Torsades de Pointes: Definisjon, kjennetegn og behandling

Definisjon og kliniske kjennetegn

Torsades de pointes (TdP) utgjør en multifaktoriell klinisk tilstand som typisk er assosiert med legemiddelindusert lang QT-syndrom (DI-LQTS) [1]. Tilstanden oppstår i forbindelse med både modifikable og ikke-modifikable risikofaktorer. Modifikable risikofaktorer inkluderer elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi, samtidig administrering av flere QT-forlengende legemidler, og legemiddelakkumulasjon sekundært til nyre- eller leverfunksjonsnedsettelse eller hemming av cytokrom P450-metabolismen [1]. Ikke-modifikable risikofaktorer omfatter kvinnelig kjønn, underliggende genetisk predisposisjon, strukturell hjertesykdom og diabetes [1].

Selv om TdP og påfølgende plutselig død er sjeldent, utløses arytmen av en omfattende liste over "torsadegeniske" eller "QT-belastende" legemidler. Dette inkluderer antiarytmika i klasse III, slik som kinidin, sotalol og dofetilid, samt en rekke ikke-kardiale legemidler inkludert antipsykotika, metadon, antimikrobielle midler, antihistaminer og gastrointestinalstimulatoren cisaprid [1]. Den estimerte forekomsten av DI-LQTS og DI-TdP er legemiddelavhengig, og varierer mellom 1 % og 8 % for antiarytmika i klasse III avhengig av det spesifikke legemiddelet og doseringen [1].

Akuttbehandling og behandlingsalternativer

Behandlingen av TdP og relaterte maligne ventrikkelarytmier krever en strukturert tilnærming med fokus på rytmestabilisering, fjerning av utløsende faktorer og reduksjon av sympatikusaktivitet [4].

Rytmestabilisering

I tillegg til defibrillering finnes det flere farmakologiske og intervensjonelle alternativer for å stabilisere hjerterytmen [4]:

Antiarytmika: Intravenøs amiodaron og lidokain kan administreres. Andre farmakologiske alternativer inkluderer kinidin, ranolazin og prokainamid [4].
Kateterablasjon: Kateterablasjon kan benyttes som et intervensjonelt alternativ for å undertrykke arytmen [4].

Fjerning av utløsende faktorer

Å behandle de underliggende utløsende faktorene er en kritisk del av den akutte behandlingen [4]:

Elektrolyttbehandling: Korrigering av elektrolyttforstyrrelser er essensielt [4].
Volumreduksjon og revaskularisering: Behandling av hypervolemi og utførelse av koronar revaskularisering kan fjerne iskemiske utløsende faktorer [4].
Overdrive-pacing: Denne teknikken kan benyttes for å stabilisere rytmen [4].
Mekanisk sirkulasjonsstøtte: Ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) eller intraaortal ballongpumpe (IABP) kan være nødvendig for hemodynamisk støtte [4].
Avanserte behandlinger: Vurdering av endomyokardbiopsi eller antiinflammatorisk behandling kan være indisert i spesifikke kliniske kontekster [4].

Reduksjon av sympatikusaktivitet

Modulering av autonom tonus er et sentralt terapeutisk mål [4]:

Betablokkere: Administreres for å redusere adrenerg stimulering [4].
Sedering og intubasjon: Sammen med anxiolytika vil disse tiltakene minimere sympatikusaktiveringer [4].
Kirurgiske inngrep: Stellatganglionblokk (SGB) eller kirurgisk kardial sympatikusdenervasjon kan utføres for mekanisk å redusere sympatikusutslipp [4].

Evaluering av behandling og alternativer ved legemiddelsvikt

Den angitte konteksten inneholder ikke spesifikk informasjon om formelle kriterier for å evaluere suksess av TdP-behandling, eller detaljerte trinnvise algoritmer for alternative behandlinger når innledende farmakologisk behandling ikke klarer å undertrykke arytmen. Konteksten indikerer imidlertid at dersom farmakologisk behandling er utilstrekkelig, forblir opptrapping til kateterablasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte et levedyktig terapeutisk alternativ [4]. Videre, i den perioperative fasen, bør pasienter med høy risiko for maligne arytmier ha kontinuerlig EKG-overvåking gjennom hele den perioperative perioden for å vurdere rytmostabilitet [10].

Referanser

International guideline (EU) — Drug-Induced Torsades De Pointes CLINICAL DESCRIPTION AND MANIFESTATIONS OF DRUG-INDUCED TORSADES DE POINTES.
International guideline (EU) — Management strategies for stabilizing rhythm, relieving triggers, and reducing sympathetic drive.
International guideline (EU) — Peri-operative management of patients with arrhythmias.