Underarmsbrudd hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Underarmsbrudd hos voksne omfatter her diafysært brudd i radius og/eller ulna, inkludert Galeazzi- og Monteggiabrudd. Distalt radiusbrudd, radiushodebrudd og olekranonbrudd behandles ikke som isolerte skader i denne artikkelen. Diafysære underarmsbrudd er funksjonelt sammenlignbare med leddskader, fordi feilstilt tilheling påvirker lengde, rotasjon, radius' naturlige bøy og kongruensen i både proksimale og distale radioulnarledd. Hos voksne krever derfor dislokerte brudd i begge underarmsknoklene, isolert radiusbrudd, Galeazzibrudd og Monteggiabrudd som regel operasjon.

Innledningsvis skal hele ekstremiteten undersøkes og dokumenteres med hensyn til hud, distal sirkulasjon, motorikk og sensibilitet. Smerte som er uforholdsmessig sterk eller tiltar til tross for immobilisering, skal vekke mistanke om akutt kompartmentsyndrom. Røntgen skal omfatte hele radius og ulna samt albue- og håndleddet i to projeksjoner. Ved ethvert ulnabrudd må radiokapitellarleddet vurderes, og ved ethvert radiusbrudd det distale radioulnarleddet.

Platefiksasjon med anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon er fortsatt standard for de fleste diafysære brudd. Ved enkle brudd tilstrebes interfragmentær kompresjon. Låste margnagler er et alternativ i selekterte tilfeller, særlig ved omfattende bløtdelsskade, segmentalt brudd eller når to omfattende kirurgiske eksponeringer er uhensiktsmessige. Metaanalyser viser likeverdig tilheling og funksjon etter moderne låst margnagle og platefiksasjon, men evidensen er i hovedsak observasjonsbasert [1,2]. Isolert, lukket og stabilt ulnabrudd med mindre enn 10 graders vinkelfeil og mindre enn 50 prosent dislokasjon kan behandles uten operasjon, forutsatt at radioulnarleddene er kongruente og at det gjennomføres tette røntgenkontroller [3].

Bakgrunn og epidemiologi

Diafysære underarmsbrudd utgjør omtrent 1 til 2 prosent av ekstremitetsbrudd hos voksne. Isolert ulnabrudd er anslått til omtrent 0,2 per 1 000 innbyggere og utgjør omtrent 14 prosent av underarmsbruddene hos voksne [5].

Skademekanismen varierer med bruddtypen:

• Direkte vold mot ulnas subkutane kant gir ofte et isolert ulnabrudd, noen ganger kalt parerbrudd eller nightstick-brudd.
• Fall på utstrakt hånd eller høyenergitraume kan gi brudd i begge knokler eller radiusbrudd med skade i det distale radioulnarleddet.
• Rotasjonsvold og aksial belastning kan gi Galeazzi- eller Monteggiamønster.
• Trafikkulykker, arbeidsulykker, fall fra høyde og klemskader er vanlige ved åpne eller komminutte brudd.

Underarmen fungerer som en sammenhengende mekanisk enhet. Ulna utgjør en relativt rett, stabil akse, mens radius roterer rundt ulna ved pronasjon og supinasjon. Radius' lengde og naturlige bøy, membrana interossea samt proksimale og distale radioulnarledd overfører belastning mellom hånd og albue. En diafysær feilstilling kan derfor gi betydelig funksjonsnedsettelse selv om ingen egentlig leddflate er brukket.

Klinisk viktige skadegrupper

Oversette luksasjoner i albue eller håndledd er en velkjent årsak til kronisk smerte og funksjonsnedsettelse. Galeazzi- og Monteggiaskader skal derfor aktivt ettersøkes og ikke betraktes som sjeldne tilleggsfunn [6].

Funksjonell anatomi og biomekanikk

Behandlingsmålet er å gjenopprette:

1. Radius' og ulnas lengde.
2. Rotasjonsstillingen i begge knoklene.
3. Radius' naturlige bøy.
4. Den interosseøse avstanden.
5. Kongruensen i albue, proksimalt radioulnarledd, distalt radioulnarledd og håndledd.

