Dilatert kardiomyopati (DCM): Definisjon, typer, diagnostikk og behandling

Dilatert kardiomyopati (DCM)

Dilatert kardiomyopati (DCM) er en myokardsykdom som defineres ved dilatasjon av venstre ventrikkel (eller begge hjertekamre) og systolisk dysfunksjon, der tilstanden ikke kan forklares utelukkende av koronarsykdom eller abnorme belastningsforhold (som hypertensjon eller klaffefeil). Dilatasjon av venstre ventrikkel er praktisk talt alltid ledsaget av nedsatt systolisk funksjon i venstre ventrikkel, typisk med en ejeksjonsfraksjon (LVEF) under 45–50 %.

Det bør bemerkes at flere typer kardiomyopati og hjertesykdommer (f.eks. iskemisk kardiomyopati, takykardiindusert kardiomyopati, langvarig hypertensjon, diabetisk kardiomyopati osv.) kan føre til en fenotypisk ventrikkeldilatasjon. Begrepet dilatert kardiomyopati (DCM) refererer imidlertid i streng forstand til idiopatisk eller genetisk dilatasjon av venstre ventrikkel. Pasienter med DCM utvikler vanligvis hjertesvikt, som kan debutere tidlig i livet. En grundig familieanamnese kan avdekke opphopning av hjertesvikt, ventrikulære arytmier eller plutselig hjertestans i slekten.

Klinisk presentasjon

Den kliniske presentasjonen ved DCM varierer fra asymptomatiske tilstander (oppdaget ved tilfeldig screening eller familieutredning) til alvorlig terminal hjertesvikt. De vanligste symptomene inkluderer:

• Hjertesvikt: Dyspné ved anstrengelse, ortopné, paroksysmal nattlig dyspné, fatigue og perifere ødemer.
• Arytmier: Palpitasjoner, nærsynkope eller synkope som følge av supraventrikulære eller ventrikulære arytmier.
• Tromboembolisme: Systemisk embolisering (f.eks. hjerneslag) kan forekomme på grunn av muraltromber i en dilatert ventrikkel med dårlig tømming, selv i sinusrytme, men risikoen øker betydelig ved samtidig atrieflimmer.

Følgende tilstander og kardiomyopatier kan føre til en DCM-lignende fenotype (dilatasjon av ventrikkelen):

• Dilatert kardiomyopati (DCM) – Idiopatisk eller genetisk (inkludert mutasjoner i gener som TTN, LMNA, MYH7).
• Iskemisk kardiomyopati (sekundært til koronarsykdom)
• Alkoholisk kardiomyopati (toksisk effekt)
• Diabetisk kardiomyopati
• Takotsubo-kardiomyopati (oftest forbigående, men kan gi akutt dilatasjon)
• Takykardi-indusert kardiomyopati
• Kjemoterapi-indusert kardiomyopati (f.eks. antracykliner)
• Myokarditt (inflammatorisk kardiomyopati)
• Ikke-komprimerende kardiomyopati (Non-compaction)
• Peripartum kardiomyopati
• Kardiomyopati sekundært til klaffefeil i hjertet (volum- eller trykkbelastning)

Langtidsprognosen varierer markant mellom disse tilstandene og avhenger av etiologi, graden av reversibilitet og respons på behandling (reverse remodeling). Prognosen ved ubehandlet idiopatisk dilatert kardiomyopati kan være alvorlig, men moderne medisinsk behandling har bedret overlevelsen betydelig. Takykardi-indusert kardiomyopati kan ofte kureres fullstendig ved frekvenskontroll eller ablasjon. Dilatert kardiomyopati er fortsatt en av de vanligste indikasjonene for hjertetransplantasjon globalt.

Ekkokardiografi alene kan sjelden skille sikkert mellom ulike typer dilatert kardiomyopati. Andre årsaker til ventrikkeldilatasjon (f.eks. iskemisk kardiomyopati, klaffefeil) må utelukkes før diagnosen idiopatisk eller genetisk DCM kan stilles. Pasientkarakteristika, kliniske trekk, familieanamnese og gentesting er viktige ledetråder i utredningen. Tilleggsundersøkelser som koronar angiografi (for å utelukke stenoser) og hjerte-MR (for vevskarakteristikk) er ofte nødvendige.

