten for hjertesvikt er lav til moderat. Merk at terskelen for natriuretiske peptider er høyere i den akutte situasjonen (tabell 5). De samme terskelverdiene gjelder for HFREF og HFPEF. Generelt har pasienter med HFREF høyere nivåer av NT-proBNP og BNP.

I henhold til gjeldende (2024) retningslinjer fra ESC, AHA og ACC utelukkes hjertesvikt hvis NT-proBNP- eller BNP-nivåene er under terskelverdien.

Merk at fedme fører til lavere nivåer av NT-proBNP og BNP. Videre kan pasienter med hjertesvikt som er velbehandlet, ha normale eller nesten normale nivåer av natriuretiske peptider.

Tabell 5. Årsaker til økte nivåer av natriuretiske peptider (NT-proBNP, BNP)

EKG ved hjertesvikt

Et helt normalt EKG taler sterkt mot hjertesvikt (Mant et al.). Det er ofte vanskelig å avgjøre om EKG-et er helt normalt. Det finnes mange normale varianter og ikke-signifikante avvik som kan være tvetydige.

EKG kan verken bekrefte eller utelukke hjertesvikt, men et helt normalt EKG taler sterkt mot hjertesvikt.

Ekkokardiografi ved hjertesvikt

Ekkokardiografi er den foretrukne metoden for å undersøke hjertets funksjon. Tradisjonelt har ejeksjonsfraksjon (EF) vært den dominerende parameteren for å vurdere hjertefunksjonen. I dag undersøkes diastolisk funksjon, systolisk ventrikkelfunksjon, ventrikkelstørrelse, atriumstørrelse osv. med en rekke ulike metoder. Selv om diagnosen HFREF er basert utelukkende på ejeksjonsfraksjon, er det nødvendig med flere andre parametere for kammerstørrelse og diastolisk funksjon for å stille diagnosen HFPEF (hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon).

Ekkokardiografi kan bestemme type hjertesvikt (HFREF, HFPEF, HFmrEF) og vurdere strukturelle og funksjonelle parametere med hensyn til myokard, klaffer, perikard og kammerdimensjoner.

Hjerte-MR (magnetisk resonanstomografi av hjertet)

Hjerte-MR anses som gullstandarden for de fleste parametere for hjertefunksjon. Selv om bruken av hjertemagnetisk resonanstomografi er økende, er det fortsatt ikke allment tilgjengelig og anbefales derfor ikke som en del av rutineutredningen av pasienter med mistenkt hjertesvikt.

Diagnostiske kriterier for hjertesvikt

Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFREF)

Kriterier for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFREF):

1. Symptomer på hjertesvikt, med eller uten objektive tegn på hjertesvikt.
2. Ejeksjonsfraksjon <40 %.

Hjertesvikt med middels ejeksjonsfraksjon (HFmrEF)

Kriterier for HFmrEF:

1. Symptomer på hjertesvikt, med eller uten objektive tegn på hjertesvikt.
2. Ejeksjonsfraksjon 40-49 %
3. Forhøyede nivåer av NT-proBNP eller BNP.
4. Ett eller to av følgende:
   • Strukturell hjertesykdom (venstre ventrikkelhypertrofi og/eller forstørret venstre atrium)
   • Diastolisk dysfunksjon

Hjertesvikt med bevart e jeksjonsfraksjon (HFPEF)

Det er relativt vanskelig å diagnostisere hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon. Dette skyldes delvis at det ikke finnes noen klar konsensus om hvordan diastolisk funksjon skal bestemmes. Det finnes en rekke ekkokardiografiske teknikker for å vurdere diastolisk dysfunksjon. De aller fleste pasienter med HFPEF har strukturelle avvik, særlig venstre ventrikkelhypertrofi (LVH) eller forstørret venstre atrium (LAE).

• Det er vanskelig å stille diagnosen HFPEF.
• Symptomene er mindre uttalte hos pasienter med HFPEF sammenlignet med pasienter med HFREF.
• HFPEF er vanligere blant kvinner, eldre, diabetikere, personer med søvnapné, fedme, overvekt, KOLS, pulmonal hypertensjon, metabolsk syndrom, atrieflimmer, høyt blodtrykk og kronisk nyresykdom.

