Vaginal prolaps: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Vaginal prolaps, også kalt bekkenorganprolaps, innebærer at fremre eller bakre vaginalvegg, uterus, cervix eller vaginaltoppen etter hysterektomi synker ned. Anatomisk prolaps er vanlig, men behandling er først begrunnet når tilstanden gir plager eller komplikasjoner. Typiske symptomer er vaginal utbuling, tyngdefølelse, tømmingsvansker fra blære eller tarm og påvirket seksualfunksjon. Diagnosen er klinisk og skal dokumenteres per kompartment med POP-Q eller forenklet POP-Q. Undersøkelsen gjøres med tom blære under maksimal pressing, og gjentas stående dersom pasientens maksimale prolaps ikke kan reproduseres liggende [1].

Asymptomatisk prolaps kan observeres. Førstevalgsalternativene ved symptomer er individuelt instruert bekkenbunnstrening og vaginal prolapsring eller annet pessar. Bekkenbunnstrening reduserer symptomer ved POP-Q-stadium I til III, mens pessar kan gi umiddelbar mekanisk støtte [2,3]. Kirurgi vurderes når symptomene tydelig henger sammen med en klinisk verifisert prolaps og konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig effekt. Operasjonen skal korrigere alle relevante kompartmenter og sikre apikal støtte. Vaginal rekonstruksjon med eget vev, laparoskopisk sakrokolpopeksi eller sakrohysteropeksi, uterusbevarende vaginal kirurgi og kolpokleisis er hovedalternativene. Permanent transvaginalt nett bør ikke brukes rutinemessig, fordi redusert anatomisk residivrisiko oppveies av nettkomplikasjoner og flere reoperasjoner totalt [4].

flowchart TD
A["Vaginal utbuling,<br>tyngdefølelse eller<br>tømmingsplager"] --> B["Anamnese og gynekologisk<br>undersøkelse med POP-Q"]
B --> C["Vurder symptomenes sammenheng<br>med prolapsen og kartlegg<br>urin, tarm og seksualfunksjon"]
C --> D["Asymptomatisk eller<br>milde plager"]
D --> E["Informasjon, behandle<br>forstoppelse og hoste,<br>aktiv avventing"]
C --> F["Symptomgivende prolaps"]
F --> G["Bekkenbunnstrening<br>og/eller pessar"]
G --> H["Tilstrekkelig effekt"]
H -->|"Ja"| I["Fortsatt behandling<br>og symptomstyrt oppfølging"]
H -->|"Nei"| J["Kirurgisk vurdering<br>med delt beslutningstaking"]
J --> K["Velg inngrep ut fra<br>kompartment, apikal støtte,<br>uterusønske og komorbiditet"]

Bakgrunn og epidemiologi

Bekkenorganprolaps defineres som nedadgående forskyvning av ett eller flere av følgende områder:

• Fremre vaginalvegg, vanligvis med urinblæren, ofte kalt cystocele.
• Bakre vaginalvegg, vanligvis med rektum, kalt rektocele, eller sjeldnere tynntarm i et enterocele.
• Uterus og cervix.
• Vaginaltoppen etter hysterektomi.

Flere kompartmenter er ofte involvert samtidig. Uttalt fremre prolaps er dessuten sterkt assosiert med tap av apikal støtte. Ved POP-Q-stadium II i fremre kompartment er klinisk relevant apikal senking beskrevet hos omtrent 42 prosent, ved stadium III hos 85 prosent og ved stadium IV hos nær samtlige [1]. Et isolert cystocele bør derfor ikke vurderes uten samtidig vurdering av vaginaltoppen eller uterus.

Prevalensen avhenger av definisjon og undersøkelsesmetode. Symptombaserte studier gir lavere prevalens enn studier der alle deltakere undersøkes gynekologisk. Anatomisk prolaps kan påvises hos opptil omtrent halvparten av voksne kvinner, mens betydelig færre har en utbuling ved eller utenfor hymen og samtidig plager. Beregnet livstidsrisiko for kirurgisk behandling er omtrent 13 prosent [5]. Forskjellen mellom anatomisk funn og klinisk sykdom er sentral: lett senking av vaginalveggene er vanlig og trenger ikke behandling.

