Fysiologi og EKG-egenskaper ved P-bølgen, PR-intervallet og PR-segmentet

P-bølgen

EKG-tolkningen starter vanligvis med en vurdering av P-bølgen. P-bølgen er en liten, positiv og jevn bølge. Den er liten fordi atriene utgjør en relativt liten muskelmasse. Hvis rytmen er sinusrytme (dvs. under normale omstendigheter), er P-bølgevektoren rettet nedover og mot venstre i frontalplanet, og dette gir en positiv P-bølge i avledning II (figur 2, høyre side). P-bølgen er alltid positiv i avledning II under sinusrytme. Dette er ganske enkelt å forstå fordi avledning II er vinklet langs P-bølgevektoren, og den utforskende elektroden er plassert foran P-bølgevektoren (figur 2, høyre side).

Denne artikkelen er en del av det omfattende kapittelet: Hvordan tolke EKG

P-bølgevektoren er svakt buet i horisontalplanet. Den er først rettet fremover, men dreier deretter mot venstre for å aktivere venstre forkammer (figur 2, venstre side). Avledning V1 kan derfor vise en bifasisk (bifasisk) P-bølge, noe som betyr at den største delen av P-bølgen er positiv, mens den siste delen er svakt negativ (vektoren som genereres ved aktivering av venstre atrium, går bort fra V1). Av og til ses den negative avbøyningen også i avledning V2. Avledning V5 registrerer bare vektorer som går mot den utforskende elektroden (om enn med noe varierende vinkler), og viser derfor en gjennomgående positiv P-bølge.

Figur 2 (over) viser ikke at P-bølgen i avledning II faktisk kan være litt asymmetrisk ved at den har to pukler. Dette ser man ofte (men ikke alltid) på vanlige EKG-avledninger, og det forklares med at atriene depolariseres sekvensielt, slik at høyre atrium depolariseres før venstre atrium. Den første halvdelen av P-bølgen er derfor et uttrykk for depolarisering av høyre atrium, mens den andre halvdelen er et uttrykk for depolarisering av venstre atrium. Dette er vist i figur 3 (øvre panel). Husk at P-bølgen i V1 ofte er bifasisk, noe som også er vist i figur 3.

Hvis et atrium blir forstørret (vanligvis som en kompensatorisk mekanisme), vil dets bidrag til P-bølgen bli forsterket. Forstørrelse av venstre og høyre atrium forårsaker typiske P-bølgeforandringer i avledning II og V1 (figur 3).

Utvidelse av høyre atrium er vanligvis en konsekvens av økt motstand mot å tømme blod inn i høyre ventrikkel. Dette kan skyldes pulmonalklaffstenose, økt trykk i lungearterien osv. Høyre forkammer må da forstørres (hypertrofi) for å klare å pumpe blod inn i høyre hjertekammer. Forstørrelse av høyre atrium (hypertrofi) fører til sterkere elektriske strømmer og dermed en forsterkning av bidraget fra høyre atrium til P-bølgen. P-bølgen vil vise høyere amplitude i avledning II og avledning V1. En slik P-bølge kalles P pulmonale fordi lungesykdom er den vanligste årsaken (figur 3, P-pulmonale).

Hvis venstre atrium møter økt motstand (f.eks. på grunn av mitralklaffstenose), blir det forstørret (hypertrofi), noe som forsterker dets bidrag til P-bølgen. Den andre pukkelen i avledning II blir større, og den negative avbøyningen i V1 blir dypere. Dette kalles P-mitrale, fordi mitralklaffsykdom er en vanlig årsak (figur 25, P-mitrale).

Hvis atriene depolariseres av impulser generert av celler utenfor sinusknuten (dvs. av et ektopisk fokus), kan morfologien til P-bølgen avvike fra P-bølgene i sinusrytme. Hvis det ektopiske fokuset er lokalisert nær sinoatrialknuten, vil P-bølgen ha en morfologi som ligner på P-bølgen i sinusrytme. Et ektopisk fokus kan imidlertid være lokalisert hvor som helst. Hvis det er lokalisert nær atrioventrikulærknuten, vil aktiveringen av atriene gå i motsatt retning, noe som gir en invertert (retrograd) P-bølge.