Eksperimentelle og kliniske data taler for at mindre enn 10 graders gjenværende vinkelfeil vanligvis har liten funksjonell effekt, mens 20 grader eller mer kan gi et klinisk betydelig tap av pronasjon og supinasjon [7]. Rotasjonsfeil kan være mer funksjonshemmende enn tilsvarende vinkelfeil og synes ofte dårlig på konvensjonell røntgen. Anatomisk reposisjon er derfor særlig viktig ved brudd i begge knokler.

Radius' bøy er størst i midtre eller distale diafyse. Feil plassering av bøyens apeks eller forkortning av radius endrer mekanikken i det distale radioulnarleddet. Anatomisk form skal gjenopprettes så langt som mulig, men tidlig og sikker bevegelsestrening er også sentralt. Metaanalytiske data tyder på at mindre forskjeller i radiell bøy etter henholdsvis plate og margnagle ikke alltid gir målbare forskjeller i pasientrapportert funksjon [2].

Klinisk bilde

Anamnese

Dokumenter:

• Skademekanisme, energinivå og tidspunkt.
• Direkte slag, fall, rotasjon, klem eller penetrerende skade.
• Håndsdominans, yrke og funksjonskrav.
• Tidligere brudd, operasjon eller bevegelsesinnskrenkning i samme arm.
• Røyking, diabetes, karsykdom og legemidler som påvirker blødning eller benhelse.
• Nummenhet, svakhet eller nyoppstått vanskelighet med å bevege fingrene.
• Kontaminasjon ved åpent sår samt tidspunkt for eventuell antibiotika og stivkrampeprofylakse.

Ved høyenergitraume skal pasienten vurderes etter etablerte traumeprinsipper før fokus rettes mot underarmen.

Status

Inspiser hele armen fra skulder til hånd. Klær, smykker og ringer skal fjernes tidlig fordi hevelsen kan tilta raskt.

Vurder og dokumenter før og etter hver reposisjon:

• Hudskade, sår, blemmer, kontaminasjon og truet hud.
• Feilstilling, hevelse og hematom.
• Palpasjonsømhet over radius og ulna.
• Ømhet eller følelse av instabilitet over radiushodet og det distale radioulnarleddet.
• Radialispuls, ulnarispuls når den kan vurderes, kapillær fylning, hudtemperatur og farge.
• Motorisk og sensorisk funksjon i medianus, ulnaris og radialis.
• Funksjon i fremre og bakre interosseøse nerve.
• Aktiv fingerfleksjon og fingerekstensjon når smerten tillater det.
• Smerte ved passiv strekk av fingrene.
• Underarmens kompartmenter, dersom de er spente eller uttalt ømme.

Et åpent sår i nærheten av et brudd skal betraktes som kommuniserende med bruddet inntil det motsatte er avklart. Såret skal ikke sonderes på akuttmottaket.

Nerveskade

Nevrologisk påvirkning før operasjon er ikke uvanlig. I en serie med 131 voksne pasienter hadde 9 prosent nevrologisk utfall før kirurgi og 6,9 prosent vedvarende nevrologiske symptomer ved sluttkontroll [4]. Bakre interosseøse nerve er særlig utsatt ved proksimale radiusbrudd og komplekse Monteggiaskader. De fleste lukkede nerveskader er nevrapraksier, men utfallet må dokumenteres nøye og følges over tid.

Akutt kompartmentsyndrom

Kompartmentsyndrom er en klinisk diagnose og kan ikke utelukkes ved palpabel puls eller normal kapillær fylning. Tidlige varselsignaler er:

• Tiltakende og uforholdsmessig sterk smerte.
• Økt analgetikabehov.
• Smerte ved passiv fingerstrekk.
• Spent hevelse.
• Parestesier eller nyoppstått motorisk påvirkning.

Pareser og bortfall av puls er sene tegn. Pasienter med nedsatt bevissthet, sedasjon eller som av andre grunner er vanskelige å undersøke, krever gjentatte kontroller og kan trenge trykkmåling. En systematisk oversikt fant at diagnosen ble stilt utelukkende klinisk i omtrent halvparten av de rapporterte tilfellene og ved kombinert klinisk vurdering og trykkmåling i de øvrige. Nevrologisk utfall var den vanligste komplikasjonen [8].

Ved klinisk kompartmentsyndrom skal akutt fasciotomi ikke forsinkes av ytterligere bildediagnostikk eller av å vente på trykkmåling.

Utredning og diagnostikk

Konvensjonell røntgen

Førstevalgsundersøkelse er frontal- og sidebilde av hele underarmen. Både albue og håndledd skal inngå. Separate leddsentrerte bilder er nødvendige dersom kongruensen ikke kan vurderes sikkert.

