Endokarditt: definisjoner, årsaker, diagnose, ekkokardiografi og behandling

This chapter is available 2 days after the completion of the previous chapter.

Endokarditt

Endokarditt (infeksiøs endokarditt, IE) innebærer at en mikrobiell infeksjon, som regel bakteriell, angriper hjerteklaffene eller muralt endokard. Dette er en alvorlig tilstand med høy morbiditet og mortalitet. Infeksjonsfokuset på klaffen kalles vegetasjon, som består av en ansamling av trombocytter, fibrin, mikroorganismer og betennelsesceller. Som regel kreves det en eller annen form for skade på de opprinnelige (egne) klaffene for at de skal bli sårbare og forurenset av bakterier (f.eks. ved turbulent blodstrøm). Patofysiologisk starter prosessen ofte med en endotelskade som fører til avleiring av fibrin og trombocytter (ikke-bakteriell trombotisk endokarditt), som deretter koloniseres av bakterier ved en forbigående bakteriemi. Infeksjoner er vanskelige å helbrede medikamentelt alene fordi hjerteklaffene ikke er vaskulariserte, og derfor er det vanskelig for immunforsvaret og antibiotika å nå dypt inn i vegetasjonene.

Endokarditt kan føre til irreversibel ødeleggelse av klaffeapparatet (insuffisiens/stenose), abscessdannelse, samt til embolisering i den systemiske sirkulasjonen (hjerneslag, miltinfarkt, nyreinfarkt). Komplikasjonene kan være dødelige. Insidensen i vestlige land ligger på 3–10 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. I Norge forekommer endokarditt hyppigst hos eldre, og medianalderen er økende (ofte over 70 år) ved sykdomsutbruddet. Omtrent 12–20 % dør under sykehusoppholdet, sammenlignet med 30-dagers dødelighet ved STEMI (ST-elevasjonsinfarkt), som er ca. 6 %. Prognosen avhenger sterkt av utløsende agens, pasientens komorbiditet og tidlig diagnose.

Tidligere var alfa-streptokokker (viridans-streptokokker) det vanligste agens. Disse streptokokkene stammer oftest fra munnhulen og rammer hjerteklaffer som har en eller annen form for skade, forandring eller degenerasjon (f.eks. bikuspid aortaklaff eller revmatisk hjertesykdom). Endokarditt med alfa-streptokokker er oftest subakutt (Endocarditis lenta) og kan utvikle seg gradvis over flere dager til uker med ukarakteristiske symptomer som slapphet, nattesvette og subfebrilia.

Mer akutt endokarditt forårsakes i dag oftest av Staphylococcus aureus, som nå er den hyppigste årsaken til IE i den vestlige verden. Dette rammer vanligvis rusmisbrukere (intravenøs avhengighet), men i økende grad også eldre pasienter med endrede klaffer og pasienter utsatt for helsetjenesteassosierte infeksjoner (intravenøse katetre, dialyse). Pasienter med klaffeproteser eller annet hjerteutstyr (pacemaker, CRT, ICD) er en høyrisikogruppe. I tillegg til Staphylococcus aureus kan hemolytiske streptokokker (gruppe A, B, C, G) og pneumokokker forårsake akutt, fulminant endokarditt med rask vevsdestruksjon. Enterokokker er en annen viktig årsak, ofte hos eldre menn eller etter inngrep i urogenitaltraktus eller tarm.

Endokarditt kan ramme både egne (native) klaffer og klaffeproteser. Som alltid utgjør fremmedlegemer en høy infeksjonsrisiko. Omtrent 20 % av alle endokarditter rammer personer med klaffeproteser, og blant de øvrige tilfellene viser 18 % betydelig klaffesykdom. Proteseendokarditt deles gjerne inn i tidlig (< 12 måneder etter kirurgi) og sen (> 12 måneder etter kirurgi), der tidlig form ofte skyldes perioperativ kontaminering (f.eks. koagulase-negative stafylokokker).

Tabell 1. Etiologier ved akutt endokarditt.