Kriterier for hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HEFPEF):

• Symptomer på hjertesvikt, med eller uten objektive tegn på hjertesvikt.
• Ejeksjonsfraksjon ≥50 % (normal)*
• Forhøyede nivåer av NT-proBNP eller BNP.
• Ett eller to av følgende:
  • Strukturelle abnormiteter (LVH og/eller LAE)
  • Diastolisk dysfunksjon

*I noen kliniske studier er cut-off for ejeksjonsfraksjon ≥40 %, noe som klassifiseres som HFmrEF i henhold til ESC.

Strukturelle forandringer forenlig med hjertesvikt, i henhold til ESC:

• Volumindeks for venstre atrium (LAVI) >34 ml/m²
• Masseindeks for venstre ventrikkel (LVMI) ≥ 115 g/m² for menn og ≥ 95 g/m² for kvinner.
• E/E′ ≥13
• Gjennomsnittlig e’ septal og lateral vegg <9 cm/s.

Behandling av hjertesvikt

Behandlingsmål

Den ideelle behandlingen av hjertesvikt bør ha en gunstig effekt på alle de fire følgende elementene:

1. Lindre symptomer, redusere lidelse og øke livskvaliteten.
2. Redusere antall sykehusinnleggelser.
3. Forbedre funksjonsevnen.
4. Forlenge overlevelsen.

Generelt vil behandlinger som forlenger overlevelsen (f.eks. betablokkere) også lindre symptomer, redusere risikoen for sykehusinnleggelser og forbedre funksjonsevnen. Diuretika har derimot en markant effekt på symptomene, men ingen effekt på overlevelsen.

Dagens evidensbaserte behandling av hjertesvikt er nesten utelukkende basert på pasienter med HFREF. Det finnes ingen evidensbasert behandling for HFPEF.

Behandling av hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFREF)

Diuretika

• Alle pasienter med hjertesvikt trenger diuretika for å lindre dyspné og eliminere væskeoverskudd.
• Det anbefales å bruke lavest mulig dose for å unngå hypokalemi og hyponatremi. Høyere doser er nødvendig ved avansert hjertesvikt.
• Ta hensyn til den økte risikoen for giktartritt.

Tabell 6. Diuretika

Tabell 7. Kaliumsparende diuretika

ACE-hemmere (ACEi)

• ACE-hemmere har gunstige effekter på alle behandlingsmål, inkludert forlenget overlevelse, og bør derfor vurderes hos alle pasienter med hjertesvikt.
• ACE-hemmere reduserer produksjonen av angiotensin II, som har flere skadelige effekter hos pasienter med hjertesvikt.
• ACE-hemmere forårsaker tørr, vedvarende hoste hos 10-30 % av pasientene. Vurder å bytte til ARB hvis hosten er uutholdelig.
• Andre vanlige bivirkninger er hypotensjon og nyresvikt. Elektrolytter bør vurderes hos pasienter som er utsatt for elektrolyttforstyrrelser.
• ACE-hemmere bør brukes med forsiktighet hos pasienter som bruker NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler).

Tabell 8. ACE-hemmere

Betablokkere

• Alle pasienter bør få betablokkere, som har en positiv effekt på alle behandlingsmål ved hjertesvikt. Betablokkere reduserer dødeligheten med 33 %.
• Betablokkere reduserer de skadelige effektene av noradrenalin (noradrenalin) og adrenalin (adrenalin) i hjertemuskelen.
• Begynn lavt, gå langsomt frem og titrer opp til den maksimalt tolererte dosen.
• En midlertidig forverring av hjertefunksjonen kan forekomme, men er forbigående, og venstre ventrikkelfunksjon bedres gradvis; en midlertidig dosereduksjon kan tilrådes om nødvendig.

Tabell 9. Betablokkere

Angiotensin II-reseptorblokkere (ARB)

• Effekter som ligner på ACE-hemmere. Forlenger overlevelsen. Noen data tyder på at ARB er litt mer effektive enn ACE-hemmere (McMurray et al.).
• ARB hindrer angiotensin II i å binde seg til reseptoren, og avbryter dermed RAAS-aksen.
• ARB gir ikke hoste og er å foretrekke hos pasienter som plages av hoste fremkalt av ACE-hemmere.
• ARB kan gis i tillegg til ACE-hemmere, noe som reduserer dødeligheten ytterligere (McMurray et al.). Kombinasjon av ARB og ACE-hemmere krever imidlertid gjentatte kontroller av nyrefunksjon og elektrolytter.