Røntgenanalysen skal omfatte:

• Bruddnivå og bruddmønster.
• Vinkelfeil, translasjon, forkortning og komminusjon.
• Segmentalt brudd eller bendefekt.
• Åpen vekstsone hos yngre voksne, om relevant.
• Radius' bøy.
• Det distale radioulnarleddets bredde og kongruens.
• Ulnastyloidbrudd eller avulsjon.
• Radiokapitellar linjering.
• Radiushodets retning og eventuelt assosiert brudd.
• Koronoid, olekranon og distal humerus ved proksimal skade.

En linje langs radius' sentrale akse skal i alle projeksjoner passere gjennom capitellum. Avvik taler for radiushodeluksasjon og dermed Monteggiamønster.

Klinisk vurdering av radioulnarleddene

Ved mistenkt Galeazzi- eller Monteggiabrudd skal leddet vurderes både før og etter fiksasjon. Den mest pålitelige vurderingen av det distale radioulnarleddet gjøres ofte intraoperativt etter at radius' lengde og rotasjon er gjenopprettet.

Tegn som taler for skade i det distale radioulnarleddet er:

• Utvidet leddspalte på frontalbilde.
• Dorsal eller volar subluksasjon av ulna på sidebilde.
• Forkortet radius.
• Brudd eller avulsjon av ulnastyloiden.
• Smerte, klikk eller økt translasjon sammenlignet med motsatt håndledd.
• Avvikende ulnar varians sammenlignet med den uskadde siden.

Klinisk instabilitet skal sammenlignes med kontralateralt håndledd fordi fysiologisk laksitet varierer.

CT og MR

CT er ikke rutinemessig nødvendig ved enkelt diafysært brudd. Vurder CT ved:

• Uklar leddkongruens.
• Komplekst proksimalt ulnabrudd.
• Mistenkt koronoid- eller radiushodebrudd.
• Intraartikulær utbredelse.
• Vanskelig vurderbart distalt radioulnarledd.
• Planlegging av rekonstruksjon ved feiltilheling eller manglende tilheling.

MR har liten rolle i akuttfasen. Undersøkelsen kan senere vurderes ved vedvarende smerte eller instabilitet der skade i det trekantede fibrokartilaginære komplekset eller membrana interossea mistenkes, men funnet skal vurderes sammen med klinisk stabilitet.

Laboratorieprøver

Isolert lukket underarmsbrudd krever ingen diagnosespesifikke laboratorieprøver. Preoperativ prøvetaking styres av alder, samsykelighet, blødning og anestesiplanlegging. Ved mistenkt infisert manglende tilheling brukes blant annet blodstatus og CRP, men normale inflammasjonsmarkører utelukker ikke bruddrelatert infeksjon [9].

Klassifikasjon

AO/OTA-klassifikasjonen kan brukes til å beskrive diafysære brudd som enkle, kileformede eller multifragmentære. For den akutte håndteringen er følgende spørsmål ofte viktigere enn selve kodingen:

• Én eller begge knokler?
• Stabilt eller ustabilt brudd?
• Åpent eller lukket?
• Enkelt, segmentalt eller komminutt?
• Intakt eller skadet radioulnarledd?
• Nevrovaskulær skade?
• Kompartmentsyndrom?
• Bendefekt eller uttalt bløtdelsskade?

Monteggiabrudd klassifiseres ofte etter Bado ut fra radiushodets luksasjonsretning. Jupiterklassifikasjonen gir ytterligere informasjon ved posteriore skader med komminusjon av proksimal ulna og koronoidengasjement [10,11].

Differensialdiagnoser og assosierte skader

Akutt håndtering

Initial behandling

Et tydelig feilstilt eller nevrovaskulært påvirket brudd skal grovreponeres raskt under adekvat analgesi og deretter immobiliseres. Gjenta og dokumenter nevrovaskulær status etter reposisjon.

En godt polstret dorsoradial eller sirkulært unngående gipsskinne som omfatter albuen, brukes vanligvis innledningsvis. Albuen holdes i omtrent 90 grader med mindre assosiert skade eller sirkulasjonspåvirkning krever en annen posisjon. Helt sirkulær, stram gips skal unngås i den tidlige hevelsesfasen.