• Staphylococcus aureus: Hyppigste årsak. Gir ofte høy feber, sepsis, rask klaffedestruksjon og embolisering.
• Beta-hemolytiske streptokokker: (Gruppe A, B, C, G). Aggressivt forløp.
• Streptococcus pneumoniae (Pneumokokker): Sjelden i dag, men svært destruktiv (Osler-triaden: pneumoni, meningitt, endokarditt).

Tabell 2. Etiologier ved subakutt endokarditt.

• Alfa-hemolytiske streptokokker (Viridans-gruppen): S. sanguinis, S. mitis, S. mutans m.fl. Lavvirulente, assosiert med tannhelse.
• Enterokokker: E. faecalis (vanligst), E. faecium. Ofte assosiert med GI- eller urogenital patologi.
• Koagulase-negative stafylokokker (KNS): S. epidermidis. Spesielt ved proteseklaffer og CIED (pacemakere).
• HACEK-gruppen: Gram-negative staver (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Vokser langsomt, krever forlenget dyrkningstid.
• Sopp (Candida/Aspergillus): Sjelden, men høy mortalitet. Sees ved immunsuppresjon eller IV-misbruk.

Diagnostiske kriterier (Duke)

Diagnosen stilles ved hjelp av en kombinasjon av kliniske funn, mikrobiologi og bildediagnostikk, formalisert i de modifiserte Duke-kriteriene. For sikker diagnose kreves 2 hovedkriterier, eller 1 hovedkriterium og 3 bikriterier, eller 5 bikriterier.

Hovedkriterier:

• Positive blodkulturer med typiske mikroorganismer for IE (i to separate prøver).
• Bevis for endokardielt engasjement ved bildediagnostikk (vegetasjon, abscess, ny dehiskens av proteseklaff) eller ny valvulær regurgitasjon.

Bikriterier:

• Predisposisjon (hjertefeil, IV-misbruk).
• Feber > 38,0 °C.
• Vaskulære fenomener (arterielle embolier, septiske lungeinfarkter, mykotiske aneurismer, intrakraniell blødning, Janeway-lesjoner).
• Immunologiske fenomener (glomerulonefritt, Oslers knuter, Roths flekker, revmatoid faktor).
• Mikrobiologisk evidens som ikke oppfyller hovedkriteriet.

Ekkokardiografi ved endokarditt

I 1973 ble det for første gang beskrevet hvordan ekkokardiografi (M-modus) kan brukes til å diagnostisere endokarditt. Med 2D- og senere 3D-ultralyd har teknologien blitt kraftig forbedret. 3D-ekkokardiografi, spesielt ved transøsofageal undersøkelse (TEE), gir overlegen anatomisk fremstilling av vegetasjonens utbredelse og forholdet til omkringliggende strukturer, noe som er avgjørende ved planlegging av eventuell kirurgi. På samme måte har utviklingen av TEE vært svært verdifull. Ekkokardiografi brukes til å vurdere klaffenes morfologi, tilstedeværelse av vegetasjoner, hemodynamisk status (alvorlighetsgrad av lekkasje/stenose) og omfanget av endokarditt.

Endokarditt gir tre typiske funn ved ekkokardiografi:

1. Vegetasjoner (mobile masser festet til klaff eller endokard).
2. Abscesser (fortykket, ekkofattig område, ev. med pulserende hulrom – pseudoaneurisme).
3. Proteseløsning (dehiskens).

Disse tre funnene utgjør hovedkriteriene for diagnostisering av endokarditt ved bildediagnostikk. Tradisjonelt har man ment at endokarditt kan diagnostiseres dersom minst to av kriteriene foreligger.

Figur 1. Flytskjema for utredning av mistenkt endokarditt.

Vegetasjoner

Vegetasjoner er ekkogene (økotette) masser som består av infeksjonsfokus. Vegetasjoner kan finnes på klaffene og ser ut som kaotisk bevegelige masser som følger klaffebevegelsene, men med sin egen oscillasjon. De er oftest lokalisert på atriesiden av mitralklaffen og ventrikkelsiden av aortaklaffen (nedstrøms for jetstrømmen ved insuffisiens). Murale vegetasjoner er festet til endokardiet (f.eks. i venstre ventrikkel eller atrium) og følgelig mindre mobile.