Risikofaktorer

Vaginal fødsel og fødselsrelatert skade på levator ani, støttevev og pudendusnerven er de viktigste ervervede risikofaktorene. En systematisk oversikt av 47 429 kvinner identifiserte stigende alder, høyere BMI, større fødselsvekt og levatordefekt som uavhengige risikofaktorer. Levatordefekt var forbundet med omtrent firedoblet odds for primær prolaps. Paritet, vaginal fødsel og stor levatorhiatus var også bekreftede risikofaktorer [6].

Andre sannsynlige bidragende faktorer er:

• Bindevevssvakhet og arvelighet.
• Tidligere hysterektomi eller annen bekkenkirurgi.
• Kronisk forstoppelse og gjentatt kraftig pressing.
• Kronisk hoste.
• Fedme.
• Menopause og stigende alder.
• Langvarig eksponering for høyt intraabdominalt trykk, selv om sammenhengen med arbeid og fysisk trening er mindre godt kvantifisert enn sammenhengen med fødsel.

Risikoen for residiv etter rekonstruktiv kirurgi er høyere ved mer avansert preoperativ prolaps. Yngre alder har i enkelte studier også vært assosiert med større residivrisiko, muligens gjennom lengre gjenværende observasjonstid og biologiske forskjeller [6].

Patofysiologi

Støtten for vagina og uterus opprettholdes av levator ani, endopelvin fascie, perinealkroppen og de uterosakrale og kardinale ligamentene. Normal levatorfunksjon holder urogenitalhiatus lukket og støtter vagina ved økt intraabdominalt trykk. Muskelavulsjon, denervering eller permanent uttøyning øker hiatus og overfører større belastning til bindevevet.

Prolaps oppstår vanligvis gjennom en kombinasjon av muskelskade og bindevevssvikt, ikke gjennom én enkelt avgrenset defekt. Kvinner med POP-Q-stadium II eller høyere har i studier hatt 40 til 62 prosent lavere bekkenbunnsstyrke enn kvinner med normal støtte. En viljestyrt kontraksjon forsnevrer levatorhiatus og løfter bekkenbunnen, noe som er det biomekaniske grunnlaget for bekkenbunnstrening [2].

DeLanceys støttenivåer er nyttige ved operasjonsplanlegging:

En fremre vaginalveggsprolaps kan bedres betydelig når vaginaltoppen støttes. En rekonstruksjon som bare plisserer fremre vaginalvegg uten å behandle samtidig apikal svikt, risikerer derfor å bli utilstrekkelig.

Klinisk bilde

Prolapssymptomer

Det mest spesifikke symptomet er at pasienten ser eller kjenner en utbuling i eller utenfor vaginalåpningen. Andre symptomer er:

• Tyngde, trekkfølelse eller trykk i bekkenet.
• Plager som tiltar ved langvarig stående, hoste, løft eller sent på dagen.
• Irritasjon, sår eller lett blødning fra eksponert vaginal slimhinne.
• Behov for å reponere prolapsen manuelt.
• Vanskeliggjort fysisk aktivitet eller bekymring for at prolapsen skal falle ut.

Symptomkorrelasjonen øker når den mest distale delen når hymen. Stadium og symptombyrde korrelerer likevel ikke perfekt. Smerte er ikke et typisk dominerende prolapssymptom. Uttalt eller nyoppstått bekkensmerte bør derfor føre til vurdering av annen årsak.

Urinveissymptomer

Prolaps kan endre blærens og uretras anatomi. Spør spesielt etter:

• Belastningsinkontinens.
• Urge og urgeinkontinens.
• Svak stråle, startvansker og intermittens.
• Følelse av ufullstendig tømming.
• Behov for å reponere prolapsen for å kunne tømme blæren.
• Gjentatte urinveisinfeksjoner.

Avansert fremre eller apikal prolaps kan knekke uretra og skjule en belastningsinkontinens. Inkontinensen kan da komme til syne når prolapsen reponeres med pessar eller etter operasjon. Forekomsten av tømmingsvansker varierer sterkt avhengig av definisjon, fra omtrent 6 til 60 prosent [1].

Tarm og seksualfunksjon

Bakre prolaps kan være forbundet med ufullstendig tarmtømming, behov for vaginal eller perineal støtte ved defekasjon og gjentatt pressing. Sammenhengen mellom rektocelets anatomiske størrelse og forstoppelsessymptomer er imidlertid svak. En bakveggsprolaps skal ikke automatisk betraktes som årsak til all forstoppelse.