Aldosteronantagonister (MRA)

• Aldosteron er en del av RAAS-systemet. Blokkering av aldosteroneffekten fører til hemming av den skadelige RAAS-aksen.
• Spironolakton og eplerenon reduserer dødeligheten ved hjertesvikt.
• Kliniske studier er utført på pasienter med NYHA-klasse II, III og IV. Effekten av aldosteronantagonisme er ukjent ved hjertesvikt i NYHA-klasse I.
• Spironolakton og eplerenon anbefales dersom ACE/ARB og betablokkere ikke er tilstrekkelig.
• Spironolakton og eplerenon kan forårsake hyperkalemi og nedsatt nyrefunksjon.
• Spironolakton kan forårsake gynekomasti hos menn.

ARNI (sakubitril-valsartan)

Sakubitril-valsartan er den eneste substansen i legemiddelklassen ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor). Sakubitril-valsartan er et kombinasjonslegemiddel som består av en ARB (valsartan) og sakubitril, som hemmer neprilysin og dermed blokkerer nedbrytningen av natriuretiske peptider. Bruk av ARNI fører til økte nivåer av natriuretiske peptider. Sakubitril-valsartan reduserer morbiditet og mortalitet ved hjertesvikt (NYHA II, III og IV).

ARNI anbefales til pasienter med:

• Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), dersom pasienten forblir symptomatisk til tross for adekvate doser ACEi/ARB.
• Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), hvis pasienten ikke tolererer ACE-hemmere og ARB.

Utvaskingsperiode for ACE-hemmere og ARB

Ved bytte fra en ACE-hemmer til en ARNI anbefales en utvaskingsperiode på 36 timer mellom den siste dosen av ACE-hemmeren og den første dosen av ARNI for å redusere risikoen for angioødem. Den samme 36-timers utvaskingsperioden gjelder ved bytte fra en ARNI tilbake til en ACE-hemmer. Det er imidlertid ikke nødvendig med en utvaskingsperiode ved bytte fra en angiotensin II-reseptorblokker (ARB) til en ARNI. Det anbefales å starte ARNI-behandling med en lav dose (24/26 mg to ganger daglig) og opptrappe hver 2.-4. uke etter hva som tolereres, med sikte på en måldose på 97/103 mg to ganger daglig. For pasienter med nedsatt nyrefunksjon eller bekymring for hypotensjon, kan en mer konservativ opptitrering vurderes.

Ivabradin

Ivabradin hemmer selektivt HCN-kanalene, ofte kjent som «funny channels» (_If), i sinusknuten. Denne hemmingen reduserer den iboende pacemakeraktiviteten, noe som fører til en reduksjon i hjertefrekvensen. Ivabradin er indisert for pasienter med stabil kronisk hjertesvikt i NYHA-klasse II til IV med redusert ejeksjonsfraksjon (35 % eller mindre), som er i sinusrytme med en hjertefrekvens på 75 slag per minutt eller høyere. Det brukes i kombinasjon med standardbehandling, inkludert betablokkere, eller når behandling med betablokkere er kontraindisert eller ikke tolereres. Ved å senke hjertefrekvensen reduserer ivabradin myokardiets oksygenbehov og forbedrer arbeidskapasiteten.

Digoksin (digitalis)

• Digoksin (digitalis) har en positiv inotrop effekt og øker dermed myokardets oksygenforbruk. Digoksinets rolle ved hjertesvikt har blitt trukket i tvil de siste årene.
• digoksin kan vurderes hos pasienter med atrieflimmer og ventrikkelfrekvens >70 slag per minutt.

Behandling av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFPEF)

• Diuretika, ACE-hemmere, ARB, aldosteronantagonister, betablokkere, ARNI, ivabradin og digoksin påvirker ikke overlevelsen ved HFPEF.
• Dagens evidensbaserte behandling er rettet mot komorbiditet og risikofaktorer.
• Konvensjonelle hjertesviktmedisiner kan brukes på individuell basis, men det mangler vitenskapelig dokumentasjon for en generell anbefaling.