Høylejring og aktiv fingerbevegelse anbefales. Pasienten skal informeres om å komme tilbake umiddelbart ved tiltakende smerte, nummenhet, kalde eller misfargede fingre, tiltakende hevelse eller manglende evne til å bevege fingrene.

Åpent brudd

Ved åpent brudd skal følgende gjøres uten unødig opphold:

1. Dokumenter sår og distal status.
2. Fjern grov overfladisk kontaminasjon uten å sondere.
3. Dekk med steril kompress fuktet med saltvann og bandasje.
4. Immobiliser bruddet.
5. Gi intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokal prosedyre så tidlig som mulig.
6. Vurder behov for stivkrampeprofylakse.
7. Planlegg kirurgisk sårrevisjon, stabilisering og bløtdelsdekning.

Randomisert evidens gir ikke noe sikkert svar på optimal antibiotikavarighet, eksakt tidspunkt for sårrevisjon eller om lukning alltid bør skje primært eller utsatt. Den tilgjengelige evidensen er svært usikker [12]. Dette begrunner ikke opphold, men innebærer at etablerte svenske regionale rutiner for antibiotikavalg, klassifisering, sårrevisjon og plastikkirurgisk medvirkning skal følges.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Voksen med mistenkt<br>diafysært underarmsbrudd"] --> B["Undersøk hud, kar,<br>nerver og kompartmenter"]
B --> C["Åpen skade, karpåvirkning<br>eller kompartmentsyndrom?"]
C -->|"Ja"| D["Akutt ortopedkontakt<br>og kirurgisk håndtering"]
C -->|"Nei"| E["Røntgen av hele underarmen<br>inkludert albue og håndledd"]
E --> F["Galeazzi, Monteggia,<br>radiusbrudd eller begge knokler?"]
F -->|"Ja"| G["Reponer ved behov,<br>immobiliser og operer"]
F -->|"Nei"| H["Isolert ulnabrudd"]
H --> I["Mindre enn 10 graders vinkelfeil,<br>mindre enn 50 prosent dislokasjon<br>og kongruente ledd?"]
I -->|"Ja"| J["Funksjonell ortose eller skinne<br>med tidlig røntgenkontroll"]
I -->|"Nei"| G
G --> K["Tidlig bevegelsestrening når<br>fiksasjon og bløtdeler tillater det"]
J --> L["Kontroll etter omtrent 1 uke<br>og til sikker tilheling"]
K --> L

Definitiv behandling

Indikasjoner for operasjon

Operasjon anbefales som regel ved:

• Dislokert brudd i både radius og ulna.
• Isolert diafysært radiusbrudd.
• Galeazzibrudd.
• Monteggiabrudd.
• Åpent brudd.
• Karskade eller kompartmentsyndrom.
• Ustabilt isolert ulnabrudd.
• Sekundær dislokasjon under konservativ behandling.
• Brudd med truet hud, segmental skade eller relevant bendefekt.
• Symptomgivende feilstilling eller manglende tilheling.

Hos voksne har konservativ behandling av dislokerte tobensbrudd høy risiko for forkortning, rotasjonsfeil, synostose og tap av pronasjon og supinasjon. Anatomisk reposisjon og intern fiksasjon er derfor standard.

Platefiksasjon

Platefiksasjon gir direkte kontroll over lengde, rotasjon og radius' bøy. Radius og ulna eksponeres gjennom separate kirurgiske intervaller for å redusere bløtdelstraume og risikoen for radioulnar synostose.

Ved enkelt tverrgående eller kort skråbrudd tilstrebes anatomisk reposisjon og interfragmentær kompresjon. Ved kile- eller multifragmentært brudd brukes biologisk brofiksasjon, der lengde, akse og rotasjon gjenopprettes uten omfattende eksponering av devaskulariserte fragmenter.

Fiksasjonen skal være stabil nok til tidlig bevegelsestrening. En låseplate er ikke automatisk bedre enn en dynamisk kompresjonsplate. I en retrospektiv multisenterstudie med 368 pasienter var andelen med manglende tilheling 18,5 prosent med låseplate uten kompresjonsfunksjon, 11,2 prosent med låsbar kompresjonsplate og 6,2 prosent med dynamisk kompresjonsplate. Låsende plate uten kompresjon var uavhengig assosiert med manglende tilheling [13]. Resultatet understreker at bruddbiologi, kontakt og egnet kompresjon er viktigere enn maksimal konstruksjonsstivhet.