Spør om fekal inkontinens, luftinkontinens, smerte ved defekasjon, rektal utbuling og tegn på rektalprolaps. Kartlegg også seksuell aktivitet, dyspareuni, redsel for samleie og pasientens ønske om å bevare vaginal koital funksjon. Disse opplysningene påvirker valget mellom rekonstruktiv kirurgi og kolpokleisis.

Alarmsymptomer

Rask utredning er nødvendig ved:

• Postmenopausal blødning eller uforklart kontaktblødning.
• Synlig svulst, atypisk sår eller nekrotisk forandring.
• Akutt urinretensjon.
• Flankesmerte, nedsatt nyrefunksjon eller mistenkt hydronefrose.
• Feber, purulent utflod eller infisert trykksår.
• Uttalt smerte som ikke forklares av overfladiske slimhinneskader.
• Mistenkt rektalprolaps eller bekkenresistens.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Utredningen skal klarlegge hva pasienten ønsker behandlet, ikke bare hvilket anatomisk funn som foreligger. Dokumenter:

1. Utbulingens varighet, variasjon og påvirkning på aktivitet og livskvalitet.
2. Urinlagring, inkontinens og blæretømming.
3. Tarmfunksjon og behov for manuell støtte ved defekasjon.
4. Seksualfunksjon, dyspareuni og fremtidige ønsker om vaginalt samliv.
5. Fødsler, perinealrupturer og høy fødselsvekt.
6. Tidligere hysterektomi, prolapsoperasjon, inkontinenskirurgi eller nettimplantat.
7. Komorbiditet, legemidler, anestesirisiko og skrøpelighet.
8. Pågående hoste, forstoppelse, røyking og vektutvikling.
9. Fertilitetsønske og holdning til uterusbevarende kirurgi.

Validerte spørreskjemaer kan brukes for symptomer og livskvalitet, særlig før operasjon og ved evaluering. Anatomisk resultat bør ikke være det eneste effektmålet.

Gynekologisk undersøkelse

Undersøkelsen gjennomføres med tom blære. Inspiser vulva og vaginal slimhinne, inkludert tegn på genitourinært menopausalt syndrom, erosjon, ulcerasjon, blødning eller svulst. Be pasienten hoste og presse maksimalt. Bruk et delt spekulum for å vurdere fremre og bakre kompartment hver for seg.

Dersom anamnesen beskriver større prolaps enn det som sees i gynekologisk stol, skal undersøkelsen gjentas stående eller mer oppreist. Tidspunktet på dagen har mindre betydning. Traksjon i cervix med kulltang og funn under anestesi kan overdrive den apikale senkingen og bør ikke erstatte våken standardisert undersøkelse [1].

Vurder dessuten:

• Bekkenbunnens hviletonus, kontraksjonsevne og ømhet.
• Uterus, adnexa og bekkenresistenser med bimanuell palpasjon.
• Uretral lekkasje ved hostetest når dette er relevant.
• Perinealkropp og levatorhiatus.
• Rektovaginal status ved bakveggsprolaps, tømmingsplager eller uklar anatomi.

POP-Q

POP-Q angir målepunktenes posisjon i centimeter i forhold til hymen. Negative verdier ligger ovenfor hymen, positive verdier utenfor hymen. Målingen gjøres ved maksimal pressing, unntatt total vaginallengde som måles uten å presse vaginaltoppen oppover.

Stadiet bestemmes av den mest distale delen:

POP-Q og forenklet POP-Q er de eneste systemene som har tilstrekkelig reproduserbarhet til å anbefales. Eldre beskrivelser som lett, moderat eller uttalt prolaps er utilstrekkelige før kirurgi og ved oppfølging [1].

Urinveisutredning

Urinstiks eller urindyrkning gjøres ved miksjonssymptomer, hematuri eller mistanke om infeksjon. Residualurin måles ved tømmingsvansker, avansert fremre eller apikal prolaps, gjentatte infeksjoner eller før operasjon. En verdi over 100 ml brukes ofte som praktisk grense, men studier har brukt grenser mellom 50 og 200 ml [1]. Gjenta en avvikende verdi og tolk den sammen med miksjonsvolum, symptomer og nyrefunksjon.

