Atrioventrikulær nodal reentry (reentrant) takykardi (AVNRT): kliniske kjennetegn, mekanismer, EKG og behandling

Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT) er en vanlig takyarytmi som observeres i alle aldersgrupper, fra barn til eldre, og som ofte forekommer hos ellers friske personer. Arytmien kjennetegnes av brå debut og brå avslutning, og gir vanligvis symptomer som er assosiert med supraventrikulære takyarytmier, inkludert hjertebank, dyspné, ubehag i brystet og angst. Ettersom takyarytmien har sitt utspring over ventriklene, forløper ventrikulær depolarisering normalt via His-Purkinje-systemet, og i de fleste tilfeller er det ingen betydelig hemodynamisk påvirkning. Ved rask AVNRT eller hos pasienter med underliggende strukturell hjertesykdom kan arytmien imidlertid føre til symptomer som tyder på redusert hjerteminuttvolum, for eksempel pre-synkope eller synkope.

Definisjon av paroksysmal supraventrikulær takyarytmi (PSVT)

Arytmiene AVNRT, AVRT (preeksitasjon, Wolff-Parkinson-Whites syndrom) og ektopisk atriell takykardi har tradisjonelt blitt omtalt som paroksysmale supraventrikulære takykardier, fordi disse takyarytmiene har sitt utspring i atriene (derav «supraventrikulære») og har en tendens til å være paroksysmale. Betegnelsen PSVT har imidlertid ingen klinisk relevans, og den kan føre til misforståelser. Det anbefales derfor ikke å bruke begrepet PSVT.

Synonymer for AVNRT

• Atrioventrikulær nodal reentrant takykardi
• Atrioventrikulær nodal reentrytakykardi
• Atrioventrikulær nodal reentrytakykardi
• Atrioventrikulær nodal reentrytakykardi

Noen lærebøker bruker begrepet «node» i stedet for «nodal». AVNRT må ikke forveksles med AVRT, som er et resultat av pre-eksitasjon (aksessorisk bane).

AVNRT forårsakes av reentry i atrioventrikulærknuten (AV-knuten)

Atrioventrikulær nodal reentrikulær takykardi (AVNRT) er forårsaket av en reentry i atrioventrikulærknuten. I de fleste tilfeller induseres re-entry ved at et prematurt atrialt slag når atrioventrikulærknuten mens noen av fibrene fortsatt er refraktære. Hvis en atrieimpuls når atrioventrikulærknuten når det er to baner, hvorav den ene er refraktær og den andre er i stand til å lede impulsen, kan det oppstå re-entry. Dette er illustrert i figur 1 (studer denne figuren nøye). Impulsen vil bare ledes gjennom den eksiterbare banen, mens den vil bli blokkert i den refraktære banen. Hvis den refraktære banen har repolarisert før impulsen har forlatt atrioventrikulærknuten, kan den sirkulere tilbake (oppover) gjennom den tidligere refraktære banen, som vist i figur 1. Impulsen kan deretter sirkulere i atrioventrikulærknuten, så lenge den støter på eksiterbart vev. Når den sirkulerer i knuten, sender den impulser både oppover til forkamrene og nedover (via His-bunten) til ventriklene. Ventriklene vil derfor aktiveres normalt via His-Purkinje-systemet, og QRS-kompleksene er derfor normale (QRS-varighet < 0,12 s), med mindre det foreligger en intraventrikulær ledningsdefekt. Ventrikkelrytmen er regelmessig (i likhet med atrierytmen) med en frekvens på mellom 150 og 250 slag per minutt.

P-bølgen er i de fleste tilfeller ikke synlig, fordi den ligger skjult i QRS-komplekset (atriene og ventriklene aktiveres samtidig, men ventrikulære potensialer dominerer EKG-et). I noen tilfeller vil imidlertid P-bølgen være synlig, enten før eller etter QRS-komplekset. I begge tilfeller vil den være retrograd (i avledning II, III og aVF) på grunn av retningen på atrieaktiveringen. P-bølger ved AVNRT omtales i detalj nedenfor.

EKG-kjennetegn ved atrioventrikulær nodal reentrant takykardi (AVNRT).

Det finnes tre typer AVNRT, og forskjellen mellom dem ligger i konfigurasjonen av re-entry-kretsen. Så godt som alle tilfeller av AVNRT kjennetegnes ved at de har en rask og en langsom bane. Funnene på EKG-et avhenger av hvilken av disse banene som leder impulsen i antegrad retning (til ventriklene) og i retrograd retning (til atriene). De tre typene AVNRT diskuteres nå (illustrert i figur 2).

