Hjerneslag: rehabilitering

Sammendrag

Rehabilitering etter hjerneslag skal startes så snart pasienten er medisinsk og nevrologisk stabil, drives tverrfaglig og ta utgangspunkt i pasientens egne mål. Rehabiliteringen omfatter mer enn motorisk trening. Svelgfunksjon, kommunikasjon, kognisjon, persepsjon, syn, stemningsleie, fatigue, smerte, kontinens, ernæring, aktivitetsevne og deltakelse må vurderes systematisk. Tiltakene skal være oppgavespesifikke, repetitive, progressive og tilstrekkelig omfattende til å gi en meningsfull treningsdose [1,2].

Svært tidlig og intensiv mobilisering det første døgnet skal unngås. Korte mobiliseringer kan startes når fysiologisk stabilitet tillater det, men dosen individualiseres etter slagets alvorlighetsgrad, reperfusjonsbehandling, blodtrykk, ortostatisk toleranse og samtidige komplikasjoner. Samtidig skal fortsatt sengeleie uten medisinsk indikasjon unngås. Behandling i slagenhet bedrer overlevelse og funksjon uavhengig av alder, kjønn og initial alvorlighetsgrad [3].

Rehabiliteringsplanen skal angi mål, ansvarlig profesjon, treningsdose, hjelpemidler og tidspunkt for revurdering. Vurder funksjon på kroppsfunksjonsnivå, aktivitetsnivå og deltakelsesnivå. Dokumenter utgangsstatus med standardiserte instrumenter og gjenta relevante mål. Pasienter med lett til moderat funksjonsnedsettelse og trygt hjemmemiljø kan tilbys tidlig støttet utskrivning med et koordinert slagteam. Rehabiliteringsbehov kan oppstå eller endres lenge etter utskrivningen, noe som begrunner gjentatt strukturert oppfølging [4].

Bakgrunn og prinsipper

Hjerneslag kan gi motoriske, sensoriske, kognitive, språklige, perseptuelle og emosjonelle funksjonsnedsettelser. Omtrent to tredjedeler har initialt nedsatt funksjon i en ekstremitet eller nedsatt mobilitet, og mer enn 30 prosent kan fortsatt mangle selvstendig gangfunksjon etter seks måneder [1]. Afasi forekommer hos omtrent en tredjedel [13]. Selv en liten cerebral skade kan gi betydelige vansker dersom den rammer språk, eksekutiv funksjon, synsfelt, oppmerksomhet eller utholdenhet.

Rehabilitering er en personsentrert prosess som tar sikte på å bedre:

• kroppsfunksjon, for eksempel styrke, selektiv motorikk, språk eller svelgfunksjon
• aktivitet, for eksempel å forflytte seg, kle på seg, lage mat eller kommunisere
• deltakelse, for eksempel familieliv, arbeid, studier, bilkjøring og fritid
• helse og livskvalitet
• evnen til å håndtere vedvarende funksjonsnedsettelser gjennom kompensasjon og tilpasning

Motorisk bedring skjer gjennom en kombinasjon av biologisk restitusjon, motorisk læring, bruksavhengig plastisitet og kompensasjon. Bedret aktivitetsevne betyr derfor ikke alltid at den nevrologiske funksjonsnedsettelsen er restituert. Pasienten kan for eksempel lære en ny forflytningsstrategi til tross for vedvarende parese. Treningen bør likevel tilstrebe bevegelser av høy kvalitet der dette er mulig, uten at funksjonelt nyttige kompensasjoner forsinkes [1].

Tverrfaglig arbeidsform

Et rehabiliteringsteam for hjerneslag omfatter vanligvis lege, sykepleier, helsefagarbeider, fysioterapeut, ergoterapeut, logoped og sosionom. Ved behov involveres psykolog eller nevropsykolog, klinisk ernæringsfysiolog, ortopediingeniør, synsfaglig personell, uroterapeut, sexolog og arbeidsrettet rehabilitering. Pasienten og pårørende er aktive teammedlemmer. Koordinering mellom profesjonene er avgjørende, fordi isolerte tiltak sjelden gir full effekt [2].

