ST-segmentet: fysiologi, normalt utseende, ST-depresjon og ST-elevasjon

ST-segmentet tilsvarer platåfasen av aksjonspotensialet (figur 13). ST-segmentet strekker seg fra J-punktet til begynnelsen av T-bølgen. På grunn av platåfasens lange varighet befinner de fleste kontraktile celler seg i denne fasen (mer eller mindre) samtidig. Dessuten er membranpotensialet relativt uforandret under platåfasen. Disse to faktorene er årsaken til at ST-segmentet er flatt og isoelektrisk (dvs. i nivå med grunnlinjen).

Forskyvning av ST-segmentet er av fundamental betydning, særlig ved akutt myokardiskemi. Fordi myokardiskemi rammer et begrenset område og forstyrrer cellenes membranpotensial (i fase 2), oppstår det en elektrisk potensialforskjell i myokardiet. Den elektriske potensialforskjellen eksisterer mellom iskemisk og normalt myokard, og den resulterer i forskyvning av ST-segmentet. ST-segmentet kan forskyves oppover (ST-segmentheving) eller nedover (ST-segmentdepresjon). Begrepet ST-segmentavvik refererer til heving og senkning av ST-segmentet. Størrelsen på ST-segmentavviket måles som høydeforskjellen (i millimeter) mellom J-punktet og PR-segmentet. Se figur 13 for eksempler.

Figur 14 nedenfor viser hvordan du måler ST-segmentavviket.

Følgende må bemerkes når det gjelder ST-segmentet:

• Det normale ST-segmentet er flatt og isoelektrisk. Overgangen fra ST-segmentet til T-bølgen er jevn og ikke brå.
• ST-segmentavvik (elevasjon, depresjon) måles som høydeforskjellen (i millimeter) mellom J-punktet og basislinjen (PR-segmentet). ST-segmentavvik forekommer ved en lang rekke tilstander, særlig ved akutt myokardiskemi.
• Fordi ST-segmentet og T-bølgen er elektrofysiologisk beslektet, ledsages endringer i ST-segmentet ofte av endringer i T-bølgen. Begrepet ST-T-segmentforandringer (eller bare ST-T-forandringer) brukes om slike EKG-forandringer.

Det må også bemerkes at J-punktet av og til er suboptimalt for måling av ST-segmentavvik. Dette skyldes at J-punktet ikke alltid er isoelektrisk, noe som oppstår hvis det er elektriske potensialforskjeller i myokardiet ved slutten av QRS-komplekset (det forårsaker vanligvis J-punktsdepresjon). Årsaken til slike elektriske potensialforskjeller er at ikke alle ventrikulære myokardceller avslutter sitt aksjonspotensial samtidig. Myokardceller som depolariseres i begynnelsen av QRS-komplekset, vil ikke være i nøyaktig samme fase som celler som depolariseres i slutten av QRS-komplekset. På grunn av dette anbefales det noen ganger at ST-segmentavviket måles i J-60-punktet eller J-80-punktet, som ligger henholdsvis 60 og 80 millisekunder etter J-punktet (Comprehensive Electrocardiology, MacFarlane et al, Springer, 2010; Chou’s Electrocardiologi, Surawicz, Elsevier 2010). Ved J-60 og J-80 er det minimal sjanse for at det er noen elektriske potensialforskjeller i myokardiet. Dagens retningslinjer anbefaler likevel fortsatt bruk av J-punktet for vurdering av akutt iskemi (Third Universal Definition of Myocardial Infarction, Thygesen et al, Circulation). Et bemerkelsesverdig unntak fra denne regelen er anstrengelsestesten, der J-60 eller J-80 alltid brukes (fordi anstrengelse ofte forårsaker J-punktsdepresjon).

Som nevnt ovenfor finnes det en rekke andre tilstander som påvirker ST-T-segmentet, og det er viktig å kunne skille disse fra hverandre. For dette formålet er det klokt å dele ST-T-forandringer inn i primære og sekundære.

Primære og sekundære ST-T-forandringer

Primære ST-T-forandringer skyldes unormal repolarisering. Dette ses ved iskemi, elektrolyttforstyrrelser (kalsium, kalium), takykardi, økt sympatikustonus, medikamentbivirkninger osv.

Sekundære ST-T-forandringer oppstår når unormal depolarisering forårsaker unormal repolarisering. Dette ses ved grenblokk (venstre og høyre grenblokk), preeksitasjon, ventrikkelhypertrofi, premature ventrikulære komplekser, pacemakerstimulerte slag osv. Ved alle disse tilstandene er depolariseringen unormal, og dette påvirker repolariseringen slik at den ikke kan utføres normalt.

Den neste diskusjonen vil bli viet til å karakterisere viktige og vanlige ST-T-forandringer.

ST-segmentdepresjon

ST-segmentsenkning måles i J-punktet. Referansepunktet er som vanlig PR-segmentet. ST-segmentdepresjon mindre enn 0,5 mm aksepteres i alle avledninger. ST-segmentdepresjon på 0,5 mm eller mer anses som patologisk. Noen ekspertkonsensusdokumenter bemerker også at enhver ST-segmentdepresjon i V2-V3 bør anses som unormal (fordi friske personer sjelden viser depresjoner i disse avledningene). Vær oppmerksom på at alle årsaker til ST-segmentdepresjon som omtales nedenfor, er illustrert i figur 15. Studer denne figuren nøye.

