QRS-komplekset (ventrikkelkomplekset): normale og unormale konfigurasjoner og intervaller

Et komplett QRS-kompleks består av en Q-, R- og S-bølge. Det er imidlertid ikke sikkert at alle tre bølgene er synlige, og det er alltid variasjon mellom avledningene. Noen avledninger kan vise alle bølgene, mens andre kanskje bare viser én av bølgene. Uansett hvilke bølger som er synlige, blir bølgen (e) som gjenspeiler ventrikulær depolarisering, alltid referert til som QRS-komplekset.

Navngivning av bølgene i QRS-komplekset:

Navngivning av bølgene i QRS-komplekset er enkelt, men misforstås ofte. Følgende regler gjelder ved navngivning av bølgene:

• En defleksjon kalles bare en bølge hvis den passerer grunnlinjen.
• Hvis den første bølgen er negativ, kalles den Q-bølge. Hvis den første bølgen ikke er negativ, har ikke QRS-komplekset en Q-bølge, uavhengig av hvordan QRS-komplekset ser ut.
• Alle positive bølger kalles R-bølger. Den første positive bølgen er ganske enkelt en «R-bølge» (R). Den andre positive bølgen kalles «R-prime wave» (R’). Hvis det oppstår en tredje positiv bølge (sjelden), kalles den «R-bis-bølge» (R»).
• Enhver negativ bølge som oppstår etter en positiv bølge, er en S-bølge.
• Store bølger omtales med store bokstaver (Q, R, S), mens små bølger omtales med små bokstaver (q, r, s).

Figur 5 viser eksempler på navngivning av QRS-komplekset.

QRS-kompleksets nettoretning

QRS-komplekset kan klassifiseres som nettopositivt eller nettonegativt, med henvisning til nettoretningen. QRS-komplekset er nettopositivt hvis summen av de positive områdene (over grunnlinjen) overstiger summen av de negative områdene (under grunnlinjen). Se figur 6, panel A. Disse beregningene er tilnærmet ved hjelp av øyemål. Panel B i figur 6 viser et netto negativt QRS-kompleks, fordi de negative områdene er større enn de positive områdene.

Elektriske vektorer som skaper QRS-komplekset

Depolarisering av ventriklene genererer tre store vektorer, noe som forklarer hvorfor QRS-komplekset består av tre bølger. Det er viktig å forstå hvordan disse bølgene oppstår, og selv om det har vært diskutert tidligere, er det på sin plass med en kort repetisjon. Figur 7 illustrerer vektorene i horisontalplanet. Studer figur 7 nøye, da den illustrerer hvordan P-bølgen og QRS-komplekset genereres av de elektriske vektorene.

Merk at den første vektoren i figur 7 ikke omtales her, da den tilhører atrieaktiviteten.

Den andre vektoren: ventrikkelseptum (interventrikulær septum)

Ventrikkelseptumet mottar Purkinje-fibre fra venstre grenbunt, og depolariseringen går derfor fra venstre side mot høyre side. Vektoren er rettet fremover og mot høyre. Ventrikkelseptumet er relativt lite, og derfor viser V1 en liten positiv bølge (r-bølge) og V5 en liten negativ bølge (q-bølge). Det er altså den samme elektriske vektoren som resulterer i en r-bølge i V1 og en q-bølge i V5.

Den tredje vektoren: den ventrikulære frie veggen

Vektorene som oppstår ved aktivering av de frie ventrikkelveggene, er rettet mot venstre og nedover (figur 7). Forklaringen på dette er som følger:

1. Vektoren som oppstår vedaktivering av høyre ventrikkel, kommer ikke til uttrykk, fordi den drukner i den mange ganger større vektoren som genereres av venstre ventrikkel. Vektoren under aktivering av de frie ventrikkelveggene er derfor faktisk den vektoren som genereres av venstre ventrikkel.
2. Aktiveringen av ventrikkelens frie vegg går fra endokadriet til epikardiet. Dette skyldes at Purkinje-fibrene løper gjennom endokardiet, hvor de leverer aksjonspotensialet til kontraktile celler. Den påfølgende spredningen av aksjonspotensialet skjer fra én kontraktil celle til en annen, fra endokardiet og mot epikardiet.

Som det fremgår av figur 7, er vektoren til den frie ventrikkelveggen rettet mot venstre (og nedover). Avledning V5 registrerer en svært stor vektor på vei mot den og viser derfor en stor R-bølge. Avledning V1 registrerer det motsatte, og viser derfor en stor negativ bølge som kalles S-bølge.