Arbeidsformen skal omfatte:

1. tidlig kartlegging av alle relevante funksjonsområder
2. felles formulering av problemer og ressurser
3. konkrete og prioriterte mål
4. en koordinert behandlingsplan
5. trening også utenfor formelle terapiøkter
6. regelmessige teammøter
7. opplæring av pasient og pårørende
8. planlagt overgang mellom døgnbehandling, rehabilitering i hjemmet og poliklinisk oppfølging

Målene bør være spesifikke, målbare, realistiske og tidsavgrensede. Formuleringen «bedre gangfunksjonen» er mindre nyttig enn «innen to uker gå 20 meter med firpunktsstokk og tilsyn for å komme seg til toalettet». Målene må gjenspeile hva pasienten verdsetter, samtidig som teamet tydeliggjør prognostisk usikkerhet og sikkerhetsrisikoer.

Klinisk vurdering

Akutt kartlegging

Rehabiliteringsvurderingen skal startes under oppholdet i slagenheten. Den akutte nevrologiske alvorlighetsgraden kan graderes med NIHSS, men NIHSS er ikke et tilstrekkelig rehabiliteringsinstrument. Skalaen fanger for eksempel ikke opp eksekutiv dysfunksjon, fatigue eller subtile aktivitetsproblemer.

Vurder følgende før mer krevende mobilisering eller trening:

• våkenhetsgrad og evne til å følge instruksjoner
• nevrologisk stabilitet og eventuell forverring
• blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning og temperatur
• ortostatisk toleranse
• gjennomført trombolyse eller trombektomi og lokale restriksjoner
• myokardiskemi, arytmi, hjertesvikt eller annen akutt komorbiditet
• dyp venetrombose, lungeemboli eller infeksjon
• smerte, kvalme og uttalt hodepine
• fallrisiko og behov for personstøtte
• svelgfunksjon og ernæringsvei

Funksjonsområder som skal vurderes

Screeningresultater skal tolkes opp mot pasientens premorbide funksjon, språk, utdanningsbakgrunn, syn, hørsel og aktuelle trøtthet. Et normalt screeningresultat utelukker ikke et klinisk relevant problem. Dette er særlig viktig ved lett hjerneslag, der vansker ofte først blir tydelige ved komplekse aktiviteter hjemme eller på arbeidet.

Prognose

Prognosen påvirkes blant annet av initial alvorlighetsgrad, alder, lesjonens størrelse og lokalisasjon, bevissthetspåvirkning, tidlig motorisk funksjon, kognisjon, komorbiditet og komplikasjoner. Forekomst av noen viljestyrt bevegelse tidlig er gunstig for motorisk bedring, men fravær av bevegelse de første døgnene utelukker ikke senere bedring.

Prognostiske modeller og nevrofysiologiske undersøkelser kan bidra i utvalgte tilfeller, men skal ikke alene brukes til å nekte rehabilitering. Vurderingen skal gjentas fordi bedringstakten varierer og medisinske komplikasjoner midlertidig kan skjule rehabiliteringspotensial. Også pasienter med alvorlig hjerneslag kan ha nytte av rehabilitering gjennom bedret sittefunksjon, kommunikasjon, komfort, svelgfunksjon, forflytning eller redusert omsorgsbehov.

Valg av rehabiliteringsnivå

Alle pasienter skal behandles i slagenhet i den akutte fasen. Organisert behandling i slagenhet reduserer risikoen for død eller avhengighet sammenlignet med behandling i en generell sengepost. I en Cochrane-oversikt av 29 studier med 5 902 deltakere var oddsratio for død eller avhengighet 0,75, med 95 prosents konfidensintervall 0,66 til 0,85. Per 100 behandlede tilsvarte dette omtrent to flere overlevende og seks flere personer som levde selvstendig [3].

