Dilatert kardiomyopati (DCM): Definisjon, typer, diagnostikk og behandling
Dilatert kardiomyopati (DCM)
Dilatert kardiomyopati (DCM) defineres som dilatasjon av ett eller begge hjertekamre. Dilatasjon av venstre ventrikkel er praktisk talt alltid ledsaget av nedsatt systolisk funksjon i venstre ventrikkel. Det bør bemerkes at flere typer kardiomyopati (f.eks. iskemisk kardiomyopati, takykardiindusert kardiomyopati, diabetisk kardiomyopati osv.) kan føre til ventrikkeldilatasjon. Begrepet dilatert kardiomyopati (DCM) refererer imidlertid til idiopatisk eller genetisk dilatasjon av venstre ventrikkel. Pasienter med DCM utvikler vanligvis hjertesvikt tidlig i livet, og det er vanlig med hjertesvikt, ventrikulære arytmier eller plutselig hjertestans i familien.
Følgende kardiomyopatier fører til dilatasjon av ventrikkelen:
- Dilatert kardiomyopati (DCM) – Idiopatisk eller genetisk.
- Iskemisk kardiomyopati
- Alkoholisk kardiomyopati
- Diabetisk kardiomyopati
- Takotsubo-kardiomyopati
- Takykardi-indusert kardiomyopati
- Ikke-komprimerende kardiomyopati
- Peripartum kardiomyopati
- Kardiomyopati sekundært til klaffefeil i hjertet
Langtidsprognosen varierer markant mellom disse tilstandene. Prognosen ved idiopatisk dilatert kardiomyopati kan være dårligere enn prognosen for de fleste kreftformer, mens takykardi-indusert kardiomyopati kan kureres fullstendig ved å gjenopprette sinusrytmen. Dilatert kardiomyopati er i dag den vanligste indikasjonen for hjertetransplantasjon.
Ekkokardiografi kan ikke skille mellom ulike typer dilatert kardiomyopati. Andre årsaker til ventrikkeldilatasjon (f.eks. iskemisk kardiomyopati) må utelukkes før diagnosen DCM kan stilles. Pasientkarakteristika, kliniske trekk, familieanamnese og gentesting er viktige ledetråder i utredningen. Tilleggsundersøkelser (f.eks. koronar angiografi, hjerte-MR) er ofte nødvendige.
Iskemisk kardiomyopati bør mistenkes hvis det foreligger betydelig stenose (> 75 % luminal obstruksjon) i venstre hovedkransarterie (LAD) eller > 2 epikardiale koronararterier (Felker et al.).
Dilatasjon av venstre ventrikkel medfører en markant forhøyet risiko for ventrikkeltakykardi og hjertestans, uavhengig av den underliggende årsaken til dilatasjonen. Det eneste unntaket fra denne regelen er ventrikkeldilatasjon sekundært til non-compaction kardiomyopati, som kun gir en lett forhøyet risiko for ventrikulære arytmier (Almeida et al.).
Gener og DCM
Omtrent 40 % av alle tilfeller av DCM er genetisk betinget. Det er derfor vanlig med en familiehistorie med tidlig debut av hjertesvikt blant disse personene. De fleste mutasjonene nedarves autosomalt dominant med varierende penetrans og ekspressivitet. Autosomalt recessive, X-bundne recessive og mitokondrielle former forekommer, om enn sjeldnere (McNally et al.).
Screening av familiemedlemmer er berettiget, inkludert 12-avlednings-EKG, ekkokardiografi, klinisk undersøkelse og en stamtavle. Studier viser at ca. 30 % av familiemedlemmene vil vise tegn på dilatert kardiomyopati (Burkett et al.).
Mer enn 100 gener er blitt implisert i dilatert kardiomyopati. De fleste av disse koder for proteiner i sarkomeren, Z-disken eller cytoskjelettet (Herschberger et al.). De novo-mutasjoner er mindre vanlige enn arvelige mutasjoner. Det er åpenbart ikke alle DCM-gener som er oppdaget.
Genetisk testing for DCM
Genetisk testing av pasienter med bekreftet eller sannsynlig dilatert kardiomyopati kan anbefales. Det finnes flere kommersielt tilgjengelige genpaneler som gjør det mulig å teste over 100 gener.
Fravær av kjente mutasjoner definerer tilstanden som idiopatisk dilatert kardiomyopati.
Ekkokardiografi ved dilatert kardiomyopati (DCM)
- Ved dilatert kardiomyopati (DCM) er begge ventriklene dilatert, og venstre ventrikkels systoliske funksjon er svekket (dvs. ejeksjonsfraksjonen er redusert).
- Den diastoliske funksjonen i venstre ventrikkel kan være normal eller vise et restriktivt mønster (økt E/A-ratio og rask retardasjonstid; se Diastolisk funksjon).
- Veggtykkelsen i venstre ventrikkel kan være normal, men siden ventrikkelen er forstørret, er ventrikkelmassen alltid økt.
- Myokardets kontraktile funksjon er globalt svekket (dvs. det foreligger generell hypokinesi). Ved venstre grenblokk kan man se regionale veggbevegelsesforstyrrelser i septum.
- Selv om ejeksjonsfraksjonen er redusert ved DCM, kan slagvolumet være normalt på grunn av det store ventrikulære volumet. Symptomene kan derfor ikke manifestere seg før i avanserte stadier av kardiomyopatien, når slagvolumet avtar.