Andre behandlinger for hjertesvikt

• Røykeslutt og vektreduksjon.
• Vaksinasjoner: pneumokokker, influensa, covid-19 (SARS-COV-2) når tilgjengelig.
• Unngå antiarytmika (amiodaron kan brukes ved atrieflimmer), antipsykotika, kortikosteroider og NSAIDs.
• Begrensning av saltinntaket er vanlig, selv om den vitenskapelige støtten er begrenset.
• Moderat inntak av alkohol er sannsynligvis ikke skadelig.
• Oppmuntre til fysisk aktivitet.

Apparatbehandling for hjertesvikt

Resynkroniseringsbehandling av hjertet (CRT)

• ICD reduserer dødeligheten med 23 % ved HFREF.
• CRT reduserer dødeligheten med 20 %.

Formålet med CRT (kardial resynkroniseringsterapi) er å oppnå resynkronisering av høyre og venstre ventrikkels depolarisering (dvs. aktivering, sammentrekning). Omtrent 25 % av hjertesviktpasientene har ventrikulær dyssynkroni, noe som innebærer at aktiviteten i venstre og høyre ventrikkel ikke er synkronisert, noe som resulterer i ineffektive sammentrekninger. Kjennetegnet på dyssynkroni er et bredt QRS-kompleks på EKG (QRS-varighet >120 ms). CRT muliggjør en betydelig resynkronisering av ventrikkelaktiveringen. For at CRT skal være effektiv, må QRS-varigheten være betydelig forlenget. En smalere QRS-varighet tilsvarer derfor en svakere indikasjon for CRT. Indikasjonene for CRT hos pasienter med hjertesvikt er presentert i figur 4.

Pasienter med LVEF ≤35 % og QRS 130-149 ms:

• Hvis LBBB-morfologi: CRT-P/D anbefales (klasse IIa).
• Hvis ikke-LBBB-morfologi: CRT-P/D kan vurderes (klasse IIb).

Pasienter med LVEF ≤35 %, sinusrytme og QRS ≥150 ms med LBBB-morfologi

• CRT-P/D anbefales på det sterkeste (klasse I).
• CRT-P/D kan vurderes ved ikke-LBBB-morfologi (klasse IIa).

Pasienter med HFrEF og annen indikasjon for ventrikulær pacing

• CRT fremfor konvensjonell RV-pacing anbefales for pasienter med HFrEF uavhengig av NYHA-klasse eller QRS-bredde når ventrikulær pacing er indisert for høygradig AV-blokk, for å redusere morbiditet (klasse I). Dette inkluderer pasienter med atrieflimmer (AF).

Pasienter med indikasjon for ventrikulær pacing

• Pasienter med LVEF ≤35 %, med konvensjonell pacemaker eller ICD og forverring av hjertesvikt til tross for optimal medisinsk behandling (OMT), bør vurderes for oppgradering til CRT hvis en betydelig andel RV-pacing er til stede (klasse IIa).

Implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD)

En implanterbar kardioverterdefibrillator (ICD) overvåker hjerterytmen kontinuerlig og avgir elektriske støt eller antitakykardipacing (ATP) for å avslutte ventrikulære arytmier, basert på en pasientspesifikk deteksjons- og behandlingsprotokoll. ICD-behandling er svært effektiv når det gjelder å redusere dødeligheten blant riktig utvalgte pasienter med risiko for plutselig hjertedød. Kliniske studier har påvist betydelige overlevelsesfordeler i disse populasjonene:

• SCD-HeFT-studien rapporterte en 23 % reduksjon i dødelighet av alle årsaker for hjertesviktpasienter med ICD sammenlignet med placebo over fem år (Bardy et al.).
• MADIT-II-studien viste forbedret overlevelse hos pasienter med redusert venstre ventrikkelfunksjon etter hjerteinfarkt som fikk ICD-behandling (Moss et al.)

ICD-er er et viktig hjelpemiddel for å forebygge plutselig hjertedød hos personer med høy risiko for alvorlige hjertearytmier.

Indikasjoner for ICD-implantasjon

ICD-er er indisert for både primær og sekundær forebygging av plutselig hjertedød (SCD).