Primære ST-senkninger

Fysiologiske ST-senkninger oppstår under fysisk anstrengelse. Disse ST-segmentdepresjonene viser et oppadstigende ST-segment, som typisk er senket <1 mm i J-60-punktet, og depresjonene normaliseres raskt etter at anstrengelsen er avsluttet. Hyperventilering gir de samme ST-segmentdepresjonene som fysisk trening. Figur 15 A.

Digoksin forårsaker generaliserte ST-segmentdepresjoner med et buet ST-segment (generalisert innebærer at depresjonen kan sees i de fleste EKG-avledninger). Figur 15 B.

Sympatisk tonus og hypokalemi forårsaker ST-segmentdepresjoner (typisk < 0,5 mm).

Hjertesvikt kan forårsake ST-segmentdepresjon i de venstre laterale avledningene (V5, V6, aVL og I), og disse depresjonene er vanligvis horisontale eller nedadskrånende.

Supraventrikulære takykardier forårsaker også ST-segmentdepresjoner som typisk forekommer i V4-V6 med et horisontalt eller svakt oppadstigende ST-segment. Disse ST-segmentdepresjonene bør forsvinne i løpet av minutter etter at takykardien er avsluttet.

Iskemiske ST-depresjoner viser et horisontalt eller nedoverhellende ST-segment (dette er et krav i henhold til nordamerikanske og europeiske retningslinjer). Den horisontale ST-segmentdepresjonen er mest typisk for iskemi (figur 15 C). ST-segmentdepresjoner med oppadstigende ST-segmenter er sjelden forårsaket av myokardiskemi. Det finnes imidlertid ett bemerkelsesverdig unntak, nemlig når et oppadstigende ST-segment faktisk er forårsaket av iskemi, og tilstanden faktisk er alarmerende. Oppadstigende ST-senkninger som ledsages av fremtredende T-bølger i de fleste av de prekordiale avledningene, kan være forårsaket av en akutt okklusjon av venstre fremre descenderende koronararterie (LAD). Denne konstellasjonen – med oppadstigende ST-depresjon og fremtredende T-bølger i de prekordiale avledningene ved ubehag i brystet – kalles de Winters’ tegn (figur 15 C).

Sekundær ST-depresjon

Sekundære ST-segmentdepresjoner forekommer ved følgende tilstander:

• Venstre ventrikkelhypertrofi
• Hypertrofi av høyre ventrikkel
• Venstre grenblokk
• Høyre grenblokk
• Preeksitasjon
• Stimulering av pacemaker i (høyre) ventrikkel

Dette er alle vanlige tilstander der en unormal depolarisering (endret QRS-kompleks) forårsaker unormal repolarisering (endret ST-T-segment). For eksempel vil et venstre grenblokk føre til at venstre ventrikkel ikke depolariseres via Purkinje-nettverket, men via spredning av depolariseringen fra høyre ventrikkel. Den unormale ventrikulære depolariseringen vil føre til en unormal repolarisering. Som det fremgår av figur 35 (panel D), kjennetegnes disse tilstandene av motsatt rettede QRS- og ST-T-segmenter (husk at dette omtales som diskordans ). Derfor vil EKG-avledninger med netto positive QRS-komplekser vise ST-segmentdepresjoner (i tillegg til T-bølgeforandringer).

EKG-forandringer vedmyokardiskemi er omtalt i kapittel 3 (Akutt og kronisk myokardiskemi og -infarkt), og et eget kapittel omhandler ST-depresjon.

ST-segmentheving

ST-elevasjon måles i J-punktet. Ved ubehag i brystet (eller andre symptomer som tyder på myokardiskemi) er ST-elevasjon et alarmerende funn, da det indikerer at iskemien er omfattende og at risikoen for maligne arytmier er høy. Det finnes imidlertid mange andre årsaker til ST-elevasjoner, og av åpenbare grunner må man være i stand til å skille disse fra hverandre. Figur 16 viser karakteristika ved iskemiske og ikke-iskemiske ST-elevasjoner. Også denne figuren må studeres i detalj.

Iskemi forårsaker typisk ST-segmentforhøyninger med rette eller konvekse ST-segmenter (Figur 16, panel A). Det rette ST-segmentet kan være enten oppadstigende, horisontalt eller (sjelden) nedadstigende. Ikke-iskemiske ST-segmentforhøyninger er typisk konkave (figur 16, panel B). Konkave ST-elevasjoner er ekstremt vanlige i alle befolkningsgrupper; f.eks. forekommer ST-elevasjoner i avledning V2-V3 hos 70 % av alle menn under 70 år. Det finnes ingen sikker måte å utelukke myokardiskemi på ved å bedømme ST-segmentets utseende, og det er grunnen til at nordamerikanske og europeiske retningslinjer hevder at ST-segmentets utseende ikke kan brukes til å utelukke iskemi. EKG-forandringer ved iskemi er nærmere omtalt i kapittel 3 (Akutt og kronisk myokardisk iskemi og infarkt), og et eget kapittel omhandler ST-elevasjon i detalj.

Denne artikkelen er en del av det omfattende kapittelet: Hvordan lese og tolke et normalt EKG