Hos en pasient med belastningsinkontinens bør hostestresstest gjøres med minst omtrent 200 ml i blæren, først med prolapsen i eksisterende posisjon og deretter med prolapsen reponert. En negativ reponeringstest er bedre til å utelukke enn en positiv test er til å forutsi postoperativ inkontinens. I den internasjonale gjennomgangen var negativ prediktiv verdi omtrent 91 prosent og positiv prediktiv verdi omtrent 40 prosent [1].

Urodynamikk er ikke rutinemessig nødvendig. Den kan vurderes dersom resultatet forventes å endre valg av operasjon, særlig ved samtidig inkontinens og uttalt tømmingsdysfunksjon, tidligere inkontinenskirurgi eller uklart symptombilde. Metoden for reponering påvirker hvor ofte okkult belastningsinkontinens påvises. I CARE-studien varierte deteksjonen fra 6 prosent med pessar til 30 prosent med spekulum [7].

Kontroller kreatinin og vurder ultralyd av nyrer ved avansert prolaps med stor residualurin, residiverende infeksjoner, flankesmerte eller mistenkt avløpshinder.

Bildediagnostikk og tarmutredning

Ultralyd, MR eller defekografi skal ikke brukes for å bekrefte en ukomplisert prolaps som allerede er klinisk tydelig. Bildediagnostikk kan være begrunnet ved:

• Symptomer som ikke stemmer med status.
• Mistenkt enterocele, sigmoidocele eller intern rektal intussusepsjon.
• Residiv etter kompleks kirurgi.
• Mistenkt bekkenresistens.
• Uttalte tømmingsplager der kolorektal komorbiditet vurderes.

Rutinemessig radiologisk eller fysiologisk tarmutredning forbedrer ikke den kliniske vurderingen. Ved komplisert obstruktiv defekasjon kan defekografi eller MR-defekografi bidra til anatomisk kartlegging, men resultatet må relateres til symptomene [1].

Før kirurgi

Før beslutning om operasjon skal følgende være dokumentert:

• Plagsomme symptomer og pasientens behandlingsmål.
• POP-Q i alle kompartmenter.
• Cervix- og endometriestatus når uterus skal bevares eller vaginalkanalen oblitereres.
• Urininkontinens med og uten reponering.
• Blæretømming og eventuell residualurin.
• Tarm- og seksualfunksjon.
• Tidligere operasjonsbeskrivelser og forekomst av nett.
• Ønsker om uterus, fertilitet og koital funksjon.
• Komorbiditet, skrøpelighet og anestesirisiko.

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandle pasientens symptomer og mål, ikke POP-Q-stadiet isolert. Internasjonale retningslinjer er samstemte om at bare symptomgivende prolaps bør opereres og at apikal støtte skal vurderes ved rekonstruksjon [8]. En fornuftig trinnvis tilnærming er:

1. Informasjon og aktiv avventing ved milde plager.
2. Tiltak mot forstoppelse, hoste og andre faktorer som øker det intraabdominale trykket.
3. Bekkenbunnstrening og/eller pessar.
4. Kirurgi ved vedvarende plager som pasienten vurderer som uakseptable.

Informasjon og levevaner

Forklar at prolaps ikke er kreft og at lett eller moderat anatomisk senking ikke trenger å opereres. Det finnes ikke støtte for å forby fysisk aktivitet generelt. Tilpass i stedet aktiviteter som tydelig utløser symptomer, og oppmuntre til normal mosjon.

Behandle forstoppelse med egnet kost, væske, tarmregime og ved behov laksantia. Oppmuntre til å unngå langvarig pressing. Behandle kronisk hoste og tilby røykeslutt. Vektreduksjon kan anbefales ved fedme av allmennmedisinske grunner og kan redusere det intraabdominale trykket, men skal ikke fremstilles som en sikker metode for å reversere etablert prolaps.

Bekkenbunnstrening

Veiledet, individualisert bekkenbunnstrening er førstevalgsbehandling ved symptomgivende POP-Q-stadium I til III. Pasienten skal først undersøkes slik at hun kan utføre en korrekt kontraksjon uten samtidig pressing. Programmet bør inneholde:

• Gjentatte nær maksimale kontraksjoner.
• Utholdenhetskontraksjoner.
• Gradvis økende treningsbelastning.
• Forkontraksjon før hoste, løft og annen økning av det intraabdominale trykket.
• Regelmessig hjemmetrening og oppfølging hos fysioterapeut med bekkenbunnskompetanse.