Typisk AVNRT (langsom-hurtig): 90 % av alle tilfeller av AVNRT

Ved typisk AVNRT er den antegrade ledningsbanen den langsomme ledningsbanen, mens den retrograde ledningsbanen er rask (derfor kalt langsom-hurtig AVNRT). Typisk AVNRT oppstår når atrieimpulsen (vanligvis en prematur atrieimpuls) når atrioventrikulærknuten når den raske ledningsbanen er refraktær og den langsomme ledningsbanen er eksiterbar (figur 1 for mekanismen og figur 2 for EKG-eksempel). Impulsen ledes gjennom den langsomme banen, og før den forlater atrioventrikulærknuten, har den raske banen restituert seg, slik at impulsen også kan bevege seg opp via den raske banen. Impulsen begynner å sirkulere i atrioventrikulærknuten, og det etableres en re-entry-krets. Reentry-kretsen vil sende impulser opp til atriene og ned til ventriklene samtidig, noe som er grunnen til at P-bølgen vil være skjult i QRS-komplekset.

Ved ca. 25 % av langsom-hurtig AVNRT vil atriene aktiveres litt etter ventriklene, noe som er grunnen til at P-bølgen kan sees rett etter QRS-komplekset (ofte sammensmeltet med dette). P-bølgen vil være retrograd i avledning II, III og aVF; fordi den er (mer eller mindre) sammensmeltet med QRS-komplekset, vil den imitere en s-bølge og har derfor fått betegnelsen pseudo s. Den samme P-bølgen er positiv i avledning V1, der den imiterer en r-bølge og har derfor fått betegnelsen pseudo r. I de fleste tilfeller er det nødvendig med en tidligere EKG-registrering for å verifisere at disse bølgene ikke eksisterer normalt. Hvis man ikke har et tidligere EKG, kan man mistenke slike bølger for å være P-bølger hvis bølgene er jevne (som P-bølgen), mens ventrikulære defleksjoner er skarpe bølger. Se figur 2.

Log in to view image, video, quiz, text

Atypisk AVNRT (rask-langsom): 10 % av alle tilfeller av AVNRT

Ved atypisk AVNRT leder den raske banen impulsen i antegrad retning, mens den langsomme banen leder den i retrograd retning. P-bølgen vil være synlig før QRS-komplekset. P-bølgen vil være retrograd i avledning II, III og aVF og positiv i avledning V1. Se figur 2, panel B.

Svært atypisk AVNRT (langsom-langsom): <1 % av alle tilfeller av AVNRT

I dette tilfellet er begge banene langsomme, og P-bølgen forekommer et sted på ST-T-segmentet. Se figur 2, panel C.

EKG-et nedenfor viser et opptak fra en 20 år gammel mann som kom til akuttmottaket på grunn av hjertebank og dyspné som startet brått (figur 3). Arytmien ble avsluttet ved administrering av 5 mg adenosin i.v.

RP-intervall (RP-tid)

RP-intervallet (dvs. tidsintervallet fra R-bølge til P-bølge) er avgjørende å vurdere ved behandling av arytmier med synlige P-bølger. Typisk AVNRT har et kort RP-intervall (dvs. kortere enn halvparten av RP-intervallet). Atypisk og svært atypisk AVNRT har et langt RP-intervall (dvs. lengre enn halvparten av RP-intervallet). Se denne artikkelen for å lære mer om RP-intervall.

Behandling av AVNRT

Behandling i akuttsituasjonen

Forsøk alltid å avslutte AVNRT ved å bruke vagusstimulering (Valsalva-manøver, karotismassasje eller, hvis pasienten er et barn, iskaldt vann i ansiktet). Hvis vagusstimulering ikke fører frem, kan adenosin administreres på en trygg måte, med en startdose på 5 mg iv. Håndtering og dosering av adenosin er omtalt i en egen artikkel. Hvis adenosin er kontraindisert eller ikke virker etter to til tre gjentatte administrasjoner, er det rimelig å prøve verapamil 5-10 mg iv eller diltiazem 0,25 mg/kg iv. Nesten 90 % av alle tilfeller av AVNRT vil bli avsluttet ved hjelp av denne algoritmen.

Synkronisert elektrisk kardioversjon kan være å foretrekke fremfor verapamil og diltiazem. Det er viktig at elektrisk kardioversjon er førstevalget hvis det er tegn på hemodynamisk svikt. bifasisk sjokk på 10-100 J (synkronisert) er vanligvis tilstrekkelig. Betablokkere har ingen plass i den akutte behandlingen av AVNRT.

Langtidsbehandling og profylakse

Pasienter med tilbakevendende episoder av AVNRT bør vurderes for langtidsbehandling/profylaktisk behandling med betablokkere, kalsiumkanalblokkere eller digoksin. Radiofrekvensablasjon kurerer så godt som alle pasienter som henvises til intervensjon.