Etter akuttfasen velges behandlingsform etter behov, ikke bare etter slagets alvorlighetsgrad:

• spesialisert døgnbasert rehabiliteringsmedisin ved komplekse behov og evne til å delta i et intensivt program
• geriatrisk rehabilitering ved multimorbiditet, skrøpelighet eller samtidig geriatrisk problematikk
• tidlig støttet utskrivning ved lett til moderat funksjonsnedsettelse og trygt hjemmemiljø
• teambasert rehabilitering i hjemmet når trening i det faktiske miljøet er særlig verdifull
• spesialisert poliklinisk behandling når pasienten klarer seg hjemme, men trenger fortsatt tverrfaglig behandling
• kommunal rehabilitering og egentrening med oppfølging ved mindre komplekse behov

Pasienten skal ikke vurderes som ferdig rehabilitert bare på grunn av høy alder, demensdiagnose, afasi eller tidligere funksjonsnedsettelse. Intensitet, miljø og mål må imidlertid tilpasses medisinsk stabilitet, læringsevne, utholdenhet og pasientens ønsker.

flowchart TD
A["Akutt hjerneslag i slagenhet<br>Screening av rehabiliteringsbehov"] --> B["Medisinsk og nevrologisk stabil<br>Tverrfaglig vurdering"]
B --> C["Sett pasientnære mål<br>Planlegg dose og ansvar"]
C --> D["Komplekse behov eller stort hjelpebehov"]
D -->|"Ja"| E["Spesialisert eller geriatrisk<br>døgnbasert rehabilitering"]
D -->|"Nei"| F["Trygg hjemreise mulig"]
F -->|"Ja, med teamstøtte"| G["Tidlig støttet utskrivning<br>eller rehabilitering i hjemmet"]
F -->|"Ja, mindre behov"| H["Poliklinikk, kommunal rehabilitering<br>og egentrening"]
E --> I["Regelmessig revurdering<br>av mål og omsorgsnivå"]
G --> I
H --> I
I --> J["Langsiktig oppfølging<br>aktivitet, deltakelse og sekundærforebygging"]

Tidlig støttet utskrivning

Tidlig støttet utskrivning innebærer at en koordinert tverrfaglig slagrehabilitering fortsetter i hjemmet og samtidig muliggjør tidligere hjemreise. Metoden er hovedsakelig studert ved lett til moderat funksjonsnedsettelse. En Cochrane-oversikt med 17 studier og 2 422 deltakere viste omtrent 5,5 dager kortere sykehusopphold og fem færre tilfeller av død eller avhengighet per 100 behandlede. Nytten var tydeligst når tiltaket ble gitt av et koordinert slagteam. Ukoordinerte hjemmebesøk kan ikke forventes å gi samme effekt [6].

Før tidlig utskrivning skal teamet sikre:

• medisinsk stabilitet og avklart legemiddelbehandling
• mulighet for trygg forflytning og toalettbesøk
• vurdert svelgfunksjon og fungerende ernæring
• tilgang til nødvendige hjelpemidler
• rimelig belastning på pårørende
• ansvarlig kontaktpunkt ved forverring
• avtalte hjemmebesøk og planlagt rehabiliteringsdose
• plan for oppfølging av sekundærforebygging

Behandling

Mobilisering og treningsdose

Mobilisering omfatter sitting utenfor sengen, oppreising, stående, forflytning og gange. Den skal startes når pasienten er tilstrekkelig stabil, ofte tidlig under oppholdet i slagenheten. Mobilisering innen de første 24 timene skal likevel skje forsiktig. En metaanalyse av 14 randomiserte studier med 3 039 deltakere fant at rehabilitering innen 48 timer kunne bedre ADL og motorikk, men at for tidlig eller for intensiv mobilisering var forbundet med en mulig økt mortalitet, risikoratio 1,27 med 95 prosents konfidensintervall 1,00 til 1,61 [5].

I praksis bør man:

• begynne med korte og hyppige aktiviteter
• kontrollere symptomer, blodtrykk og ortostatisk toleranse
• avbryte ved nyoppstått nevrologisk utfall, brystsmerter, uttalt dyspné, presynkope eller uforklart desaturasjon
• gradvis øke tid oppe, antall repetisjoner og oppgavens vanskelighetsgrad
• integrere trening i påkledning, hygiene, måltider og forflytninger
• unngå at formelle terapiøkter blir dagens eneste aktivitet

Fysisk rehabilitering bedrer sannsynligvis funksjon og mobilitet. En Cochrane-oversikt med 267 studier og 21 838 deltakere taler også for at ekstra rehabilitering utover vanlig behandling gir ytterligere nytte. Programmer med funksjonell oppgavetrening ser ut til å være mer nyttige enn behandling som utelukkende følger en navngitt nevrofysiologisk metode. I analysene ble det sett større mulig nytte når det ble gitt mer enn 2,5 timer fysisk rehabilitering per uke, men optimal dose for den enkelte pasient er ikke fastslått [7].