- Ventrikkeldilatasjon fører til dilatasjon av mitralringrommet og trikuspidalringrommet, noe som resulterer i mitralinsuffisiens og trikuspidalinsuffisiens.
- Uttalt ventrikkeldilatasjon og nedsatt kontraktilitet fører til langsom blodstrøm i ventrikkelhulen. Dette kan resultere i spontan ekkokontrast og tromber i ventrikkelen.
Slagvolumet er vanligvis normalt i tidlige stadier av DCM. Progredierende nedsatt kontraktilitet fører til gradvis synkende slagvolum og progredierende hjertesviktsymptomer.
EKG ved dilatert kardiomyopati (DCM)
EKG kan være helt normalt i tidlige stadier av DCM. Pasienter som har unormalt EKG i de tidlige stadiene av sykdommen, kan vise følgende forandringer:
- Tegn på venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)
- Uspesifikke ST-T-forandringer
- Venstre grenblokk (LBBB)
- Uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse (IVCD)
Avanserte stadier av DCM kan vise seg med følgende EKG-forandringer:
- Lav spenning (lave R-bølgeamplituder), noe som indikerer utbredt myokardfibrose og hypokinesi.
- Patologiske Q-bølger kan skyldes DCM, men det er mer sannsynlig at de skyldes hjerteinfarkt (dvs. iskemisk kardiomyopati).
AV-blokk tyder på genetisk DCM eller inflammatoriske systemiske sykdommer (sarkoidose, Lyme-sykdom, kjempecellemyokarditt).
Arytmier ved DCM
Livstruende ventrikulære arytmier er vanlige hos pasienter med DCM. Noen pasienter, særlig de med LMNA-mutasjoner, har svært høy risiko for ventrikulære arytmier. DCM med synkope, ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi og hyppige premature ventrikulære sammentrekninger omtales som arytmogen DCM. Risikoen for plutselig hjertestans og vedvarende ventrikkeltakykardi er høy hos disse personene, uavhengig av alvorlighetsgraden av venstre ventrikkeldysfunksjon. En familiehistorie med ventrikulære arytmier predikerer også en høy risiko for arytmogen DCM.
Pasienter med tegn på ventrikulære arytmier og bekreftet LMNA-mutasjon bør få en ICD i henhold til ESC- (Priori et al.) og HRS/AHA/ACC-retningslinjene (Kusumoto et al.).
Andre spesifikke former for dilatert kardiomyopati
Alkoholkardiomyopati (kardiomyopati forårsaket av alkohol)
Regelmessig alkoholkonsum >80 g/dag i mer enn 5 år gir høy risiko for å utvikle dilatert kardiomyopati (Fauchier et al.). Høyt alkoholforbruk er antagelig en vanlig årsak til ventrikkeldilatasjon. Det er store individuelle variasjoner med hensyn til hvor mye alkohol som skal til for å forårsake kardiomyopati, men i de fleste tilfeller kreves det flere år med høyt forbruk før åpenbar kardiomyopati utvikles.
Alkohol påvirker flere mekanismer i hjertemuskelcellen (f.eks. ATP-produksjon, elektromekanisk kobling, kalsiumsensitivitet, membranpotensial osv.) Alkohol kan også direkte forårsake inflammasjon og apoptose (Maisch et al.).
Alkoholkardiomyopati forårsaker dilatasjon av både venstre og høyre ventrikkel, noe som gjør det vanskelig å skille den fra dilatert kardiomyopati. Ejeksjonsfraksjonen er som regel < 45 %.
Kardiomyopati forårsaket av diabetes: Diabetisk kardiomyopati
I de senere årene har det blitt stadig tydeligere at personer med diabetes kan utvikle hjertesvikt uten at det foreligger tradisjonelle risikofaktorer for hjertesvikt (høyt blodtrykk, hjerteklaffsykdom, iskemisk hjertesykdom, hjerteinfarkt osv.) Personer med type 1-diabetes har opptil 10 ganger økt risiko for hjertesvikt (Rawshani et al.; Lind et al.). Hos personer med type 2-diabetes kan risikoen være opptil 5 ganger høyere enn hos personer uten diabetes (Lind et al.).
Mekanismene som forårsaker hjertesvikt hos personer med diabetes, er imidlertid fortsatt uklare. De fleste studier har fokusert på hyperglykemi og påvist sterke sammenhenger mellom HbA1c og risikoen for hjertesvikt. Interesserte lesere henvises til Sattar et al.
Diabetisk kardiomyopati kjennetegnes av myokardfibrose, remodellering og diastolisk dysfunksjon. Diastolisk dysfunksjon ser ut til å være kjennetegnet på det diabetiske hjertet. Omtrent 50 % av alle tilfeller av hjertesvikt hos personer med diabetes består av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFPEF), og flertallet av personer med diabetes har diastolisk dysfunksjon. Venstre ventrikkelhypertrofi er også vanlig i de tidlige stadiene av diabetisk kardiomyopati (Jia et al.). Systolisk dysfunksjon (dvs. redusert ejeksjonsfraksjon) utvikler seg vanligvis senere, og det samme gjør ventrikkeldilatasjon.
Diabetisk kardiomyopati med redusert ejeksjonsfraksjon behandles i henhold til retningslinjer for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFREF).
Det finnes ingen evidensbaserte intervensjoner for diabetisk kardiomyopati med bevart ejeksjonsfraksjon (HFPEF), selv om flere kliniske studier er under utprøving.