Margnagle

Eldre ulåste margnagler ga utilstrekkelig rotasjons- og lengdestabilitet og skal ikke likestilles med moderne anatomisk formede, låste implantater. Moderne margnagler kan vurderes ved:

• Omfattende bløtdelsskade over planlagt platelokalisasjon.
• Segmentalt brudd.
• Flere samtidige skader der kortere operasjonstid er verdifull.
• Behov for å unngå to lange snitt.
• Enkelte patologiske eller osteoporotiske brudd.
• Selektert isolert ulnabrudd.

To systematiske oversikter fra 2024 fant likeverdig tilheling, DASH-resultater, gripestyrke og pronosupinasjon etter låst margnagle og plate. Margnagle var assosiert med kortere operasjonstid og i enkelte analyser færre infeksjoner og implantatfjerninger, men studiene var heterogene og bare noen få var randomiserte [1,2]. Platefiksasjon er fortsatt den mest etablerte metoden når eksakt anatomisk reposisjon er avgjørende.

Spesifikke risikoer ved radiusmargnagle er skade på extensor pollicis longus ved dorsalt inngangssted samt skade på bakre interosseøse nerve eller overfladisk radialisnerve ved låsing. I en systematisk oversikt ble seneruptur av extensor pollicis longus rapportert i 11 tilfeller etter margnagle [1].

En retrospektiv studie av brudd i begge knokler viste tilheling hos 30 av 31 pasienter med to plater og hos 14 av 16 pasienter med kombinert plate og margnagle. Plategruppen hadde bedre rotasjonsutslag og lavere DASH-skår, men gruppene var selekterte, og de vanskeligere skadene ble oftere behandlet med kombinasjonsmetode [7].

Isolert ulnabrudd

Et lukket isolert ulnabrudd kan betraktes som stabilt dersom:

• Vinkelfeilen er mindre enn 10 grader.
• Dislokasjonen er mindre enn 50 prosent av knoklens diameter.
• Det ikke foreligger tydelig forkortning eller progressiv feilstilling.
• Proksimale og distale radioulnarledd er kongruente.
• Membrana interossea vurderes som intakt.
• Bruddet ikke sitter så proksimalt at Monteggiamønster mistenkes.

Stabilt brudd kan behandles med funksjonell underarmsortose eller kort gipsskinne og tidlig bevegelse i albue og håndledd. En eldre Cochrane-oversikt med 237 deltakere fant ingen sikker forskjell i tilheling mellom kort og lang immobilisering eller tidlig mobilisering, men funksjonell ortose ga høyere pasienttilfredshet og tidligere retur til arbeid. Evidensen ble vurdert som utilstrekkelig, og studiene hadde betydelig risiko for bias [3].

Operasjon vurderes ved mer enn 10 graders vinkelfeil, mer enn 50 prosent dislokasjon, proksimalt brudd, åpen skade, instabilitet, sekundær dislokasjon eller høye funksjonelle krav der feilstilling ikke aksepteres. Både kompresjonsplate og låst margnagle kan gi gode resultater. En liten sammenlignende studie fant raskere tilheling og tidligere retur til arbeid etter margnagle, men omfattet bare 23 pasienter og kan ikke alene begrunne generell kirurgi ved stabilt brudd [5].

Galeazzibrudd

Galeazzibruddet består av radiusbrudd med skade i det distale radioulnarleddet. Hos voksne er lukket behandling ustabil, og risikoen for vedvarende subluksasjon er høy.

Behandlingen består av:

1. Anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon av radius.
2. Gjenoppretting av radius' lengde og bøy.
3. Intraoperativ kontroll av distalt radioulnarledd i pronasjon, nøytralstilling og supinasjon.
4. Vurdering av stabilitet sammenlignet med motsatt side.

Dersom leddet er kongruent og stabilt etter radiusfiksasjon, er direkte leddkirurgi vanligvis ikke nødvendig. Dersom leddet er redusert, men ustabilt, kan immobilisering i den mest stabile rotasjonsstillingen, ofte supinasjon, eller temporær radioulnar stiftfiksasjon brukes. Dersom leddet ikke lar seg reponere, skal interponert sene, leddkapsel eller annen bløtdelsblokkering mistenkes, og leddet eksploreres.