Primær forebygging med ICD

• En ICD anbefales (klasse I) for pasienter med iskemisk kardiomyopati som oppfyller følgende kriterier:
  • NYHA-klasse II-III
  • LVEF ≤35 % til tross for 3 måneders OMT
  • Forventet levealder >1 år med god funksjonsstatus.
• En ICD anbefales (klasse IIa) for pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati som oppfyller følgende kriterier:
  • NYHA-klasse II-III
  • LVEF ≤35 % til tross for 3 måneders OMT
  • Forventet levealder >1 år med god funksjonsstatus
• ICD vurderes for pasienter med NYHA IV hvis de er kandidater for CRT, VAD eller hjertetransplantasjon (ingen anbefalingsnivå angitt)

ICD-er implanteres ikke innen 40 dager etter akutt hjerteinfarkt, siden det ikke er observert noen fordel i denne pasientpopulasjonen (Steinbeck et al.). ICD-behandling anses som nytteløs og potensielt skadelig hos pasienter med forventet levetid på mindre enn ett år og er derfor kontraindisert.

Sekundær forebygging med ICD

En ICD anbefales etter en ventrikulær arytmi som forårsaker hemodynamisk ustabilitet, hvis forventet levealder er >1 år med god funksjonsstatus (klasse Ia-anbefaling). Ventrikulære arytmier som skyldes reversible årsaker eller som oppstår innen 48 timer etter et hjerteinfarkt, krever ikke ICD.

Effekt av implanterbare kardioverterdefibrillatorer

Ved ikke-iskemisk hjertesvikt viste en metaanalyse av fem randomiserte studier med 2573 pasienter at ICD-behandling var forbundet med en signifikant lavere risiko for total dødelighet (relativ risiko: 0,83; 95 % KI: 0,71 til 0,97) sammenlignet med medisinsk behandling alene (Theuns et al.). Ved iskemisk hjertesykdom har metaanalyser vist en 29 % relativ risikoreduksjon i total dødelighet ved ICD-implantasjon (Yehya et al.). ICD-er er svært effektive, og avbryter over 99 % av alle ventrikulære arytmier (Tran et al.). Det foreligger solid dokumentasjon som støtter bruk av ICD-er i høyrisikopopulasjoner for både primær og sekundær forebygging av plutselig hjertedød. Effekten av ICD-er varierer imidlertid avhengig av den underliggende hjertesykdommen og individuelle pasientfaktorer. Følgende kan utledes fra randomiserte kliniske studier:

1. Pasienter som allerede har opplevd livstruende arytmier eller overlevd en hjertestans, har mest konsekvent nytte av ICD-implantasjon.
2. Personer med hjertesvikt på grunn av iskemisk hjertesykdom, særlig de med tidligere hjerteinfarkt, viser den største dødelighetsreduksjonen med ICD-behandling, sammenlignet med ikke-iskemisk kardiomyopati. Selv om ICD-er reduserer plutselig hjertedød hos pasienter med ikke-iskemisk kardiomyopati, viste DANISH-studien ingen signifikant effekt på dødelighet av alle årsaker (Køber et al.).
3. Pasienter med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) nærmere 25 % har en tendens til å ha større nytte av ICD enn de med LVEF nærmere 35 % (Tran et al., Brignole et al.).
4. Pasienter uten ytterligere risikofaktorer utover redusert ejeksjonsfraksjon vil kanskje ikke ha vesentlig nytte av ICD-implantasjon (Brignole et al.).
5. Pasienter med avansert hjertesvikt (NYHA-klasse IV) eller flere komorbiditeter kan ha betydelig mindre nytte av ICD-implantasjon på grunn av konkurrerende risiko for ikke-plutselig død (Sheldon et al.).

Programmering av ICD-behandlinger

ICD-er programmeres vanligvis med flere soner og funksjoner for å optimalisere deteksjon og behandling av arytmier og samtidig minimere uhensiktsmessig behandling. Innstillingene omfatter følgende parametere:

1. Overvåkningssone: For langsommere takykardier som ikke krever umiddelbar behandling.
2. VT-sone: For ventrikulære takykardier som kan behandles med anti-takykardipacing (ATP).
3. VF-sone: For raske, livstruende arytmier som krever sjokkbehandling.

Overvåkingssonen aktiveres for å registrere og lagre høyfrekvente ikke-vedvarende ventrikulære takykardier (NSVT), supraventrikulære takykardier (SVT) og langsomme ventrikulære takykardier (VT) for å veilede beslutninger om behandling. VT-sonen aktiveres ved forhåndsdefinerte ventrikkelfrekvenser for å forsøke behandling med ATP-bursts. VF-sonen utløses når det oppstår ventrikkelflimmer eller -flutter. Typiske innstillinger inkluderer:

• VF-sone: ventrikulær arytmi ≥220-230 bpm
• Betinget/VT-sone: ≥200 slag/minutt eller 10-20 slag/minutt under VT-sykluslengden hvis den er kjent.