Ekkokardiografi er førstevalg ved mistanke om endokarditt for å påvise vegetasjon. Transthorakal ekkokardiografi (TTE) har en sensitivitet på ca. 50–70 % (dette innebærer at opptil 50 % av alle personer med endokarditt kan bli oversett ved TTE alene). TTE er likevel en viktig førsteundersøkelse for å vurdere hemodynamikk og global hjertefunksjon.

Sensitiviteten og spesifisiteten ved ekkokardiografi avhenger av flere faktorer, som bildekvalitet (KOLS, overvekt), lokalisering av vegetasjon, ekkogenisitet og størrelse, tilstedeværelse av klaffeproteser (som gir skyggeartefakter) og undersøkerens erfaring. Som med den kliniske arbeidstesten (arbeids-EKG ) , avhenger verdien av ekkokardiografisk undersøkelse av pre-testsannsynligheten, som er sannsynligheten for at pasienten faktisk har endokarditt (denne sannsynligheten bør estimeres klinisk før ekkokardiografi utføres). Blant pasienter med svært høy sannsynlighet for endokarditt vil undersøkelsens positive prediktive verdi øke.

Ved mistanke om endokarditt utføres i første omgang transtorakal ekkokardiografi (TTE). Hvis bildene er av god kvalitet og det ikke er tegn på endokarditt, og klinisk mistanke er lav, bør differensialdiagnoser vurderes. Hvis TTE er negativ eller inkonklusiv, men den kliniske mistanken vedvarer, bør transøsofageal ekkokardiografi (TEE) utføres snarlig. TEE bør alltid utføres hvis pasienten har klaffeproteser, intrakardialt utstyr, ved mistanke om aortarotabscess, samt i vanskelig vurderbare tilfeller og når bildekvaliteten ved TTE er utilfredsstillende. TEE bør også brukes ved mistanke om perivalvulære komplikasjoner, eller hvis infeksjonen er forårsaket av høyvirulente agens (f.eks. S. aureus, sopp).

Endokarditt i den native (naturlige) klaffen

Transthorakal ekkokardiografi (TTE) har lavere oppløsning og derfor lavere sensitivitet for små vegetasjoner (< 2-3 mm) sammenlignet med transøsofageal ekkokardiografi (TEE). TTE har en sensitivitet på ca. 25 % for vegetasjon < 5 mm og 70 % for vegetasjon på 6-10 mm. Sensitiviteten påvirkes selvfølgelig av andre forandringer i kroppen, for eksempel myxomatøs fortykkelse, degenerative forandringer eller forkalkning (kalsinose), som kan feilolkes som vegetasjoner.

TEE gir bedre oppløsning og øker sensitiviteten og spesifisiteten for vegetasjon dramatisk. I studier som sammenligner sensitiviteten for vegetasjon, har TTE en sensitivitet på ca. 50 %, mens TEE har en sensitivitet på mellom 90-100 %.

Den negative prediktive verdien (NPV) for TEE ligger mellom 86 % og 97 %. Dette betyr at fravær av vegetasjon på TEE innebærer at det er 86-97 % sannsynlig at pasienten ikke har vegetasjon. Blant pasienter med native klaffer innebærer dette at endokarditt er svært usannsynlig dersom TEE er negativ. Det bør imidlertid nevnes at hvis TEE utføres svært tidlig i forløpet, kan TEE være falsk negativ, til tross for at pasienten har endokarditt (Sochowski et al). Ved vedvarende sterk klinisk mistanke bør TEE gjentas etter 5–7 dager. TEE bør gjøres hvis TTE er inkonklusiv eller negativ og mistanken vedvarer.