Evidens fra instabilitet i det distale radioulnarleddet etter distalt radiusbrudd viser ingen fordel av rutinemessig reparasjon av det trekantede fibrokartilaginære komplekset sammenlignet med gips eller temporær stifting. Vedvarende instabilitet forekom bare hos 1,5 prosent i det samlede materialet, men resultatene kan ikke uten videre overføres til alle Galeazzibrudd [14].

Monteggiabrudd

Monteggiabrudd hos voksne opereres. Grunnprinsippet er anatomisk gjenoppretting av ulnas lengde, vinkel og rotasjon. Korrekt rekonstruksjon av ulna fører oftest til indirekte reposisjon av radiushodet [15].

Etter ulnarfiksasjon kontrolleres radiokapitellar kongruens gjennom hele albuens og underarmens bevegelsesutslag. Dersom radiushodet fortsatt er luksert, skal man først mistenke utilstrekkelig ulnareposisjon eller feil platekontur. Vedvarende irreponibilitet kan skyldes interponert ligamentum annulare eller annen bløtdel og krever da eksplorasjon.

Komplekse posteriore Monteggiabrudd kan dessuten omfatte:

• Komminutt proksimalt ulnabrudd.
• Koronoidbrudd.
• Radiushode- eller radiushalsbrudd.
• Ulnohumeral instabilitet.
• Nerveskade.

Disse skadene krever rekonstruksjon av alle stabilitetsbærende komponenter og har høyere risiko for stivhet, heterotop ossifikasjon, radioulnar synostose, infeksjon og manglende tilheling [10,11].

Etterbehandling og rehabilitering

Etter stabil platefiksasjon eller moderne låst margnagle kan aktive bevegelser i fingre, håndledd og albue vanligvis starte tidlig. Eksakt program styres av fiksasjonens stabilitet, bløtdelsskade og eventuell radioulnarleddsinstabilitet.

Grunnprinsippene er:

• Umiddelbar aktiv fingertrening og ødemkontroll.
• Tidlig albuefleksjon og ekstensjon når bløtdelene tillater det.
• Gradvis aktiv pronasjon og supinasjon dersom fiksasjon og radioulnarledd er stabile.
• Ingen tung belastning eller styrketrening før klinisk og radiologisk tilheling.
• Håndterapeut ved uttalt hevelse, arrproblematikk, bevegelsesfrykt eller forsinket funksjon.

Ved ustabilt distalt radioulnarledd kan immobilisering i den mest stabile stillingen være nødvendig i omtrent 4 til 6 uker. Temporære radioulnare stifter fjernes vanligvis innen samme tidsintervall for å redusere risikoen for stivhet [14]. Etter komplekst Monteggiabrudd må rehabiliteringen balansere behovet for stabilitet mot den betydelige risikoen for albuestivhet.

Lavenergiultralyd skal ikke brukes rutinemessig for å fremskynde akutt bruddtilheling. En Cochrane-oversikt fant sannsynligvis liten eller ingen effekt på forsinket eller manglende tilheling og usikker effekt på tid til tilheling [16].

Oppfølging og prognose

Kontroller

Etter konservativ behandling av isolert ulnabrudd bør klinisk kontroll og røntgen skje etter omtrent 1 uke, deretter etter 2 til 3 uker og så ut fra stabilitet og tilhelingsforløp. Tidlig kontroll er viktig fordi et innledningsvis akseptabelt brudd kan dislokere.

Etter operasjon gjøres vanligvis:

• Sårkontroll etter omtrent 2 uker.
• Røntgen etter omtrent 6 uker.
• Videre kontroller omkring 3 måneder og ved behov til sikker tilheling foreligger.
• Tidligere kontroll ved økende smerte, feber, sårsekresjon, nyoppstått nervepåvirkning eller implantatproblemer.

Ved hver kontroll vurderes smerte, palpasjonsømhet, pronasjon, supinasjon, albue- og håndleddsbevegelighet, distal nervefunksjon samt tegn til infeksjon eller implantatproblemer.

Radiologisk tilheling vurderes ut fra redusert bruddlinje, kortikal kontinuitet og overbyggende ben. Etter kompresjonsplate kan kallus være sparsom fordi primær bentilheling tilstrebes. Fravær av stor kallus er derfor ikke i seg selv patologisk dersom bruddet gradvis konsolideres.