Den fjerde vektoren: basale deler av ventriklene

Den siste vektoren stammer fra aktivering av de basale delene av ventriklene. Vektoren er rettet bakover og oppover. Den går bort fra V5, som registrerer en negativ bølge (s-bølge). Avledning V1 registrerer ikke denne vektoren.

Implikasjoner og årsaker til bredt (bredt) QRS-kompleks

Forlenget QRS-varighet innebærer at ventrikkeldepolariseringen er langsommere enn normalt. QRS-varigheten er vanligvis <0,10 sekunder, men må være <0,12 sekunder. Hvis QRS-varigheten er ≥ 0,12 sekunder (120 millisekunder), er QRS-komplekset unormalt bredt. Dette er svært vanlig og et viktig funn. Årsaken til brede QRS-komplekser må alltid avklares. Dette oppleves ofte som en vanskelig oppgave for klinikeren, til tross for at listen over differensialdiagnoser er ganske kort. Følgende årsaker til brede QRS-komplekser må være kjent for alle klinikere:

• Grenblokk: Venstre og høyre grenbunt består av Purkinje-fibre som sprer seg ut i hjertekammerets myokard. Purkinje-nettverket muliggjør rask impulsledning slik at aksjonspotensialet kan leveres til hele myokardiet på samme tid (omtrent). Et grenblokk oppstår hvis en gren er dysfunksjonell og ikke er i stand til å overføre impulsen. Ventrikkelen hvis grenblokk er blokkert, må vente på at elektriske impulser skal spre seg fra den andre ventrikkelen. Fordi spredningen av impulsen fra det andre ventrikkelet vil skje helt eller delvis utenfor ledningssystemet, vil den være langsom, og QRS-varigheten blir derfor forlenget. Venstre og høyre grenblokk omtales i egne artikler.

• Hyperkalemi: Hyperkalemi medfører langsom impulsoverføring (i alle myokard- og ledningsceller) og forlengelse av QRS-varighet.

• Legemidler: Klasse I antiarytmika, trisykliske antidepressiva og andre legemidler kan forårsake utvidelse av QRS-komplekset.

• Ventrikulær rytme, ventrikulær ektopi og pacemaker med ventrikkelstimulering:
  • Spontane aksjonspotensialer som utlades i ventriklene, kan depolarisere ventriklene. Cellen/strukturen som utløser aksjonspotensialet, kalles et ektopisk fokus . Et slikt fokus kan avfyre en enkelt eller flere impulser (enten fortløpende eller intermitterende). En enkelt impuls gir opphav til et prematurt vent rikkelslag, mens flere impulser kan etablere en ventrikulær rytme, eller til og med ventrikulær takykardi. I alle disse tilfellene vil QRS-komplekset være bredt fordi den depolariserende impulsen oppstår og sprer seg utenfor det normale ledningssystemet.
  • Eksterne (kunstige) pacemakere har en elektrode som er satt inn i høyre ventrikkels apex. Ved elektrisk stimulering i høyre ventrikkels spiss vil det oppstå et aksjonspotensial som forplanter seg derfra, dvs. helt eller delvis utenfor ledningssystemet (noe som vil føre til brede QRS-komplekser).

• Preeksitasjon (Wolff-Parkinson-Whites syndrom): Preeksitasjon innebærer at det finnes en aksessorisk bane (i tillegg til atrioventrikulærknuten) mellom atriene og ventriklene. Slike baner går så godt som alltid inn i ventrikkelmyokardiet, hvorfra aksjonspotensialet sprer seg. Også her skjer spredningen utenfor ledningssystemet, noe som er langsomt og fører til utvidelse av QRS-komplekset.
• Avvikende ventrikulær overledning (aberrancy): Avvikende overledning er egentlig et grenblokk som oppstår når lengden på hjertesyklusen endres raskt, særlig ved høye hjertefrekvenser. Av og til kan det hende at buntgrenene (særlig den høyre buntgrenen) ikke klarer å tilpasse repolariseringsperioden til lengden på hjertesyklusen (noe de også gjør). Dette er nærmere omtalt i artikkelen om avvikende ventrikulær overledning.

Figur 8 (nedenfor) viser eksempler på normale og unormalt brede QRS-komplekser ved 25 mm/s og 50 mm/s papirhastighet.