Ekkokardiografi bør utføres svært liberalt hos følgende pasientgrupper:

• Pasienter med bakteriemi med S. aureus (obligatorisk med ekko, ofte TEE).
• Pasienter med gjentatte bakteriemier med samme agens uten klart fokus.
• Pasienter med apparatur (pacemaker, ICD, CRT) med feber eller lokale infeksjonstegn over lommen uten annen klar årsak.

Differensialdiagnoser ved mistanke om endokarditt

Ekkokardiografi kan ikke alltid sikkert skille infeksiøse vegetasjoner fra aseptiske vegetasjoner eller normale varianter (Lambl’s excrescenser). Flere andre tilstander kan gi opphav til aseptiske vegetasjoner, bl.a:

1. Libman-Sacks endokarditt (rammer pasienter med SLE).
2. Antifosfolipidsyndrom.
3. Marantisk endokarditt (ikke-bakteriell trombotisk endokarditt, NBTE) ved cancer eller hyperkoagulabilitet.

Libman-Sacks endokarditt

Libman-Sacks endokarditt ligner på infeksiøs endokarditt ved ekkokardiografi. Denne typen endokarditt er imidlertid aseptisk (steril), og vegetasjonen består av immunceller, hematoksylinlegemer, koagulasjonsfaktorer og blodplater. Libman-Sacks endokarditt fører sjeldnere til massiv ødeleggelse av klaffene akutt, men kan gi kronisk fibrose og insuffisiens. Tilstanden er mindre akutt enn bakteriell endokarditt, men indikerer alvorlig underliggende sykdom. Denne endokarditten har oftest liten hemodynamisk påvirkning i tidlig fase, og de fleste pasientene er derfor asymptomatiske. Det absolutte flertallet av pasientene har SLE (systemisk lupus erythematosus).

Libman-Sacks endokarditt rammer oftest mitralklaffen og/eller aortaklaffen. Ekkokardiografisk er det vanskelig å skille disse vegetasjonene fra bakterielle vegetasjoner, men de sitter oftere på atriesiden av mitralklaffen eller «under» seilene (ventrikulær side). I tillegg kan den aseptiske vegetasjonen bli et nidus for bakterier, der det oppstår en sekundær bakteriell endokarditt. I Libman-Sacks endokarditt er embolisering sjelden, men det forekommer og kan gi cerebrale iskemiske hendelser.

Antifosfolipidsyndrom er også sterkt forbundet med klaffeforandringer og aseptiske vegetasjoner.

Endokarditt i proteseklaffer

Klaffeproteser kompliserer den transthorakale diagnostikken av endokarditt betydelig på grunn av akustisk skygge. Derfor må TTE alltid suppleres med TEE hvis pasienten har klaffeproteser og mistenkt endokarditt. Dette gjelder både mekaniske og biologiske proteser. Sensitiviteten til TTE er lav (36-69 %), mens TEE har en sensitivitet på 86-94 % og en spesifisitet på 88-100 %. Ved proteseendokarditt er terskelen for å supplere med nukleærmedisinske undersøkelser (PET-CT/leukocyttscintigrafi) lavere, da disse kan påvise perivalvulær inflammasjon som ekko ikke ser.

Klaffeproteser har flere komponenter som forstyrrer avbildningen, for eksempel sykrage, stent i perkutane klaffeproteser (TAVI), og skiver/flyndrer i mekaniske klaffer. Disse strukturene er sterkt ekkogene og gir opphav til reverberasjoner og skyggeartefakter som «skjuler» atriet (ved mitralprotese) eller utløpet (ved aortaprotese). Ved vegetasjon på sykragen ser den tykkere og mer uregelmessig ut. Det er imidlertid vanskelig å skille disse forandringene fra de som ses ved trombose, suturmateriale og pannusdannelse (bindevevsinnvekst).

Biologiske klaffeproteser kan, i likhet med native klaffer, ødelegges av endokarditt med perforasjon av kusper. Mekaniske klaffer ødelegges ikke i selve metallet, men infeksjonen angriper festeringen (annulus) og gir løsning (paravalvulær lekkasje) eller blokkerer bevegelsen til skivene.