Det finnes ikke ett enkelt evidensbasert standardprogram for alle pasienter. Studiene har omfattet omtrent 4 uker til 2 år og 4 til 18 veiledede besøk. Mer intensiv og godt overvåket trening har generelt gitt bedre resultater [2].

I POPPY-studien med 447 kvinner ga individualisert trening større reduksjon av prolapssymptomer etter 12 måneder enn kun skriftlige levevaneråd. Den justerte forskjellen i symptomskår var 1,52 poeng [9]. En metaanalyse viste bedrede symptomer og større sannsynlighet for bedring av anatomisk stadium, ofte med ett POP-Q-stadium [10]. Ved oppfølging over 10 år hadde treningsgruppen lavere odds for senere sykehusbasert prolapsbehandling, justert oddsratio 0,61 [11].

Bekkenbunnstrening kan redusere symptomer, men gjenoppretter sjelden en avansert prolaps fullstendig. Evidensen gir ikke støtte for rutinemessig perioperativ trening utelukkende for å redusere kirurgisk residiv [12].

Pessar

Pessar kan tilbys uavhengig av prolapsstadium, som langvarig behandling, midlertidig symptomlindring, i påvente av operasjon eller når kirurgi er uhensiktsmessig. Vanlige støttende modeller er ring med eller uten membran. Plassfyllende modeller, for eksempel Gellhorn-pessar eller kubepessar, kan være nødvendige ved mer avansert prolaps.

Utprøvingen er praktisk:

1. Velg største størrelse som er komfortabel og ikke hindrer miksjon eller defekasjon.
2. Kontroller passformen stående, ved hoste og pressing.
3. La pasienten late vannet før hjemreise dersom tømmingsvansker kan fryktes.
4. Undervis i uttak og rengjøring når egenomsorg er mulig.
5. Informer om utflod, lett blødning, trykk, nyoppstått inkontinens og tegn på erosjon.

Pessaret skal sitte på plass ved aktivitet uten å gi smerte. Det trenger ikke å løfte hele prolapsen anatomisk dersom symptomene forsvinner. Utprøving kan mislykkes på grunn av vid hiatus, kort vagina, tidligere kirurgi eller ubehag. I enkelte randomiserte studier har mislykket utprøving eller avbrutt bruk forekommet hos omtrent 40 prosent innen ett år [2].

Cochrane-oversikten fant usikker evidens ved direkte sammenligning mellom pessar og bekkenbunnstrening. Kombinasjonen pessar og trening ga derimot større sannsynlighet for opplevd bedring enn trening alene, relativ risiko 2,15 [3].

Kontroll gjøres vanligvis noen uker etter utprøving og deretter individualisert etter pessartype, slimhinne og evne til egenomsorg. Evidensen for et eksakt kontrollintervall er begrenset, og konsensusdokumenter understreker behovet for standardisert oppfølging [13]. Pasienter som ikke selv tar ut pessaret, trenger regelmessige kontroller på poliklinikk.

Vanlige komplikasjoner er:

• Økt utflod og lukt.
• Overfladisk erosjon eller kontaktblødning.
• Trykksmerte.
• Utstøtning.
• Nyoppstått belastningsinkontinens.
• Tømmingsvansker.

Ved erosjon tas pessaret vanligvis ut midlertidig. Behandle infeksjon dersom det foreligger kliniske tegn, og kontroller at forandringen gror. Vedvarende, uregelmessig eller lettblødende lesjon skal vurderes med biopsi. Forsømte pessarer kan sjelden forårsake dyp ulcerasjon, fistel eller innleiring.

Lokalt østrogen

Lokalt vaginalt østrogen kan brukes ved samtidig slimhinneatrofi og kan lette bruken av pessar, men det behandler ikke selve støttedefekten. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig evidens for østrogen som prolapsbehandling. Tillegg til pessar var i enkelte studier assosiert med færre vaginale bivirkninger, men resultatene var usikre [14]. Preparat, dosering og kontraindikasjoner følger gjeldende svensk preparatomtale og individuell onkologisk vurdering.

Indikasjon for kirurgi

Kirurgi er rimelig når:

• Utbuling eller andre plager tydelig påvirker livskvaliteten.
• Prolapsen verifiseres klinisk og symptomene kan forklares av funnet.
• Konservativ behandling er forsøkt, avslått eller ikke har innfridd pasientens mål.
• Pasienten har fått informasjon om residiv, nyoppståtte urinveissymptomer, dyspareuni, organpåvirkning og inngrepsspesifikke risikoer.