Motorikk og aktiviteter i dagliglivet

Kjernen i motorisk rehabilitering er aktiv, repetitiv og oppgavespesifikk trening. Øvelsen skal ligne den aktiviteten pasienten ønsker å bli bedre i. Styrke, bevegelighet, sensorikk og balanse trenes som deler av funksjonelle oppgaver, ikke som isolerte mål uten overføring til hverdagen.

Repetitiv oppgavetrening gir små til moderate forbedringer i arm-, hånd- og beinfunksjon. En Cochrane-oversikt av 33 studier fant også en gjennomsnittlig økning i gangdistanse på omtrent 35 meter. Effektene kunne vedvare i opptil seks måneder etter avsluttet behandling [8].

Ergoterapeutiske tiltak omfatter blant annet:

• personlig ADL, for eksempel hygiene, påkledning og måltider
• instrumentell ADL, for eksempel matlaging, innkjøp, økonomi og legemiddelhåndtering
• enhåndsstrategier når bilateral funksjon ikke er mulig
• trening av arm og hånd i meningsfulle aktiviteter
• boligvurdering og formidling av hjelpemidler
• kognitive strategier og tilpasning av oppgavenes kompleksitet
• energiøkonomisering og aktivitetsbalanse
• planlegging av arbeid, studier og fritid

Arm- og håndrehabilitering

Tren rekking, grep, slipp, manipulasjon og bruk av hånden i hverdagsoppgaver. Oppgaven graderes ved å endre bevegelsesutslag, gjenstandens vekt, presisjon, tempo og behov for støtte.

Constraint-induced movement therapy kan vurderes når pasienten har gjenværende aktiv ekstensjon i håndledd og fingre, begrenset smerte og spastisitet og bruker den paretiske armen mindre enn den motoriske kapasiteten tillater. Metoden gir en liten forbedring av motorisk armfunksjon, men er ikke overbevisende vist å redusere samlet funksjonsavhengighet [9].

Speilterapi er et mulig supplement, særlig ved uttalt parese der aktiv trening er begrenset. Studier har vanligvis brukt 15 til 60 minutter per økt, tre til sju ganger per uke i to til åtte uker. Metoden har vist moderate forbedringer av motorisk funksjon og ADL, men kunnskapsgrunnlaget domineres av små studier [10].

Elektrisk stimulering, robotassistert trening, virtuell virkelighet og mental bevegelsestrening kan brukes som tillegg når de øker aktiv trening eller antall repetisjoner. De skal ikke erstatte funksjonell trening eller brukes uten definert mål og evaluering.

Gange, balanse og fysisk kapasitet

Gangrehabilitering skal inneholde oppreising, vektbæring på det paretiske beinet, stegtrening, retningsendringer, hindringer, trapper og gange i det miljøet der pasienten skal fungere. Tredemølle, kroppsvektavlastning eller elektromekanisk støtte kan brukes for å muliggjøre flere repetisjoner, men bør kombineres med gange utenfor utstyret.

Ved droppfot bør ankel-fot-ortose eller funksjonell elektrisk stimulering vurderes. Begge bedrer ganghastigheten. I en metaanalyse økte ankel-fot-ortose ganghastigheten med i gjennomsnitt 0,24 m/s og funksjonell elektrisk stimulering med 0,09 m/s sammenlignet med ingen intervensjon eller placebo. Ingen av metodene var tydelig overlegen den andre [11]. Valget styres av knekontroll, spastisitet, sensorikk, hudstatus, håndfunksjon, kognisjon, kostnad og pasientens preferanse.

Når den medisinske stabiliteten tillater det, bør programmet også inneholde utholdenhets- og styrketrening. Utholdenhetstrening bedrer maksimalt oksygenopptak, ganghastighet og gangkapasitet. En Cochrane-oversikt fant en gjennomsnittlig økning i maksimalt oksygenopptak på 3,40 ml/kg/min etter utholdenhetstrening [12]. Belastningen foreskrives individuelt ut fra kardiovaskulær risiko, legemidler, symptomer og fysisk kapasitet. Oppvarming, nedkjøling og gradvis progresjon er særlig viktig hos inaktive pasienter.

