Tidlig repolarisasjonsmønster: forvirrede J-punkter, hakk og hakk

En gang hadde jeg gleden av å overvære en forelesning av professor Salim Yusuf ved McMaster University. Professor Yusuf er den mest siterte forskeren innen kardiovaskulær medisin, en virkelig gigant. Under forelesningen sa professor Yusuf at han ikke var særlig imponert over dagens retningslinjer. Han sa at retningslinjene har en tendens til å være for kompliserte og for ordrike. De av oss som har lest retningslinjer, kan være enige i disse synspunktene. Da jeg gikk gjennom noen retningslinjer her om dagen, innså jeg at de faktisk blir tykkere og tykkere. Retningslinjer utstedt av AHA, ACC og ESC kan faktisk fungere som lærebøker. Hvis du går til AHA/ACC/ESCs nettsider, kan du faktisk lage deg en lærebok ved å laste ned alle retningslinjene deres.

Likevel leste jeg nylig Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete, som er en flott artikkel skrevet av et dusin meritterte forskere. I denne artikkelen diskuterer forfatterne normale varianter og abnormiteter som idrettsutøvere kan vise på 12-avledningers EKG. Det andre EKG-et i artikkelen er imidlertid feiltolket av forfatterne. De har til hensikt å presentere et EKG med tidlig repolarisering (som er forbundet med 5 ganger så stor risiko for ventrikkelflimmer og plutselig hjertedød), men i stedet viser de et EKG med mannlig/kvinnelig mønster. Her følger EKG-et fra artikkelen.

Som det fremgår av figurforklaringen, viser EKG-ene to mønstre av tidlig repolarisering. De hevder at den tidlige repolariseringen i EKG (A) er karakterisert av oppadgående konkavitet i ST-segmentet og positive T-bølger. I EKG (B) sier de noe lignende. Dessverre viser disse EKG-ene ingen tegn til tidlig repolarisering. Merk at denne artikkelen er blitt sitert nesten 500 ganger siden den ble publisert. Det bør også bemerkes at dette EKG-et faktisk viser et mannlig/kvinnelig mønster, som er den desidert vanligste årsaken til ST-elevasjon i alle populasjoner (opptil 90 % av menn i alderen 40 år eller yngre viser dette). Forfatterne har altså forvekslet en helt godartet tilstand (mannlig/kvinnelig mønster) med en tilstand som er forbundet med fem ganger så stor risiko for plutselig hjertedød.

For lesere som er interessert i å gjenkjenne tidlig repolarisering , anbefaler jeg et nylig konsensusdokument skrevet av MacFarlane et al. Når du leser dette, vil du innse at tidlig repolarisering faktisk er reokognisert i J-punktet (der QRS-komplekset smelter sammen med ST-segmentet). Tidlig repolarisering er definert av et hakk eller en slur i J-punktet (der QRS-komplekset smelter sammen med ST-segmentet). Dette omtales ofte som «end-QRS slur» eller «end-QRS notch». Se figuren nedenfor.

EKG-kriterier for tidlig repolarisering

I henhold til MacFarlane et al (JACC, 2015).

Tidlig repolarisering er til stede hvis alle de følgende kriteriene er oppfylt (illustrert ovenfor):

• 1. Det er et end-QRS-hakk eller en slur på nedsiden av en fremtredende R-bølge. Hvis det er et hakk, skal det ligge helt over grunnlinjen. Begynnelsen av en slur må også ligge over grunnlinjen.
• 2. Jp er ≥0,1 mV i 2 eller flere sammenhengende avledninger i 12-avlednings-EKG-et, unntatt avledning V1 til V3.
• 3. QRS-varighet er <120 ms.

Panel B i figur 5 nedenfor viser et annet eksempel på tidlig repolarisering.

Lesere som er interessert i differensialdiagnoser ved ST-elevasjon, kan lese vår egen artikkel.

Ta med deg budskapet hjem: Inspiser J-punktet!

Skrevet av Dr. Dan Olsson.