Shopping Cart

Du har ingen produkter i handlekurven.

Back to Kurs

Klinisk ekkokardiografi

0% Complete
0/0 Steps
  1. Introduksjon til ekkokardiografi og ultralydavbildning
    12 Emner
  2. Prinsipper for hemodynamikk
    5 Emner
  3. Den ekkokardiografiske undersøkelsen
    3 Emner
  4. Systolisk funksjon og kontraktilitet i venstre ventrikkel
    11 Emner
  5. Diastolisk funksjon i venstre ventrikkel
    3 Emner
  6. Kardiomyopatier
    6 Emner
  7. Hjerteklaffsykdom
    8 Emner
  8. Diverse forhold
    5 Emner
  9. Perikardial sykdom
    2 Emner
Leksjon Progress
0% Complete

Standardisert myokardsegmentering for ekkokardiografi og hjerteavbildning

Kardiovaskulære avbildningsmetoder har gjennomgått en betydelig utvikling de siste tiårene. Det diagnostiske repertoaret omfatter i dag ekkokardiografi, kardiovaskulær magnetisk resonans (CMR), hjerte-CT (computertomografi), SPECT (computertomografi med enkeltfotonemisjon), PET (positronemisjonstomografi) og invasiv koronar angiografi. Felles for disse modalitetene er målet om å fremstille myokard, vurdere regional og global veggbevegelse, samt kartlegge myokardperfusjon. På grunn av modalitetenes ulike iboende fysiske prinsipper, begrensninger og kliniske bruksområder, har imidlertid definisjonene av hjerteplan, ventrikkelsegmenter og koronararterie-territorier historisk sett variert. Denne mangelen på konsistens har gjort det utfordrende å sammenligne funn på tvers av ulike undersøkelser i både klinisk praksis og forskning. For å imøtekomme dette har American Heart Association (AHA) og European Society of Cardiology (ESC) etablert en konsensus for standardisering av ventrikkelsegmentering, nomenklatur og tildeling av koronararterieterritorium (Cerqueira et al.).

Formålet med denne standardiseringen er å sikre reproduserbarhet og presis kommunikasjon mellom ulike bildemodaliteter. Dette er avgjørende for nøyaktig vurdering av myokards struktur, viabilitet, perfusjon og kontraktilitet, særlig ved iskemisk hjertesykdom.

Kardiale plan

Alle avbildningsmodaliteter definerer, orienterer og fremstiller hjertet relatert til venstre ventrikkels langakse, med utvalgte plan orientert i 90° vinkel i forhold til hverandre. Innen ekkokardiografi tar man utgangspunkt i følgende standardiserte plan: kort akse (short axis), vertikal lang akse (vertical long axis) og horisontal lang akse (horizontal long axis). Disse planene korresponderer med de kliniske standardvisningene: parasternal kortaksevisning (PSAX), apikal to-kammervisning (A2C) og apikal fire-kammervisning (A4C). Korrekt innstilling av disse planene er forutsetningen for at segmenteringsmodellen skal være gyldig (tabell 1).

Tabell 1. Hjerteplan i ekkokardiografi

Plan Ekkokardiografisk visning
Kort akse Parasternal visning med kort akse (PSAX)
Vertikal lang akse Apikal to-kammer-visning (A2C)
Horisontal lang akse Apikal fire-kammervisning (A4C)

Segmenter av venstre ventrikkel

Basert på anatomiske landemerker og obduksjonsstudier (Edwards et al.) deles venstre ventrikkel inn i tre like store deler langs ventrikkelens lengdeakse, fra annulus mitralis til enden av kaviteten. Dette resulterer i tre sirkulære seksjoner: basal, midtre (midtventrikulær) og apikal. Disse tre nivåene deles videre inn i til sammen 17 segmenter (figur 1).

Modellen består av:

  • Seks basalsegmenter (ca. 35 % av myokardmassen)
  • Seks midtventrikulære segmenter (ca. 35 % av myokardmassen)
  • Fem apikale segmenter (fire segmenter + apex, ca. 30 % av myokardmassen)

Denne 17-segmentmodellen gir best samsvar med anatomiske data og perfusjonsområder sammenlignet med eldre modeller. Mens 16-segmentmodellen ofte brukes i rutinemessig veggbevegelsesanalyse (hvor selve «apical cap» utelates fordi den ikke har hulrom), er 17-segmentmodellen standarden for perfusjonsstudier (som SPECT og CMR) og moderne bullseye-fremstillinger.

Figure 1. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for echocardiography. The left ventricle is divided into 17 segments for 2D echocardiography. One can identify these segments in multiple views.
Figur 1. Standardisert myokardsegmentering og nomenklatur for ekkokardiografi. Venstre ventrikkel er delt inn i 17 segmenter for 2D-ekkokardiografi. Man kan identifisere disse segmentene i flere visninger.

Nomenklaturen baserer seg på segmentets posisjon i forhold til langaksen og dets omkretsplassering. Den basale delen er inndelt i seks segmenter på 60° hver: basal anterior, basal anteroseptal, basal inferoseptal, basal inferior, basal inferolateral og basal anterolateral.