Afasi og dysartri

Alle pasienter med mistenkt afasi, dysartri eller verbal apraksi skal vurderes av logoped. Afasirehabilitering omfatter språkproduksjon, forståelse, lesing, skriving og funksjonell kommunikasjon. Logopedisk behandling bedrer funksjonell kommunikasjon sammenlignet med ingen behandling. Høyere dose og lengre behandling kan gi større effekt, men tolereres ikke av alle [13].

Kommunikasjonsmiljøet skal tilpasses:

• gi ett spørsmål eller én instruksjon om gangen
• bruk korte setninger uten å snakke barnslig
• gi tilstrekkelig svartid
• suppler tale med skrift, bilder, gester eller kommunikasjonshjelpemidler
• kontroller forståelsen
• reduser bakgrunnsstøy
• snakk direkte til pasienten, ikke bare til pårørende
• lær opp pårørende og personale i støttet kommunikasjon

Ved dysartri trenes respirasjonsstøtte, fonasjon, artikulasjon, taletempo og prosodi. Kommunikasjonshjelpemidler skal tilbys tidlig når talen ikke er tilstrekkelig forståelig.

Dysfagi og ernæring

Alle pasienter skal gjennomgå svelgscreening før peroral tilførsel. Ved avvikende resultat kreves vurdering av logoped eller tilsvarende kvalifisert personell. Videofluoroskopi eller fiberendoskopisk svelgundersøkelse brukes når den kliniske vurderingen ikke er tilstrekkelig til å avgjøre aspirasjonsrisiko eller egnet konsistens.

Behandlingen kan omfatte:

• tilpasset sittestilling og hodeposisjon
• individuelt utprøvd konsistens på mat og drikke
• tilpasset bolusstørrelse og spisetempo
• målrettede svelgøvelser
• trening av hostekraft og sekretmobilisering
• grundig munnstell
• næringstilskudd eller enteral ernæring
• gjentatt vurdering, fordi svelgfunksjonen kan bedres

Nevromuskulær elektrisk stimulering kan vurderes som tillegg til konvensjonell svelgtrening i spesialisert virksomhet. En systematisk oversikt av 11 randomiserte studier med 784 pasienter fant bedret svelgfunksjon i de fleste studiene, men intervensjoner og utfallsmål varierte betydelig [14]. Metoden skal derfor ikke erstatte strukturert klinisk og instrumentell vurdering.

Kognisjon, apraksi og neglekt

Kognitiv vurdering skal omfatte oppmerksomhet, prosesseringshastighet, hukommelse, eksekutiv funksjon, visuospatial evne og sosial kognisjon. Ved lett hjerneslag kan komplekse hverdagsaktiviteter være mer sensitive enn et globalt screeninginstrument.

Kognitiv rehabilitering kan være restitusjonsrettet eller kompensatorisk. Praktiske tiltak er:

• trening i reelle hverdagsoppgaver
• faste rutiner og strukturert miljø
• sjekklister, kalender, alarmer og dosett
• færre samtidige stimuli
• oppdeling av komplekse oppgaver i delmomenter
• strategier for feilkontroll og egenkontroll
• opplæring av pårørende
• vurdering av beslutningsevne og risikoer i hjemmet

Ergoterapeutisk kognitiv rehabilitering kan gi en liten forbedring av global kognitiv funksjon, oppmerksomhet og enkelte eksekutive funksjoner, men effekten på grunnleggende ADL er usikker. I en Cochrane-oversikt tilsvarte forbedringen i global kognisjon omtrent 1,63 poeng på MoCA, mens evidensen for flere andre utfall var lav eller svært lav [15].

Neglekt skal behandles som en sikkerhetsrisiko, ikke bare som et testfunn. Pasienten kan overse mat, hindringer, kroppsdeler eller trafikk fra den ene siden. Tren aktiv avsøking, hode- og øyebevegelser og bruk av den affiserte siden under ADL. Visuelle markører og strategisk plasserte gjenstander kan hjelpe. Evidensen er utilstrekkelig til å utpeke en spesifikk metode, for eksempel prismeadaptasjon eller ikke-invasiv hjernestimulering, som standardbehandling [16].