Iskemisk kardiomyopati bør mistenkes hvis det foreligger betydelig stenose (> 75 % luminal obstruksjon) i venstre hovedkransarterie (LAD) eller > 2 epikardiale koronararterier (Felker et al.), og hvor utbredelsen av koronarsykdommen står i forhold til graden av svekket pumpefunksjon.

Dilatasjon av venstre ventrikkel medfører en markant forhøyet risiko for ventrikkeltakykardi og hjertestans, uavhengig av den underliggende årsaken til dilatasjonen. Det eneste unntaket fra denne regelen er ventrikkeldilatasjon sekundært til non-compaction kardiomyopati, som i noen studier har vist en varierende risiko, men som generelt overvåkes nøye (Almeida et al.).

Gener og DCM

Omtrent 40 % av alle tilfeller av DCM er genetisk betinget (familiær DCM). Det er derfor vanlig med en familiehistorie med tidlig debut av hjertesvikt eller plutselig død blant disse personene. De fleste mutasjonene nedarves autosomalt dominant med varierende penetrans og ekspressivitet, noe som betyr at sykdommens alvorlighetsgrad kan variere innad i samme familie. Autosomalt recessive, X-bundne recessive og mitokondrielle former forekommer, om enn sjeldnere (McNally et al.).

Screening av førstegradsslektninger er sterkt indisert, inkludert 12-avlednings-EKG, ekkokardiografi, klinisk undersøkelse og en stamtavle (anamnese over tre generasjoner). Studier viser at ca. 30 % av familiemedlemmene vil vise tegn på dilatert kardiomyopati ved grundig undersøkelse (Burkett et al.).

Mer enn 100 gener er blitt implisert i dilatert kardiomyopati. De fleste av disse koder for proteiner i sarkomeren, Z-disken, nukleære membranen eller cytoskjelettet (Herschberger et al.). Mutasjoner i TTN-genet (som koder for proteinet titin) er den vanligste genetiske årsaken til DCM og finnes hos opp mot 20–25 % av familiære tilfeller. Andre viktige gener inkluderer LMNA (Lamin A/C), som er assosiert med høy risiko for arytmi, samt MYH7, TNNT2 og RBM20. De novo-mutasjoner er mindre vanlige enn arvelige mutasjoner, men forekommer.

Genetisk testing for DCM

Genetisk testing av pasienter med bekreftet eller sannsynlig dilatert kardiomyopati anbefales i økende grad, særlig der det foreligger familiehistorie eller ledningsforstyrrelser (som AV-blokk) i ung alder. Det finnes flere kommersielt tilgjengelige genpaneler som gjør det mulig å teste et bredt spekter av relevante gener.

Fravær av kjente mutasjoner definerer tilstanden som idiopatisk dilatert kardiomyopati, forutsatt at andre årsaker er utelukket.

Diagnostikk og multimodale undersøkelser

Utredningen av DCM krever en multimodal tilnærming for å fastsette etiologi, alvorlighetsgrad og prognose.

Ekkokardiografi ved dilatert kardiomyopati (DCM)

Ekkokardiografi er hjørnesteinen i diagnostikken og gir informasjon om hjertets struktur og hemodynamikk:

• Ventrikkeldilatasjon og redusert funksjon: Ved DCM er venstre ventrikkel dilatert (økt LVEDV/LVEDD), og den systoliske funksjonen er svekket (redusert ejeksjonsfraksjon). Høyre ventrikkel kan også være affisert.
• Sfærisk remodellering: Venstre ventrikkel endrer form fra en ellipse til en mer sfærisk (kuleformet) geometri, noe som reduserer den mekaniske effektiviteten.
• Den diastoliske funksjonen i venstre ventrikkel kan være normal i tidlig fase, men viser ofte et restriktivt mønster ved avansert sykdom (økt E/A-ratio og kort deselerasjonstid), noe som korrelerer med dårlig prognose.
• Veggtykkelsen i venstre ventrikkel kan være normal eller tynn, men siden ventrikkelen er forstørret, er den totale ventrikkelmassen alltid økt.
• Myokardets kontraktile funksjon er globalt svekket (generell hypokinesi). Ved venstre grenblokk (LBBB) kan man se karakteristiske regionale veggbevegelsesforstyrrelser («septal flash») som reflekterer dyssynkroni snarere enn iskemi.
• Selv om ejeksjonsfraksjonen er redusert ved DCM, kan slagvolumet være normalt i hvile på grunn av det store ventrikulære volumet. Symptomene manifesterer seg derfor ofte først ved anstrengelse eller i avanserte stadier når slagvolumet avtar.
• Ventrikkeldilatasjon fører til dilatasjon av mitralringrommet og trikuspidalringrommet, samt endret drag på papillemusklene (tethering), noe som resulterer i sekundær (funksjonell) mitralinsuffisiens og trikuspidalinsuffisiens.
• Uttalt ventrikkeldilatasjon og nedsatt kontraktilitet fører til stase og langsom blodstrøm i ventrikkelhulen. Dette kan resultere i spontan ekkokontrast og apikale tromber, særlig ved EF < 30 %.