Høyresidig endokarditt

Høyresidig endokarditt (trikuspidal- eller pulmonalklaff) rammer oftest intravenøse narkomane, pasienter med sentrale venekatetre (CVK) eller pacemaker/ICD-ledninger. Vegetasjonen er som regel stor (> 1-2 cm). Dette betyr at TTE vanligvis er nok til å stille diagnosen, da trikuspidalklaffen ligger nært brystveggen. Vegetasjonen finnes som regel på atriesiden av trikuspidalklaffen. Studier viser at TTE er like effektivt som TEE ved endokarditt som rammer trikuspidalklaffen alene. Når det gjelder pulmonalklaffen, som er vanskeligere å fremstille, ser det imidlertid ut til at TEE har høyere sensitivitet og spesifisitet. Septiske lungeembolier er en klassisk komplikasjon ved høyresidig endokarditt, og gir symptomer som hoste, dyspné og pleurale smerter.

Infiserte elektroder og utstyr

Kardialt implanterbart elektronisk utstyr (CIED) som pacemakere og ICD utgjør en risiko. Infeksjonen kan sitte i lommen (lokalt) eller på elektrodene (systemisk/endokarditt). TEE har høyere spesifisitet og sensitivitet for endokarditt som påvirker elektroder og annet utstyr, spesielt i vena cava superior og høyre atrium. Sensitiviteten for TEE er ca. 94 % og for TTE kun 23 %. Reverberasjoner og andre artefakter fra metallet gjør det svært vanskelig å påvise vegetasjoner på elektroder med TTE. Behandlingen ved sikker elektrodeendokarditt innebærer som hovedregel komplett systemekstraksjon.

Komplikasjoner ved endokarditt

Infiserte klaffer fungerer generelt sett utilstrekkelig. Dette kan skyldes flere årsaker, for eksempel klaffeskade (native og biologiske klaffer), at klaffeproteser løsner (dehiskens), eller at store vegetasjoner fysisk hindrer lukking eller åpning. Koaptasjon (evnen kusper/seil har til å møtes og lukke tett) svekkes, noe som gir regurgitasjon.

Native og biologiske klaffer skades permanent av endokarditt. Skadene varierer fra små perforeringer i seilene til total ødeleggelse av klaffen. Perforasjon eller ødeleggelse forekommer hyppig ved S. aureus-endokarditt. Akutt, alvorlig aortainsuffisiens er spesielt farlig da det gir rask trykkstigning i venstre ventrikkel, prematur lukking av mitralklaffen og akutt hjertesvikt/lungeødem.

Hvis endokarditt griper inn i chordae tendinae (senetrådene), kan disse ryke, noe som fører til at mitralseilet slår tilbake i atriet (prolaps/flail leaflet) med massiv lekkasje som følge.

Infeksjonen kan spre seg fra klaffene til omkringliggende vev, noe som er forbundet med en betydelig dårligere prognose og høyere operasjonsrisiko. Dette kan resultere i abscesser, fistler (f.eks. fra aorta til høyre hjertehalvdel) og ledningsforstyrrelser (AV-blokk) hvis infeksjonen trenger inn i septum der ledningssystemet går.

Perivalvulære abscesser kan ramme alle typer klaffer, men er vanligst ved aortaklaffendokarditt og klaffeproteser. Abscesser har lav ekkotetthet (ekkofattige), noe som innebærer at de ses som mørkere, godt avgrensede områder eller hulrom i aortaroten eller mitralskjelettet på 2D-bildet. TTE har en sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 28 % og 99 % for abscesser. De tilsvarende tallene for TEE er 87 % og 95 %.

Behandling og profylakse

Behandlingen av infeksiøs endokarditt krever tverrfaglig samarbeid mellom kardiologer, infeksjonsmedisinere og thoraxkirurger («Endocarditis Team»).

Antibiotikabehandling

Hjørnesteinen i behandlingen er langvarig (oftest 4–6 uker) intravenøs behandling med baktericide antibiotika i høye doser. Valg av regime avhenger av mikrobe, resistensmønster og om det er nativ klaff eller protese.