Psykisk helse og fatigue

Depresjon, angst, emosjonell labilitet, apati og fatigue påvirker deltakelse i rehabiliteringen og livskvaliteten. Mellom 20 og 50 prosent rammes av minst ett problem innen stemningsleie, kognisjon eller fatigue [17]. Screening skal skje under innleggelsen, ved overganger og under oppfølgingen. Ved positiv screening kreves klinisk vurdering, inkludert selvmordsrisiko.

Behandle påvist depresjon etter vanlige psykiatriske prinsipper med psykologisk behandling, sosiale tiltak og ved indikasjon antidepressive legemidler. Tilpass samtalebehandlingen ved afasi eller kognitiv svikt. SSRI skal ikke gis rutinemessig bare for å bedre nevrologisk restitusjon. Studier med lav risiko for bias viser ingen bedring av funksjonsavhengighet, mens gastrointestinale bivirkninger øker [19].

Ved fatigue skal behandlingsbare medvirkende faktorer kartlegges:

• depresjon og angst
• søvnapné, insomni eller forstyrret døgnrytme
• infeksjon, anemi, hypotyreose eller hjertesvikt
• smerte
• sederende eller blodtrykkssenkende legemidler
• fysisk inaktivitet
• underernæring og dehydrering
• høy kognitiv belastning, særlig etter lett hjerneslag

Opplæring, aktivitetsbalanse, planlagte hvilepauser, søvntiltak, gradvis økende fysisk aktivitet og kognitiv atferdsterapi kan prøves. Evidensen for en enkelt ikke-farmakologisk behandling er utilstrekkelig, selv om strukturert oppfølging og kognitiv atferdsterapi kan være gunstig [18].

Spastisitet, kontraktur og smerte

Spastisitet skal behandles når den gir smerte, hygieneproblemer, feilstilling, søvnforstyrrelse eller begrenser funksjon og pleie. Økt tonus uten klinisk ulempe krever ikke automatisk behandling.

Grunntiltak er:

• aktiv bevegelsestrening og funksjonell bruk
• regelmessig stillingsendring
• bevaring av leddbevegelighet
• behandling av smerte, forstoppelse, urinretensjon og andre tonusøkende faktorer
• individuelt tilpasset ortose eller seriell gipsing i utvalgte tilfeller
• fokal behandling med botulinumtoksin når en avgrenset muskelgruppe gir problemer
• systemisk tonusreduserende behandling ved mer generell og plagsom spastisitet

Ortose eller skinne skal ha et tydelig mål og følges opp med hudkontroll, smertevurdering og måling av bevegelighet eller funksjon. Evidensen for at tekniske hjelpemidler forebygger kontraktur er svært usikker, og skinner kan gi smerte eller hudskade [21].

Hemiplegisk skuldersmerte forebygges gjennom korrekt posisjonering, støtte av armen i hvile og ved forflytning og ved å unngå trekk i armen. Løft aldri pasienten i den paretiske armen. Passiv bevegelse over skulderhøyde krever samtidig kontroll av scapula og humerus. Skulderortose kan redusere vertikal subluksasjon mens den brukes og muligens lindre smerte, men det er ikke vist at tidlig ortosebehandling forebygger subluksasjon [22].

Forebygging av komplikasjoner og sykepleie

Rehabiliterende sykepleie skal pågå hele døgnet. Personalet bør bruke de samme forflytningsstrategiene, kommunikasjonsformene og aktivitetsmålene som terapeutene.