Hjerte-MR (CMR)

Hjerte-MR er en uvurderlig undersøkelse ved nyoppdaget kardiomyopati. CMR gir den mest nøyaktige målingen av volum og EF, men viktigst er evnen til vevskarakteristikk. Ved bruk av «Late Gadolinium Enhancement» (LGE) kan man skille mellom iskemisk etiologi (subendokardialt arrvev) og ikke-iskemisk etiologi (mid-wall eller epikardial fibrose). Tilstedeværelse av fibrose (LGE) ved DCM er assosiert med økt risiko for arytmier og plutselig død.

EKG ved dilatert kardiomyopati (DCM)

EKG kan være helt normalt i svært tidlige stadier av DCM, men er ofte unormalt ved diagnosetidspunktet. Sensitiviteten til EKG for å oppdage kardiomyopati er høy (særlig ved LMNA-mutasjoner), men spesifisiteten er lav.

• Tegn på venstre ventrikkelhypertrofi (LVH)
• Uspesifikke ST-T-forandringer
• Venstre grenblokk (LBBB) – forekommer hos opptil 30 % og er en markør for dyssynkroni og dårligere prognose.
• Uspesifikk intraventrikulær ledningsforsinkelse (IVCD)

Avanserte stadier av DCM kan vise seg med følgende EKG-forandringer:

• Lav spenning (lave R-bølgeamplituder) i ekstremitetsavledningene, noe som indikerer redusert viabel myokardmasse og utbredt fibrose.
• Fragmenterte QRS-komplekser.
• Patologiske Q-bølger kan ses ved DCM uten at det foreligger hjerteinfarkt (pseudoinfarkt-mønster), men det er mer sannsynlig at de skyldes gjennomgått hjerteinfarkt (dvs. iskemisk kardiomyopati).

AV-blokk (særlig 1. grads blokk som progredierer) bør vekke mistanke om spesifikke genetiske årsaker som LMNA-mutasjon, eller inflammatoriske systemiske sykdommer som sarkoidose eller kjempecellemyokarditt.

Arytmier ved DCM

Livstruende ventrikulære arytmier er vanlige hos pasienter med DCM. Risikostratifisering er utfordrende, da EF alene ikke alltid predikerer risiko godt nok. Noen pasienter, særlig de med mutasjoner i LMNA, RBM20 eller FLNC, har svært høy risiko for ondartede ventrikulære arytmier. DCM med synkope, ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi og hyppige premature ventrikulære sammentrekninger omtales ofte som arytmogen DCM. Risikoen for plutselig hjertestans og vedvarende ventrikkeltakykardi er uforholdsmessig høy hos disse personene, selv ved moderat redusert venstre ventrikkelfunksjon. En familiehistorie med ventrikulære arytmier predikerer også en høy risiko.

Pasienter med tegn på ventrikulære arytmier og bekreftet høyrisiko-genotype (f.eks. LMNA) bør vurderes for primærprofylaktisk ICD på mer liberale indikasjoner enn standardpopulasjonen, i henhold til ESC- (Priori et al.) og HRS/AHA/ACC-retningslinjene (Kusumoto et al.).

Behandling og oppfølging

Behandlingen av DCM følger generelle retningslinjer for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF). Målet er å redusere symptomer, forhindre sykehusinnleggelser, redusere dødelighet og fremme «reverse remodeling» (normalisering av hjertets størrelse og funksjon).