For å unngå unødvendig behandling av selvterminerende arytmier, er deteksjonsvarighetene programmert:

• VF-sone: 9-12 sekunder.
• VT-sone: 15-60 sekunder.

ATP og sjokkbehandling

Anti-takykardi-pacing (ATP) fungerer ved å levere pacede slag med en hastighet som er litt raskere enn den detekterte takykardien, med sikte på å avbryte den reentrante kretsen som er ansvarlig for takykardien. ATP er smertefri på grunn av de lavenergipulsene som leveres. ATP programmeres vanligvis for alle VT-er opp til 250 slag per minutt. Sjokkbehandling er forbeholdt raskere rytmer eller når ATP mislykkes. Programmeringsstrategier inkluderer:

1. Bruk av ATP for VT opp til 250 slag per minutt før sjokk gis.
2. Programmering av lengre deteksjonstider for å tillate flere ATP-forsøk og potensiell selvterminering av arytmier.

ATP-behandling har vist seg å være svært effektiv når det gjelder å avslutte ventrikulær takykardi (VT) i flere studier:

1. Den totale suksessraten for ATP varierer fra 80 % til 90 % når det gjelder å terminere VT. Den kumulative suksessraten for ATP øker med flere sekvenser, og når 87 % ved ≥8 sekvenser (Sterns et al.).
2. ATP er spesielt effektiv for langsommere VT-er med sykluslengde ≥320 ms, med en suksessrate på 88 % (Sterns et al.).
3. Hos pasienter med kardial resynkroniseringsterapi viste ATP en konverteringsrate til sinusrytme på 90,5 % (Lozano et al.).
4. Sammenligning av ATP-mønstre, burst og rampe har vist lignende effekt, med suksessrater på rundt 70-76 % (Maria et al.).
5. For svært raske VT-er (sykluslengde 200-250 ms) kan trinnvis ATP avslutte >50 % av episodene (Zaman et al.).
6. Det første ATP-forsøket alene kan avslutte 46 % av monomorfe VT-er (Knops et al.).

Diskriminering av SVT

Algoritmiske diskriminatorer brukes på rytmer opp til minst 200 bpm for å skille SVT fra VT og unngå uhensiktsmessig behandling. Disse diskriminatorene inkluderer

• Kriterier for plutselig inntreden.
• Analyse av rytmestabilitet.
• AV-assosiasjonsanalyse (i dobbeltkammerapparater).
• Diskriminering av morfologi.

Referanser

Nabel EG, Braunwald E. En historie om koronararteriesykdom og hjerteinfarkt. New England Journal of Medicine. 2012;366 (1):54-63.

Savarese G, Lund LH. Den globale folkehelsebyrden ved hjertesvikt. Cardiac Failure Review. 2017;3 (1):7-11.

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2014;371 (11):993-1004.

McMurray JJ, Pfeffer MA. Hjertesvikt. Lancet. 2005;365 (9474):1877-1889.

Stewart S, Ekman I, Ekman T, Oden A, Rosengren A. Population Impact of Heart Failure and the Most Common Forms of Cancer: En studie av 1 162 309 sykehustilfeller i Sverige (1988 til 2004). Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2010;3 (6):573-580.

Packer M. Hjertesvikt: Den viktigste, forebyggbare og behandlingsbare kardiovaskulære komplikasjonen ved type 2-diabetes. Diabetes Care. 2018;41 (1):11-13.

Camici PG, Rimoldi OE. Dvale og hjertesvikt. Heart. 2004;90 (2):141-143.

Ezzati M, Riboli E. Atferds- og kostholdsrelaterte risikofaktorer for ikke-smittsomme sykdommer. New England Journal of Medicine. 2013;369 (10):954-964.

Suter TM, Ewer MS. Kreftmedisiner og hjertet: Betydning og håndtering. European Heart Journal. 2013;34 (15):1102-1111.