• Empirisk behandling: Startes etter at blodkulturer er tatt, før svar foreligger, ved akutt kritisk sykdom. Dekker typisk stafylokokker, streptokokker og enterokokker (f.eks. Cloxacillin + Ampicillin/Gentamicin eller Vancomycin ved penicillinallergi/MRSA-mistanke).
• Målrettet behandling: Justeres etter resistenssvar.

Kirurgisk behandling

Omtrent 50 % av pasientene med endokarditt vil trenge kirurgi i akuttfasen. De viktigste indikasjonene for kirurgi er:

• Hjertesvikt: Forårsaket av alvorlig klaffeinsuffisiens eller obstruksjon (hovedindikasjon).
• Ukontrollert infeksjon: Lokalt ukontrollert infeksjon (abscess, fistel, falskt aneurisme) eller vedvarende positive blodkulturer/feber tross adekvat antibiotika.
• Forebygging av emboli: Ved store (> 10 mm) eller mobile vegetasjoner, spesielt etter en embolisk hendelse, eller ved meget store vegetasjoner (> 30 mm).

Endokardittprofylakse

I Norge følges europeiske retningslinjer som anbefaler antibiotikaprofylakse kun til høyrisikopasienter ved visse tannlegeinngrep (inngrep som medfører blødning i slimhinne). Høyrisikogrupper inkluderer:

• Pasienter med alle typer hjerteklaffeproteser (inkl. TAVI) eller protesemateriale brukt til klaffereparasjon.
• Pasienter med tidligere gjennomgått endokarditt.
• Pasienter med visse medfødte hjertefeil (ukorrigerte cyanotiske feil, eller korrigerte feil med restdefekt/protesemateriale).

Standard profylakse er Amoxicillin 2 g peroralt 30-60 min før tannlegeinngrepet.

Annen utredning av endokarditt

• Blodkulturer er grunnleggende for diagnostikk og behandling. Tre sett (aerob + anaerob flaske), totalt 6 flasker, tas fra forskjellige innstikkssteder med minst 30 minutters mellomrom før oppstart av antibiotika. I ca. 10 % av de diagnostiserte tilfellene er dyrkningene negative (f.eks. ved forutgående antibiotikabruk eller krevende bakterier som HACEK/Bartonella).
• Blodprøver: Hematologisk status (leukocytose, anemi), elektrolyttstatus. CRP og SR er nesten alltid forhøyet. Glukose. CRP er ofte bare lett moderat forhøyet (20-50 mg/l) ved endokarditt lenta, men høy (> 100-200) ved S. aureus sepsis. Troponin kan være forhøyet ved myokarditt, abscess eller emboli til koronararteriene. Pro-BNP for vurdering av hjertesvikt.
• Ekkokardiografi. Se ovenfor (TTE og TEE).
• Klinisk overvåkning: Regelmessige temperaturkontroller og daglig lunge- og hjerteauskultasjon for å avdekke nye bilyder (spesielt diastolisk bilyd ved aortainsuffisiens).
• EKG (hvile-EKG og overvåkning):
  • Nyoppstått AV-blokk (PQ-forlengelse) indikerer en abscess som penetrerer septum, spesielt ved aortaklaffendokarditt.
  • Arytmier er vanlig; telemetri bør kobles til for kontinuerlig overvåkning.
• Røntgen thorax/DT thorax brukes ved hjertesviktproblematikk og for å påvise septiske lungeembolier (ved høyresidig endokarditt). CT hjerte (ECG-gated) kan være et verdifullt supplement til TEE for å vurdere abscesser og pseudoaneurismer.
• DT hjerne (CT caput) eller MR caput bør utføres ved fokale nevrologiske symptomer, men gjøres også ofte rutinemessig før hjertekirurgi for å utelukke stumme embolier/blødninger.
• Tannlegeundersøkelse: Fokusjakt i munnhule er obligatorisk («Sanering av tannstatus»).