Forventet resultat

Etter korrekt reposisjon og stabil fiksasjon oppnås tilheling i mer enn 90 prosent av ukompliserte diafysære underarmsbrudd. I en multisenterstudie med platefiksasjon grodde 122 av 131 brudd, tilsvarende 93,1 prosent, med en gjennomsnittlig tilhelingstid på 4,6 måneder. Manglende tilheling forekom hos 6,9 prosent og radioulnar synostose hos 3,8 prosent [4].

I en annen serie med brudd i begge knokler oppnådde 44 av 47 pasienter tilheling, med en gjennomsnittlig tid på 13,1 uker. Gjennomsnittlig endelig supinasjon var 82 grader og pronasjon 77 grader [7]. Prognosen forverres av åpne skader, infeksjon, omfattende komminusjon, bendefekt, feil rotasjon, komplekst Monteggiabrudd og langvarig immobilisering.

Manglende tilheling

Manglende tilheling etter underarmsbrudd forekommer hos omtrent 2 til 10 prosent av tilfellene [17]. Mistenk tilstanden ved:

• Vedvarende belastningssmerte og palpasjonsømhet.
• Smertefull bevegelighet over bruddområdet.
• Implantatbrudd eller skruløsning.
• Manglende radiologisk progresjon.
• Vedvarende bruddlinje, sklerotiske ender eller bendefekt.
• Sårsekresjon, rødhet eller tilbakevendende hevelse.

Utredningen omfatter røntgen i minst to projeksjoner, noen ganger CT, samt vurdering av mekanisk stabilitet, infeksjon, røyking, ernæringsstatus og metabolske risikofaktorer. Ved revisjonskirurgi skal flere dype vevsprøver tas før antibiotika gis dersom pasientens tilstand tillater det.

Aseptisk manglende tilheling behandles vanligvis ved korreksjon av lengde og rotasjon, stabil kompresjonsplate samt autologt bentransplantat når biologien er utilstrekkelig eller det foreligger en defekt. I en serie med 51 diafysære manglende tilhelinger grodde samtlige etter behandling i tråd med disse prinsippene, med median 7 måneder til tilheling, men 21 prosent fikk likevel et utilfredsstillende funksjonelt resultat [18].

Ved større bendefekt kan strukturelt eller vaskularisert graft, indusert membranteknikk eller bentransport være nødvendig. Vaskularisert fibulagraft vurderes særlig ved defekter større enn omtrent 5 til 6 cm og dårlig lokal vaskularisering [17].

Bruddrelatert infeksjon

Sikre tegn på bruddrelatert infeksjon er blant annet fistel eller sårkommunikasjon til ben eller implantat, purulent sekresjon samt identisk mikroorganisme i minst to separate dype prøver. Smerte, rødhet, feber, forhøyet CRP og radiologisk løsning er suggestive, men ikke alene diagnostiske.

Behandlingen krever kirurgisk sårrevisjon, prøvetaking, stabilitetsvurdering og målrettet antibiotika i tverrfaglig samarbeid. Implantatet kan noen ganger beholdes ved tidlig infeksjon dersom stabiliteten er god, reposisjonen akseptabel og radikal rengjøring mulig. Ved kronisk infeksjon, ustabil fiksasjon eller etablert manglende tilheling kreves ofte implantatbytte og én- eller totrinnsrekonstruksjon. Behandlingssvikt ved bruddrelatert infeksjon er rapportert hos omtrent 10 til 21 prosent [9].

Radioulnar synostose

Posttraumatisk radioulnar synostose gir mekanisk blokkert pronasjon og supinasjon. Risikofaktorer er høyenergitraume, skade på membrana interossea, brudd i begge knokler på samme nivå, omfattende kirurgisk eksponering, benfragmenter i det interosseøse rommet, hodeskade og langvarig immobilisering.

Forebyggende tiltak er separate kirurgiske tilganger til radius og ulna, begrenset periostal eksponering, nøye skylling og tidlig kontrollert bevegelse. Symptomgivende moden synostose behandles med reseksjon, noen ganger med interposisjonsmateriale. Operasjon planlegges vanligvis når benbroen er radiologisk moden, ofte 6 til 12 måneder etter skaden [19,20].