Stadium II eller høyere er en vanlig anatomisk forutsetning for operasjon, men stadium alene er ikke en operasjonsindikasjon [15].

Valg av kirurgisk metode

Apikal rekonstruksjon

Ved vaginal rekonstruksjon brukes vanligvis sakrospinøs fiksasjon eller uterosakral ligamentsuspensjon. Fordelene er at inngrepet kan gjøres uten abdominal nettimplantasjon og ofte med kort operasjonstid. Spesifikke risikoer er glutealsmerte eller nerverelatert smerte etter sakrospinøs fiksasjon samt ureterskade ved uterosakral suspensjon.

Sakrokolpopeksi fester vaginaltoppen til sakrum med nett via åpen, laparoskopisk eller robotassistert tilgang. Ved uterusbevarende inngrep brukes betegnelsen sakrohysteropeksi. Sammenlignet med vaginal apikal kirurgi gir sakrokolpopeksi lavere risiko for subjektivt prolapsresidiv, anatomisk residiv og ny prolapsoperasjon. Dersom 8 prosent opplever prolaps etter sakrokolpopeksi, tilsvarer dataene omtrent 18 prosent etter vaginale inngrep. Omtrent 6 prosent henholdsvis 14 prosent trengte fornyet prolapskirurgi i de sammenlignede studiene [16].

Laparoskopisk metode gir kortere liggetid enn åpen kirurgi. Robotassistert metode har ikke vist bedre prolapsresultater enn konvensjonell laparoskopi og har i studier hatt lengre operasjonstid [16].

Sakrokolpopeksi er ikke residivfri. I en langtidsstudie økte den beregnede sammensatte prolapsrisikoen over sju år, og sannsynligheten for nett- eller suturerosjon var 10,5 prosent [17]. Pasienten skal informeres om både større anatomisk holdbarhet og sene nettkomplikasjoner.

Uterusbevarende kirurgi

Hysterektomi er ikke nødvendig utelukkende for å behandle uterusprolaps. Vaginal sakrospinøs hysteropeksi, vaginal uterosakral hysteropeksi og laparoskopisk sakrohysteropeksi er etablerte alternativer.

Metaanalyser viser tilsvarende residiv- og reoperasjonsrisiko etter hysteropeksi og hysterektomi, mens uterusbevarende kirurgi kan gi mindre blodtap, kortere operasjon og kortere liggetid [18]. I femårsoppfølgingen av SAVE U-studien forekom plagsomt apikalt residiv eller reoperasjon hos 1 prosent etter sakrospinøs hysteropeksi og 7,8 prosent etter vaginal hysterektomi med uterosakral suspensjon. Samlet suksess var henholdsvis 87 og 76 prosent [19]. Resultatet er metodespesifikt og innebærer ikke at all hysteropeksi er overlegen all hysterektomi.

Uterusbevarende kirurgi forutsetter at uforklart blødning og mistenkt uterin eller cervikal patologi er utredet. Pasienten må fortsette anbefalt cervixscreening. Fertilitetsønske krever spesialistvurdering. Publiserte svangerskap etter hysteropeksi er relativt få, og robust veiledning om optimal metode og forløsningsmåte mangler. I en systematisk oversikt var rapporterte obstetriske komplikasjoner uvanlige, men grunnlaget var heterogent og selektert [20].

Fremre og bakre vaginalplastikk

Fremre kolporafi med eget vev er standard ved symptomgivende fremre prolaps når vaginal rekonstruksjon velges. Samtidig apikal svikt skal korrigeres. Biologiske transplantater gir ingen klinisk viktig fordel fremfor eget vev. Eldre studier viste færre anatomiske residiv med transvaginalt polypropylennett, men flere komplikasjoner og flere reoperasjoner totalt når nettkomplikasjoner og inkontinens ble regnet med [21].

Ved isolert symptomgivende bakveggsprolaps foretrekkes transvaginal rekonstruksjon fremfor transanal rektoceleoperasjon. Etter transanal operasjon var anatomisk residiv vanligere, relativ risiko 4,12, og obstruktive defekasjonssymptomer var også vanligere. Nett eller biologisk transplantat anbefales ikke rutinemessig i bakre kompartment [22].