• Medikamentell behandling (De fire søylene):
  • Betablokkere.
  • RAS-hemning: ARNI (sakubitril/valsartan) er ofte foretrukket, alternativt ACE-hemmere eller ARB.
  • Mineralkortikoidreseptor-antagonister (MRA, f.eks. spironolakton).
  • SGLT2-hemmere (dapagliflozin/empagliflozin).
• Diuretika: Brukes symptomatisk mot væskeretensjon.
• Apparatbehandling:
  • ICD (Hjertestarter): Indisert som primærprofylakse ved EF ≤ 35 % til tross for optimal medisinsk behandling > 3 måneder, eller som sekundærprofylakse etter hjertestans.
  • CRT (Kardial resynkroniseringsterapi): Sterkt indisert ved LBBB og QRS-bredde > 130-150 ms ved symptomatisk hjertesvikt og redusert EF.
• Avansert behandling: Ved progredierende svikt kan mekanisk hjertepumpe (LVAD) eller hjertetransplantasjon bli nødvendig.

Andre spesifikke former for dilatert kardiomyopati

Alkoholkardiomyopati (kardiomyopati forårsaket av alkohol)

Regelmessig alkoholkonsum >80 g/dag i mer enn 5 år gir høy risiko for å utvikle dilatert kardiomyopati (Fauchier et al.). Høyt alkoholforbruk er antagelig en underdiagnostisert årsak til ventrikkeldilatasjon. Det er store individuelle (også genetiske) variasjoner med hensyn til hvor mye alkohol som skal til for å forårsake kardiomyopati, men i de fleste tilfeller kreves det flere år med høyt forbruk.

Alkohol påvirker flere mekanismer i hjertemuskelcellen (f.eks. ATP-produksjon, elektromekanisk kobling, kalsiumsensitivitet, membranpotensial osv.) Alkohol kan også direkte forårsake inflammasjon, oksidativt stress og apoptose (Maisch et al.). Viktig å merke seg er at alkoholkardiomyopati har et stort potensial for bedring; totalavholdenhet kan føre til betydelig normalisering av hjertefunksjonen.

Alkoholkardiomyopati forårsaker dilatasjon av både venstre og høyre ventrikkel, noe som gjør det vanskelig å skille den fra idiopatisk dilatert kardiomyopati uten en ærlig anamnese. Ejeksjonsfraksjonen er som regel < 45 % ved diagnosetidspunktet.

Kardiomyopati forårsaket av diabetes: Diabetisk kardiomyopati

I de senere årene har det blitt stadig tydeligere at personer med diabetes kan utvikle hjertesvikt uten at det foreligger tradisjonelle risikofaktorer for hjertesvikt som høyt blodtrykk, hjerteklaffsykdom eller iskemisk hjertesykdom. Dette kalles diabetisk kardiomyopati. Personer med type 1-diabetes har opptil 10 ganger økt risiko for hjertesvikt (Rawshani et al.; Lind et al.). Hos personer med type 2-diabetes kan risikoen være opptil 5 ganger høyere enn hos personer uten diabetes (Lind et al.).

Mekanismene som forårsaker hjertesvikt hos personer med diabetes, er komplekse og involverer metabolsk dysregulering, lipotoksisitet, AGE-akkumulering og mitokondriell dysfunksjon. De fleste studier har fokusert på hyperglykemi og påvist sterke sammenhenger mellom HbA1c og risikoen for hjertesvikt. Interesserte lesere henvises til Sattar et al.

Diabetisk kardiomyopati kjennetegnes initielt av myokardfibrose, remodellering og diastolisk dysfunksjon. Diastolisk dysfunksjon ser ut til å være et tidlig kjennetegn på det diabetiske hjertet. Omtrent 50 % av alle tilfeller av hjertesvikt hos personer med diabetes består av hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon (HFpEF), og flertallet av personer med diabetes har grader av diastolisk dysfunksjon. Venstre ventrikkelhypertrofi er også vanlig i de tidlige stadiene av diabetisk kardiomyopati (Jia et al.). Systolisk dysfunksjon (dvs. redusert ejeksjonsfraksjon) utvikler seg vanligvis i senere stadier, og da oppstår også den klassiske ventrikkeldilatasjonen (DCM-fenotype).

Diabetisk kardiomyopati med redusert ejeksjonsfraksjon behandles i henhold til standard retningslinjer for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF), der SGLT2-hemmere har en særlig gunstig effekt.