Posteriort (posterolateralt) akutt hjerteinfarkt (STEMI)
Hjertet roteres 30° til venstre i thorax. Dette posisjonerer den basale delen av venstre sidevegg bakover i thorax (figur 1). Dette området betegnes oftest som den posterolaterale veggen, men det kan også omtales som den bakre veggen eller den inferobasale veggen. Transmural iskemi lokalisert i dette området gir en skadestrøm (ST-vektor) rettet mot ryggen, der det ikke finnes noen utforskende elektrode (i 12-avlednings-EKG) som kan vise ST-elevasjoner (figur 1). Dermed viser ikke 12-avlednings-EKGet ST-elevasjoner under posterior (posterolateral) transmural iskemi. På den annen side kan avledning V1-V3 (av og til V4) detektere skadestrømmene og presentere dem som ST-segmentsenkninger. Disse senkningene er reciprokke ST-segmentsenkninger, noe som betyr at de speiler ST-segmenthevningene. Hvis den terminale delen av T-bølgen i V1-V3 er positiv, øker det sannsynligheten for posterior iskemi. Slike positive T-bølger er reciprokke (speilbilder) til posteriore T-bølgeinversjoner (negative T-bølger). Dessuten kan V1-V3 også vise større R-bølger, som er reciprokke til posteriore Q-bølger.
Som nevnt ovenfor kan posteriort myokardinfarkt ledsages av inferiort infarkt hvis okklusjonen påvirker begge karterritoriene. Dette vil resultere i ST-segmenthevninger i II, aVF og III.
Nordamerikanske (AHA, ACC) og europeiske (ESC) retningslinjer anbefaler at pasienter med ST-segmenthevninger i V1-V3 skal håndteres som pasienter med STE-ACS (STEMI) hvis det foreligger symptomer som tyder på myokardiskemi. Det anbefales også at avledningene V7, V8 og V9 kobles til pasienten, da disse avledningene kan avsløre ST-segmentforhøyningene på baksiden. I klinisk praksis utføres dette ofte ved at elektrodene bare plasseres til avledning V4, V5 og V6 på ryggen.
Man kan lure på hvor stor sannsynligheten er for at pasienten faktisk har NSTE-ACS (NSTEMI), siden han eller hun har ST-senkninger på 12-avlednings-EKG-et (husk at ST-senkninger er kjennetegnet på NSTE-ACS/NSTEMI). Svaret er ganske enkelt: Sannsynligheten for at pasienten har NSTE-ACS/NSTEMI er liten, og de aller fleste har STE-ACS/STEMI. Dette forklares med at NSTE-ACS/NSTEMI sjelden presenterer seg med ST-senkninger utelukkende i V1-V3. ST-senkninger i V1-V3 hos pasienter med NSTE-ACS/NSTEMI er nesten alltid ledsaget av ST-senkninger i andre avledninger (særlig V5), og det er ikke forenlig med posterior transmural iskemi.
For å konkludere kan vi si at pasienter med ubehag i brystet som viser ST-segmentdepresjoner i avledning V1-V3, sannsynligvis har posterior transmural iskemi og bør behandles som STE-ACS/STEMI (ST-elevasjonsinfarkt).
EKG-kriterier for posterolateralt (posteriort, inferobasalt) hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STE-ACS/STEMI):
- ST-elevasjon i V7-V9: ≥0,5 mm i minst én avledning (menn og kvinner).
Differensiering av posterolateral iskemi fra høyre ventrikkelhypertrofi (RVH)
Det kan av og til være vanskelig å skille høyre ventrikkelhypertrofi (RVH) fra posterior akutt iskemi. Begge disse tilstandene forårsaker ST-segmentdepresjoner i V1-V3 sammen med store R-bølger (figur 2 viser høyre ventrikkelhypertrofi). Følgende regler vil skille de to tilstandene fra hverandre i de aller fleste tilfeller:
- Høyre ventrikkelhypertrofi forskyver den elektriske aksen mot høyre.
- Den terminale delen av T-bølgen er ikke positiv ved høyre ventrikkelhypertrofi.
- ST-segmentdepresjonene har et oppadbuende ST-segment ved høyre ventrikkelhypertrofi, mens ST-segmentet vanligvis er horisontalt eller nedadbuende ved iskemi.