Implantatfjerning og refraktur

Plater skal ikke fjernes rutinemessig. Indikasjoner kan være infeksjon, mekanisk irritasjon, senepåvirkning eller tydelig implantatrelatert smerte etter fullstendig tilheling. Fjerning medfører risiko for nerveskade og svekker benet gjennom gjenværende skruehull. Historiske serier har rapportert refraktur hos 5 til 20 prosent etter platefjerning [1]. Dersom fjerning likevel gjøres, bør det skje først etter sikker radiologisk tilheling, og tung belastning skal unngås i den påfølgende perioden.

Osteoporosevurdering

Et diafysært underarmsbrudd etter fall i samme plan hos en eldre person bør føre til vurdering av fallrisiko og skjelettets helse, selv om distale radius er det mer typiske osteoporosebruddet. Postmenopausale kvinner og menn fra 50 års alder med klinisk risikofaktor bør risikovurderes med for eksempel FRAX, supplert med bentetthetsmåling når resultatet påvirker behandlingen [21]. Yngre pasienter med lavenergibrudd eller atypisk bruddbilde må utredes for sekundær osteoporose eller patologisk brudd.

Kilder

1. Lari A, Hassan Y, Altammar A et al. Interlocking intramedullary nail for forearm diaphyseal fractures in adults: A systematic review and meta-analysis of outcomes and complications. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2024. PMID: 38615140
2. Box MW, Stegelmann SD, Domingue GA et al. Intramedullary nail fixation versus open reduction and internal fixation for treatment of adult diaphyseal forearm fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2024. PMID: 39497147
3. Handoll HH, Pearce P. Interventions for treating isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22696319
4. Marcheix PS, Delclaux S, Ehlinger M et al. Pre- and postoperative complications of adult forearm fractures treated with plate fixation. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research 2016. PMID: 27499115
5. Pavone V, Ganci M, Papotto G et al. Locked Intramedullary Nailing versus Compression Plating for Stable Ulna Fractures: A Comparative Study. Journal of Functional Morphology and Kinesiology 2021. PMID: 34073200
6. Perron AD, Hersh RE, Brady WJ et al. Orthopedic pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation. American Journal of Emergency Medicine 2001. PMID: 11326352
7. Kim SB, Heo YM, Yi JW et al. Shaft Fractures of Both Forearm Bones: The Outcomes of Surgical Treatment with Plating Only and Combined Plating and Intramedullary Nailing. Clinics in Orthopedic Surgery 2015. PMID: 26330948
8. Kalyani BS, Fisher BE, Roberts CS et al. Compartment syndrome of the forearm: a systematic review. Journal of Hand Surgery 2011. PMID: 21371630
9. Rupp M, Walter N, Bärtl S et al. Fracture-Related Infection: Epidemiology, Etiology, Diagnosis, Prevention, and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2024. PMID: 37970721
10. Xiao RC, Chan JJ, Cirino CM et al. Surgical Management of Complex Adult Monteggia Fractures. Journal of Hand Surgery 2021. PMID: 34507868
11. Kim JM, London DA. Complex Monteggia Fractures in the Adult Cohort: Injury and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2020. PMID: 32649440
12. Chan JK, Aquilina AL, Lewis SR et al. Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35363374
13. Tseng TH, Hung CC, Yen HK et al. Higher nonunion rates with locking plates compared to dynamic compression plates in forearm diaphyseal fractures: a multicenter study. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2025. PMID: 39984810
14. Xiao AX, Graf AR, Dawes A et al. Management of Acute Distal Radioulnar Joint Instability Following a Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Hand Surgery Global Online 2021. PMID: 35415552
15. Patel M, Dehghan N. Management of Monteggia Injuries in the Adult. Hand Clinics 2020. PMID: 33040960
16. Searle HKC, Lewis SR, Coyle C et al. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36866917
17. Dimartino S, Pavone V, Carnazza M et al. Forearm Fracture Nonunion with and without Bone Loss: An Overview of Adult and Child Populations. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35887870
18. Kloen P, Wiggers JK, Buijze GA. Treatment of diaphyseal non-unions of the ulna and radius. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2010. PMID: 20217106
19. Rota C, Martinelli F, Cheli A et al. Posttraumatic proximal radioulnar synostosis: Current concepts on the clinical presentations, classifications, and open surgical approaches. Journal of ISAKOS 2024. PMID: 38702039
20. Osterman AL, Arief MS. Optimal management of post-traumatic radioulnar synostosis. Orthopedic Research and Reviews 2017. PMID: 30774482
21. Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630