Amplitude av QRS-komplekset

Et QRS-kompleks med store amplituder kan forklares med ventrikkelhypertrofi eller -forstørrelse (eller en kombinasjon av begge). De elektriske strømmene som genereres av ventrikkelmyokardiet, er proporsjonale med ventrikkelmuskelmassen. Hypertrofi betyr at det er mer muskelmasse og dermed større elektriske potensialer som genereres. Avstanden mellom hjertet og elektrodene kan imidlertid ha en betydelig innvirkning på amplituden til QRS-komplekset. For eksempel har slanke personer generelt kortere avstand mellom hjertet og elektrodene sammenlignet med overvektige personer. Derfor kan slanke personer ha mye større QRS-amplituder. På samme måte kan en person med kronisk obstruktiv lungesykdom ofte vise reduserte QRS-amplituder på grunn av hyperinflasjon av thorax (økt avstand til elektrodene). Lave amplituder kan også være forårsaket av hypotyreose. Ved sirkulasjonskollaps bør lave amplituder gi mistanke om hjertetamponade.

R-bølgeamplitude

Det er viktig å vurdere amplituden til R-bølgene. Høye amplituder kan skyldes ventrikkelforstørrelse eller hypertrofi. For å avgjøre om amplitudene er forstørret, kan du bruke følgende referanser:

• R-bølgen skal være < 26 mm i V5 og V6.
• R-bølgeamplitude i V5 S-bølgeamplitude i V1 bør være <35 mm.
• R-bølgeamplitude i V6 S-bølgeamplitude i V1 bør være <35 mm.
• R-bølgeamplitude i aVL skal være ≤ 12 mm.
• R-bølgeamplitude i avledning I, II og III bør alle være ≤ 20 mm.
• Hvis R-bølgen i V1 er større enn S-bølgen i V1, skal R-bølgen være <5 mm.

(1 mm tilsvarer 0,1 mV på standard EKG-rutenett).

R-bølgens topptid

R-bølgetopptid (Figur 9) er intervallet fra begynnelsen av QRS-komplekset til toppen av R-bølgen. Dette intervallet gjenspeiler tiden det tar for depolariseringen å spre seg fra endokardiet til epikardiet. R-bølgens topptid er forlenget ved hypertrofi og ledningsforstyrrelser.

Normalverdier for R-bølgens topptid er som følger:

• Avledning V1-V2 (høyre ventrikkel) <0,035 sekunder
• Avledning V5-V6 (venstre ventrikkel) <0,045 sekunder

R-bølgens progresjon

R-bølgeprogresjon vurderes i brystavledningene (prekordialavledningene). Normal R-bølgeprogresjon innebærer at R-bølgen gradvis øker i amplitude fra V1 til V5 og deretter avtar i amplitude fra V5 til V6 (figur 10, venstre side). S-bølgen gjennomgår den motsatte utviklingen. Unormal R-bølgeprogresjon er et vanlig funn som kan forklares av en av følgende tilstander:

• Myokardinfarkt: Nekrotiskmyokard genererer ikke elektriske potensialer, og derfor er det et tap av R-bølgeamplitude i EKG-avledningene som reflekterer det nekrotiske området (figur 10, høyre side).

• Kardiomyopati kan føre til enten tap eller økning av R-bølgeamplitude, avhengig av type kardiomyopati. Amplituden kan være økt ved hypertrofisk kardiomyopati, mens den vanligvis er redusert i sene stadier av dilatert kardiomyopati.

• Hypertrofi av høyre og venstre ventrikkel forsterker også R-bølgeamplituden. Venstre ventrikkelhypertrofi forårsaker økte R-bølgeamplituder i V4-V6 og dypere S-bølger i V1-V3. Høyre ventrikkelhypertrofi forårsaker store R-bølger i V1-V3 og mindre R-bølger i V4-V6.

• Preeksitasjon, grenblokk og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) kan også påvirke R-bølgeprogresjonen. Disse tilstandene blir diskutert i detalj senere.

Merk at R-bølgen av og til mangler i V1 (kan skyldes feilplassering av elektroden). Dette anses som et normalt funn, forutsatt at en R-bølge sees i V2.

Dominerende R-bølge i V1/V2

Som det fremgår av figur 10 (venstre side), er R-bølgen i V1-V2 betydelig mindre enn S-bølgen i V1-V2. Dominerende R-bølge i V1/V2 innebærer at R-bølgen er større enn S-bølgen, og dette kan være patologisk. Hvis R-bølgen er større enn S-bølgen, bør R-bølgen være < 5 mm, ellers er R-bølgen unormalt stor. Dette kan skyldes høyre grenblokk, høyre ventrikkelhypertrofi, hypertrofisk kardiomyopati, posterolateral iskemi/infarkt (hvis pasienten har brystsmerter), pre-eksitasjon, dextrokardi eller feilplassering av brystelektrodene.