Det midtre (midtventrikulære) nivået følger samme inndeling med seks 60°-segmenter: midtre anterior, midtre anteroseptal, midtre inferoseptal, midtre inferior, midtre inferolateral og midtre anterolateral.

Den apikale delen skiller seg ut ved at ventrikkelen smalner av, og er derfor delt inn i fire 90°-segmenter: apikal anterior, apikal septal, apikal inferior og apikal lateral. Det 17. segmentet er apex («apical cap»), som representerer den ytterste tuppen av ventrikkelen uten hulrom (tabell 2).

Tabell 2. De 17 segmentene i venstre ventrikkel

Basale segmenter Midtre hulromsegmenter Apikale segmenter
1. basal anterior 7. midt anterior 13. apikal anterior
2. basal anteroseptal 8. midt anteroseptal 14. apikal septal
3. basal inferoseptal 9. midt inferoseptal 15. apikal inferior
4. basal inferior 10. midt inferior 16. apikal lateral
5. basal inferolateral 11. midt inferolateral 17. apex
6. basal anterolateral 12. midt anterolateral

Disse 17 segmentene kan visualiseres som et konsentrisk polardiagram («bullseye plot») med apex i sentrum. De fire apikale segmentene utgjør den innerste ringen (rundt apex), de seks midtre segmentene danner den midtre ringen, og de seks basale segmentene utgjør den ytre ringen (figur 2). Dette formatet er standard for fremstilling av eksempelvis strain-analyse (GLS) ved ekkokardiografi og perfusjonskart ved nukleærmedisin.

Figure 2. Display, on a circumferential polar plot, of the 17 myocardial segments and the recommended nomenclature for tomographic imaging of the heart.
Figur 2. Sirkumferensielt polarplott av de 17 myokardsegmentene og den anbefalte nomenklaturen for tomografisk avbildning av hjertet.

Høyre ventrikkelveggs feste til venstre ventrikkel er et viktig landemerke. Dette festepunktet brukes til å identifisere og skille septum fra venstre ventrikkels fremre og nedre frie vegger, samt for å orientere kortaksesnitt korrekt.

Tilordning til koronararterier

En sentral hensikt med segmenteringsmodellen er å kunne knytte funn av redusert kontraktilitet eller perfusjon til spesifikke koronararterier. Selv om det eksisterer individuell variasjon i koronaranatomien (f.eks. ved venstre- eller høyredominans), følger forsyningen i hovedsak følgende mønster (se figur 3):

  • Venstre fremre nedadgående arterie (LAD): Forsyner primært fremre vegg (anterior), fremre del av septum (anteroseptal) og apex. Dette omfatter segment 1, 2, 7, 8, 13, 14 og 17.
  • Venstre cirkumfleks arterie (LCX): Forsyner lateralsiden (anterolateral og ofte inferolateral), spesielt i basale og midtre deler. Dette omfatter typisk segment 5, 6, 11, 12 og 16.
  • Høyre koronararterie (RCA): Forsyner høyre ventrikkel, samt nedre vegg (inferior) og nedre del av septum (inferoseptal) av venstre ventrikkel. Dette gjelder segment 3, 4, 9, 10 og 15.

Det er viktig å merke seg at apex (segment 17) oftest forsynes av LAD, men at inferolateral og inferior vegg i apikale segmenter kan ha variabel forsyning avhengig av lengden på LAD og dominansen i systemet.

Figure 3. Assignment of the 17 myocardial segments to the territories of the left anterior descending (LAD), right coronary artery (RCA), and the left circumflex coronary artery (LCX).
Figur 3. Tilordning av de 17 myokardsegmentene til territoriene til venstre anterior descenderende arterie (LAD), høyre koronararterie (RCA) og venstre cirkumfleks koronararterie (LCX).

Klinisk anvendelse: Veggbevegelsesskår og WMSI

I klinisk praksis, spesielt ved utredning av koronarsykdom, brukes segmentmodellen til semikvantitativ vurdering av venstre ventrikkels funksjon. Hvert segment tildeles en skår basert på systolisk fortykkelse og innadgående bevegelse:

  • 1: Normal (eller hyperkinesi)
  • 2: Hypokinesi (redusert fortykkelse)
  • 3: Akinesi (opphørt fortykkelse/bevegelse)
  • 4: Dyskinesi (paradoks bevegelse utover i systole)
  • 5: Aneurysmatisk (diastolisk deformasjon)

Ved å summere skårene for alle visualiserte segmenter og dele på antall segmenter, beregnes Wall Motion Score Index (WMSI). En WMSI på 1,0 er normalt, mens høyere verdier indikerer større utbredelse av regional dysfunksjon. WMSI er en sterkere prognostisk markør enn ejeksjonsfraksjon (EF) alene etter hjerteinfarkt.

Referanser

Cerqueira et al: Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart A Statement for Healthcare Professionals From the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association (2002).

Edwards et al: Standardisert nomenklatur og anatomisk grunnlag for regional tomografisk analyse av hjertet. Mayo Clin Proc. 1981;56:479-497.