Kolpokleisis

Kolpokleisis innebærer at vaginalkanalen helt eller delvis lukkes. Metoden er egnet ved avansert prolaps hos en pasient som ikke ønsker fremtidig vaginalt samleie, særlig ved høy alder, skrøpelighet eller betydelig komorbiditet. Operasjonstiden og den kirurgiske belastningen er ofte mindre enn ved omfattende rekonstruksjon.

Anatomisk suksess og pasienttilfredshet er høye, og tap av koital funksjon rapporteres sjelden som anger når rådgivningen har vært tydelig. Hysterektomi trenger ikke rutinemessig kombineres med kolpokleisis [23]. Siden senere undersøkelse av cervix og endometrium vanskeliggjøres, skal postmenopausal blødning og annen mistenkt genital patologi utredes før inngrepet.

Transvaginalt nett

Permanent nett som føres inn vaginalt for prolaps, skal skilles fra nett ved abdominal eller laparoskopisk sakrokolpopeksi og fra suburetral slynge mot belastningsinkontinens.

En oppdatert Cochrane-oversikt som omfattet 7 846 kvinner, viste at permanent transvaginalt nett reduserte prolapsfølelse og anatomisk residiv sammenlignet med rekonstruksjon med eget vev. Nettgruppen hadde samtidig flere blæreskader, mer nyoppstått belastningsinkontinens og høyere risiko for reoperasjon når prolaps, inkontinens og netteksponering ble regnet sammen. Netteksponering forekom hos 11,8 prosent, og 6,1 prosent ble operert for eksponering [4]. Biologiske transplantater og resorberbare nett har ikke vist meningsfull fordel.

Permanent transvaginalt nett har derfor svært begrenset rolle og skal ikke brukes ved rutinemessig primær prolapskirurgi. Bruken i Sverige styres dessuten av nasjonale produktbegrensninger, lokale behandlingsprogrammer og krav til særskilt kompetanse. Pasienter med smerte, dyspareuni, blødning, infeksjon eller tømmingsproblemer etter tidligere nettkirurgi bør vurderes ved en enhet med tverrfaglig nettkompetanse. Evidensen for beste metode ved delvis eller fullstendig nettekscisjon er svak, og resultatene varierer [24].

Samtidig belastningsinkontinens

Ved manifest plagsom belastningsinkontinens kan samtidig inkontinensoperasjon vurderes. Ved okkult inkontinens eller negativ stresstest må profylaktisk operasjon veies mot risikoen for postoperativ urinretensjon, urge og andre komplikasjoner.

I CARE-studien reduserte samtidig Burch-kolposuspensjon risikoen for postoperativ belastningsinkontinens etter sakrokolpopeksi. Etter to år oppfylte 41,8 prosent inkontinenskriteriet etter Burch, sammenlignet med 57,9 prosent uten Burch [25]. Det relativt høye antallet hendelser i begge gruppene viser at profylaktisk inkontinenskirurgi ikke garanterer kontinens. Beslutningen skal individualiseres etter symptomer, reponeringstest, residualurin og pasientens vurdering av risikoene.

Oppfølging og prognose

Etter konservativ behandling

Ved bekkenbunnstrening følges symptomer, treningsevne og etterlevelse etter en innledende behandlingsperiode. Anatomisk måling kan gjentas, men symptomer og funksjon er viktigere enn små endringer i POP-Q.

Ved pessarbehandling kontrolleres:

• Symptomlindring og om pessaret blir sittende på plass.
• Slimhinne, utflod, blødning og smerte.
• Miksjon og nyoppstått inkontinens.
• Pasientens mulighet til å ta ut, rengjøre og sette inn pessaret igjen.
• Behov for annen modell eller størrelse.

Uforklart blødning skal ikke tilskrives pessaret uten undersøkelse. Dersom pessarbehandlingen fungerer, kan den fortsette uten forhåndsbestemt tidsgrense.

Etter kirurgi

Tidlig etter operasjon vurderes smerte, blødning, infeksjon, blæretømming, tarmfunksjon og tegn på urinveisskade. Residualurin kontrolleres etter lokalt behandlingsprogram. Pasienten skal få tydelige instruksjoner om når akutt kontakt er nødvendig, for eksempel ved feber, tiltakende mage- eller flankesmerte, rikelig blødning eller manglende evne til å tømme blæren.