Q-bølgen

Det er avgjørende å skille mellom normale og patologiske Q-bølger, særlig fordi patologiske Q-bølger er et ganske sikkert bevis på tidligere hjerteinfarkt. Det finnes imidlertid mange andre årsaker til Q-bølger, både normale og patologiske, og det er viktig å skille disse fra hverandre.

Amplituden (dybden) og varigheten (bredden) av Q-bølgen avgjør om den er unormal eller ikke. Patologiske Q-bølger har varighet ≥0,03 sek og/eller amplitude ≥25 % av R-bølgens amplitude. Patologiske Q-bølger må finnes i minst to anatomisk sammenhengende avledninger (dvs. naboavledninger, f.eks. aVF og III, eller V4 og V5) for å gjenspeile en faktisk morfologisk abnormalitet. Eksistensen av patologiske Q-bølger i to tilstøtende avledninger er tilstrekkelig for å stille diagnosen Q-bølgeinfarkt. Dette er illustrert i figur 11.

Normale varianter av Q-bølger

Septal q-bølger er små q-bølger som ofte ses i de laterale avledningene (V5, V6, aVL, I). De skyldes normal depolarisering av ventrikkelseptum (se tidligere diskusjon). To små septale q-bølger kan faktisk sees i V5-V6 i figur 10 (venstre side).

En isolert og ofte stor Q-bølge sees av og til i avledning III. Amplituden til denne Q-bølgen varierer vanligvis med ventilasjonen, og den omtales derfor som en respiratorisk Q-bølge. Merk at Q-bølgen må være isolert til avledning III (dvs. at naboavledningen, som er aVF, ikke må vise en patologisk Q-bølge).

Som nevnt ovenfor mangler den lille r-bølgen i V1 av og til, noe som etterlater et QS-kompleks i V1 (et QRS-kompleks som kun består av en Q-bølge, omtales som et QS-kompleks). Dette anses som et normalt funn forutsatt at avledning V2 viser en r-bølge. Hvis R-bølgen mangler i avledning V2 også, er kriteriene for patologi oppfylt (to QS-komplekser).

Små Q-bølger (som ikke oppfyller kriteriene for patologi) kan sees i alle ekstremitetsavledninger samt V4-V6. Hvis disse Q-bølgene ikke oppfyller kriteriene for patologi, bør de aksepteres. Avledningene V1-V3 skal derimot aldri vise Q-bølger (uansett størrelse).

Unormale (patologiske) Q-bølger

Den vanligste årsaken til patologiske Q-bølger er hjerteinfarkt. Hvis hjerteinfarkt etterlater patologiske Q-bølger, kalles det Q-bølgeinfarkt. Kriterier for slike Q-bølger er vist i figur 11. Merk at patologiske Q-bølger må finnes i to anatomisk sammenhengende avledninger.

Andre årsaker til unormale Q-bølger er som følger:

• Venstresidig pneumothorax
• Dectrocadia
• Perimyokarditt
• Kardiomyopati
• Amyloidose
• Grenblokk, fascikulære blokker
• Preeksitasjon (WPW-syndrom)
• Ventrikulær hypertrofi
• Akutt cor pulmonale

For å skille disse årsakene til unormale Q-bølger fra Q-bølgeinfarkt, kan følgende råd gis:

• Hvis det er usannsynlig at pasienten har koronar hjertesykdom, er andre årsaker mer sannsynlige. Det bør imidlertid bemerkes at opptil 20 % av Q-bølgeinfarktene kan utvikle seg uten symptomer (The Framingham Heart Study).
• Hvis koronar hjertesykdom er sannsynlig, er infarkt den mest sannsynlige årsaken til Q-bølgene.
• Jo lenger Q-bølgene varer, desto mer sannsynlig er det at infarkt er årsaken til Q-bølgene. Q-bølger med infarkt er vanligvis > 40 ms.

Eksempler på normale og patologiske Q-bølger (etter akutt hjerteinfarkt) er vist i figur 12 nedenfor.

Denne artikkelen er en del av det omfattende kapittelet: Hvordan lese og tolke et normalt EKG