Goldberg RJ, Spencer FA, Farmer C, et al. Epidemiologi av dekompensert hjertesvikt iet enkelt lokalsamfunn i det nordøstlige USA. American Journal of Cardiology. 2009;104 (3):377-382.

Mant J, Doust J, Roalfe A, et al. Systematisk gjennomgang og metaanalyse av individuelle pasientdata for diagnostisering av hjertesvikt, med modellering av konsekvenser av ulike diagnostiske strategier i primærhelsetjenesten. Health Technology Assessment. 2009;13 (32):1-207.

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2005;352 (3):225-237.

Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, et al. Type 2 Diabetes and Incidence of Cardiovascular Diseases: En kohortstudie av 1,9 millioner mennesker. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2015;3 (2):105-113.

McMurray JJ, Gerstein HC, Holman RR, Pfeffer MA. Hjertesvikt: Et kardiovaskulært utfall ved diabetes som ikke lenger kan ignoreres. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2014;2 (10):843-851.

Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Update: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139 (10):e56-e528.

Centers for Disease Control and Prevention, Nasjonalt senter for helsestatistikk. Underliggende dødsårsak, 1999-2017. Besøkt 7. januar 2019.

Det europeiske kardiologiselskapet (ESC). 2021 ESC-retningslinjer for hjertepacing og hjerteresynkroniseringsterapi. European Heart Journal, 2021;42 (35):3427-3520.

American College of Cardiology (ACC). 2021 ESC-retningslinjer for pacing og CRT: Hovedpunkter. ACC.org, 2021.

Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Profylaktisk implantasjon av en defibrillator hos pasienter med hjerteinfarkt og redusert ejeksjonsfraksjon. New England Journal of Medicine, 2002;346 (12):877-883.

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone eller en implanterbar cardioverter-defibrillator for kongestiv hjertesvikt. New England Journal of Medicine, 2005;352 (3):225-237.

Det europeiske kardiologiselskapet (ESC). Forebygging av plutselig hjertedød ved hjelp av implanterbare kardioverter-defibrillatorer etter hjerteinfarkt. E-Journal of Cardiology Practice, 2009;7 (29).

American Heart Association (AHA). Implanterbare kardioverterdefibrillatorer for primærforebygging. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2012;5 (5):e74-e80.

American College of Cardiology (ACC). ICD- og CRT-behandling ved hjertesvikt. ACC.org, 2014.

Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008-retningslinjer for apparatbasert behandling av hjerterytmeforstyrrelser. Journal of the American College of Cardiology, 2008;51 (21):e1-e62.

Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for behandling av pasienter med ventrikulære arytmier og forebygging av plutselig hjertedød. Circulation, 2018;138 (13):e272-e391.

Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal, 2015;36 (41):2793-2867.

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006-retningslinjer for behandling av pasienter med ventrikulære arytmier og forebygging av plutselig hjertedød. Journal of the American College of Cardiology, 2006;48 (5):e247-e346.

Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Journal of the American College of Cardiology, 2019;74 (7):e51-e156.

Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, 2013;34 (29):2281-2329.

Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dobbeltkammerpacing eller ventrikulær backup-pacing hos pasienter med implanterbar defibrillator: The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA, 2002;288 (24):3115-3123.

Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomisert sammenligning av antiarytmisk medikamentell behandling med implanterbare defibrillatorer hos pasienter som gjenopplives etter hjertestans: Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation, 2000;102 (7):748-754.

Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): en randomisert studie av implanterbar kardioverterdefibrillator mot amiodaron. Circulation, 2000;101 (11):1297-1302.

Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. En randomisert studie av forebygging av plutselig død hos pasienter med koronararteriesykdom. New England Journal of Medicine, 1999;341 (25):1882-1890.

Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Forbedret overlevelse med implantert defibrillator hos pasienter med koronarsykdom med høy risiko for ventrikulære arytmier. New England Journal of Medicine, 1996;335 (26):1933-1940.

Klein H, Arnsdorf M, Brugada P, et al. Forbedret overlevelse med en implantert defibrillator hos pasienter med koronar sykdom med høy risiko for ventrikulær arytmi. New England Journal of Medicine, 1996;335 (26):1933-1940.

The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. En sammenligning av antiarytmisk medikamentell behandling med implanterbare defibrillatorer hos pasienter som ble gjenopplivet etter nesten dødelige ventrikulære arytmier. New England Journal of Medicine, 1997;337 (22):1576-1583.