Ved senere kontroll vurderes:

• Utbuling og andre prolapssymptomer.
• POP-Q ved mistenkt residiv eller som del av standardisert operasjonsoppfølging.
• Belastningsinkontinens, urge og tømmingsproblemer.
• Tarmfunksjon.
• Seksualfunksjon og dyspareuni.
• Nett- eller suturerosjon når nettmateriale er brukt.

Gradvis gjenopptakelse av hverdagsaktivitet er hensiktsmessig. Eksakte aktivitetsrestriksjoner etter prolapskirurgi varierer og støttes av begrenset evidens. Rådene bør tilpasses inngrep, sårtilheling, smerte og pasientens arbeid, snarere enn å bygge på generelle langvarige løfteforbud.

Prognose

Mange kvinner får god og langvarig symptomlindring av pessar eller kirurgi. Anatomisk residiv er vanligere enn plagsomt residiv og innebærer ikke automatisk behandlingssvikt. En pasient kan ha POP-Q-stadium II etter operasjon uten utbuling, påvirkning av livskvalitet eller behov for ny behandling.

Residivrisikoen stiger med tiden og påvirkes av opprinnelig stadium, hvilket kompartment som er behandlet, apikal støtte, levatorskade og oppfølgingstid. Et residiv skal behandles etter samme prinsipper som primær prolaps: vurder symptomene, kartlegg samtlige kompartmenter og tilby konservative alternativer før ny kirurgi. Reoperasjon er først begrunnet når det anatomiske funnet er klinisk relevant for pasientens plager.

Kilder

1. Barbier H et al. International urogynecology consultation chapter 2 committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2023. PMID: 37737436
2. Bø K et al. International urogynecology consultation chapter 3 committee 2; conservative treatment of patient with pelvic organ prolapse: Pelvic floor muscle training. International Urogynecology Journal 2022. PMID: 35980443
3. Bugge C et al. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33207004
4. Yeung E et al. Transvaginal mesh or grafts or native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38477494
5. Raju R, Linder BJ. Evaluation and Management of Pelvic Organ Prolapse. Mayo Clinic Proceedings 2021. PMID: 34863399
6. Schulten SFM et al. Risk factors for primary pelvic organ prolapse and prolapse recurrence: an updated systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2022. PMID: 35500611
7. Visco AG et al. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts randomized surgical trial. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2008. PMID: 18185903
8. Tsiapakidou S et al. Systematic review and appraisal of clinical practice guidelines on pelvic organ prolapse using the AGREE II tool. Neurourology and Urodynamics 2021. PMID: 34350610
9. Hagen S et al. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24290404
10. Li C et al. The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal 2016. PMID: 26407564
11. Fenocchi L et al. Long-term effects and costs of pelvic floor muscle training for prolapse: trial follow-up record-linkage study. International Urogynecology Journal 2023. PMID: 35763050
12. Haya N et al. Perioperative interventions in pelvic organ prolapse surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30121957
13. American Urogynecologic Society och Society of Urologic Nurses and Associates. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse. Urogynecology 2023. PMID: 36548101
14. Taithongchai A et al. Oestrogen therapy for treating pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37431855
15. Pizzoferrato AC et al. Management of female pelvic organ prolapse, Summary of the 2021 HAS guidelines. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 2023. PMID: 36657614
16. Maher C et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37493538
17. Nygaard I et al. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 2013. PMID: 23677313
18. He L et al. Hysteropreservation versus hysterectomy in uterine prolapse surgery: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal 2022. PMID: 34213602
19. Schulten SFM et al. Sacrospinous hysteropexy versus vaginal hysterectomy with uterosacral ligament suspension in women with uterine prolapse stage 2 or higher: observational follow-up of a multicentre randomised trial. BMJ 2019. PMID: 31506252
20. Barba M et al. Obstetric outcomes after uterus-sparing surgery for uterine prolapse: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2021. PMID: 33271407
21. Maher C et al. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27901278
22. Mowat A et al. Surgery for women with posterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29502352
23. Buchsbaum GM, Lee TG. Vaginal Obliterative Procedures for Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Obstetrical and Gynecological Survey 2017. PMID: 28304415
24. Carter P et al. Management of mesh complications following surgery for stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse: a systematic review. BJOG 2020. PMID: 31541614
25. Brubaker L et al. Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch to prevent stress urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology 2008. PMID: 18591307