Sjekkliste for P-bølge

• P-bølgen er alltid positiv i avledning II under sinusrytme.
• P-bølgen er praktisk talt alltid positiv i avledningene aVL, aVF, -aVR, I, V4, V5 og V6. Den er negativ i avledning aVR.
• P-bølgen er ofte bifasisk i V1 (av og til i V2). Den negative avbøyningen er normalt <1 mm.
• P-bølgens varighet bør være ≤0,12 sekunder.
• P-bølgeamplitude bør være <2,5 mm i ekstremitetsavledningene.
• P-pulmonale innebærer at P-bølgen har unormalt høy amplitude i avledning II (og i andre avledninger generelt).
• P-mitrale innebærer at den andre pukkelen på P-bølgen i avledning II og den negative avbøyningen av P-bølgen i avledning V1 begge er forsterket.

PR-intervall og PR-segment

PR-intervallet starter ved begynnelsen av P-bølgen og slutter ved begynnelsen av QRS-komplekset (figur 1). Det gjenspeiler tidsintervallet fra starten av atriell depolarisering til starten av ventrikulær depolarisering. PR-intervallet vurderes for å avgjøre om impulsoverledningen fra atriene til ventriklene er normal med hensyn til hastighet. PR-intervallet må verken være for langt eller for kort. Et normalt PR-intervall ligger mellom 0,12 sekunder og 0,22 sekunder.

Den flate linjen mellom slutten av P-bølgen og begynnelsen av QRS-komplekset kalles PR-segmentet, og den gjenspeiler den langsomme impulsledningen gjennom atrioventrikulærknuten. PR-segmentet fungerer som baseline (også kalt referanselinje eller isoelektrisk linje) for EKG-kurven. Amplituden til enhver avbøyning/bølge måles ved å bruke PR-segmentet som basislinje.

En rekke tilstander kan redusere atrioventrikulærknutens evne til å lede atrieimpulsen til ventriklene. Når overledningen reduseres, blir PR-intervallet lengre. Når PR-intervallet overstiger 0,22 sekunder, foreligger det et førstegrads AV-blokk. Begrepet blokkering er noe misvisende, siden det egentlig er snakk om en unormal forsinkelse og ikke en blokkering i seg selv. Den vanligste årsaken til førstegrads AV-blokk er degenerativ (aldersbetinget) fibrose i ledningssystemet. Myokardiskemi/infarkt og medikamenter (f.eks. betablokkere) kan også forårsake førstegrads AV-blokk. Merk at den øvre referansegrensen (0,22 sekunder) bør relateres til pasientens alder; 0,20 sekunder er mer egnet for unge voksne fordi de har en raskere impulsledning. Se figur 4 (andre panel). AV-blokker omtales i detalj senere.

Atrioventrikulærknuten (AV-knuten) er normalt den eneste forbindelsen mellom atriene og ventriklene. Atriene og ventriklene er elektrisk isolert fra hverandre ved hjelp av de fibrøse ringene (anulus fibrosus) . Det er imidlertid ikke uvanlig at det finnes en ekstra – aksessorisk – bane mellom forkamrene og hjertekamrene. En slik aksessorisk bane er en embryologisk rest som kan befinne seg nesten hvor som helst mellom forkamrene og hjertekamrene. Den gjør det mulig for atrieimpulsen å passere direkte til ventriklene og starte ventrikulær depolarisering for tidlig. Hvis atrieimpulsen bruker en aksessorisk bane, omgås impulsforsinkelsen i atrioventrikulærknuten, og PR-intervallet blir derfor forkortet (PR-intervall < 0,12 sekunder). Tilstanden kalles preeksitasjon, fordi ventriklene eksiteres prematurt. Dette er illustrert i figur 4 (tredje panel). Som det fremgår av figur 4 (tredje panel), er den initiale depolariseringen av ventriklene (som starter der den aksessoriske banen går inn i ventrikkelmyokardiet) langsom fordi impulsen ikke vil spre seg via den normale His-Purkinje-banen. Den langsomme innledende depolariseringen ses som en deltabølge på EKG-et (figur 4, tredje panel). Bortsett fra deltabølgen vil imidlertid R-bølgen se normal ut fordi ventrikulær depolarisering vil bli utført normalt så snart atrioventrikulærknuten leverer impulsen til His-Purkinje-systemet.

Sjekkliste for PR-intervall

• Normalt PR-intervall: 0,12-0,22 sekunder. Øvre referansegrense er 0,20 sekunder hos unge voksne.
• Et forlenget PR-intervall (>0,22 s) er forenlig med førstegrads AV-blokk.
• Et forkortet PR-intervall (<0,12 s) indikerer pre-eksitasjon (tilstedeværelse av en aksessorisk bane). Dette er forbundet med en deltabølge.

Denne artikkelen er en del av det omfattende kapittelet: Hvordan lese og tolke et normalt EKG