Forebygg særlig:

• aspirasjon og pneumoni gjennom svelgvurdering, sittestilling og munnstell
• trykksår gjennom hudkontroll, trykkavlastning og stillingsendring
• venøs tromboembolisme i tråd med akutt slagpraksis
• kontraktur gjennom aktiv bevegelse og korrekt posisjonering
• fall gjennom tilsyn, hjelpemidler, fottøy og tilpasning av omgivelsene
• underernæring og dehydrering gjennom oppfølging av vekt og inntak
• urinretensjon, urinveisinfeksjon og obstipasjon
• delirium gjennom søvn, orientering, mobilisering og behandling av utløsende årsaker

Fallrisikoen er multifaktoriell. Nedsatt mobilitet, svekket balanse, sederende legemidler eller psykofarmaka, hjelpebehov i egenomsorg, depresjon, kognitiv svikt og tidligere fall er tydelige risikomarkører. Nedsatt mobilitet var i en metaanalyse assosiert med mer enn firedoblet fallrisiko [20]. Fallforebygging skal derfor kombinere balansetrening, gangtrening, legemiddelgjennomgang, synsvurdering, hjelpemidler og boligtilpasning.

Utskrivning og videre rehabilitering

Utskrivning er en overgang mellom behandlingsformer, ikke en avslutning av rehabiliteringen. Pasienten og pårørende skal få en forståelig plan med:

• aktuelle diagnoser og vedvarende funksjonsnedsettelser
• legemiddelliste og plan for sekundærforebygging
• rehabiliteringsmål og treningsprogram
• hjelpemidler og kontaktpunkt ved feil eller endrede behov
• råd om aktivitet, fallrisiko, fatigue, bilkjøring og arbeid
• avtalte oppfølgingstimer
• hvem som har ansvar for hvert tiltak
• symptomer som skal føre til akutt kontakt med helsetjenesten

Boligen skal ved behov vurderes før hjemreise. Prioriter adkomst, trapper, toalett, dusj, seng, kjøkken, belysning og fallrisikoer. Pårørende skal tilbys praktisk opplæring i forflytning, svelging, kommunikasjon og kognitive strategier. Deres egen helse, arbeidsbelastning og mulighet for avlastning må vurderes.

Telerehabilitering kan supplere fysiske konsultasjoner og øke tilgjengeligheten, særlig for oppfølging, hjemmetrening og kommunikasjonstrening. Randomiserte studier har ikke vist tydelige forskjeller mellom telerehabilitering og behandling på stedet for ADL, balanse eller armfunksjon, men kunnskapsgrunnlaget er begrenset og heterogent [23]. Digital oppfølging skal ikke erstatte fysisk vurdering når det foreligger fallrisiko, dysfagi, behov for manuell undersøkelse eller alvorlig kognitiv og kommunikativ funksjonsnedsettelse.

Oppfølging og prognose

Strukturert oppfølging

Oppfølging skal skje tidlig etter utskrivning og deretter etter behov. En ny helhetlig vurdering er særlig begrunnet etter noen måneder, når hverdagens krav har blitt tydeligere. Følg opp:

• måloppnåelse og endring i standardiserte funksjonsmål
• gange, fall og fysisk aktivitet
• bruk av arm og hånd
• ADL og instrumentell ADL
• svelgfunksjon, vekt og ernæring
• kommunikasjon
• kognisjon, depresjon, angst, søvn og fatigue
• smerte, spastisitet og leddbevegelighet
• kontinens
• legemidler og vaskulære risikofaktorer
• hjelpemidler og bolig
• pårørendes belastning
• arbeid, studier, bilkjøring, seksualitet og fritid

Nye rehabiliteringsperioder kan være begrunnet ved bedret medisinsk stabilitet, nye mål, endret bosituasjon, tilbakeføring til arbeid, nyoppstått spastisitet eller smerte, forverret gangfunksjon, fall eller tap av tidligere oppnådd funksjon.

Deltakelse

Tilbakeføring til arbeid eller studier krever ofte analyse av prosesseringshastighet, eksekutiv funksjon, kommunikasjon, fysisk utholdenhet og fatigue. Gradvis tilbakeføring, tilpassede arbeidsoppgaver, redusert arbeidstid og planlagte hvilepauser er ofte mer hensiktsmessig enn umiddelbar full tilbakeføring.

Bilkjøring skal vurderes ut fra motorikk, synsfelt, øyemotorikk, oppmerksomhet, neglekt, kognisjon, reaksjonstid og anfall. Pasienten skal følge svenske medisinske førerkortkrav. Ved usikkerhet kreves utvidet trafikkmedisinsk vurdering og i noen tilfeller praktisk kjøreprøve.

Seksualitet og intimitet bør tas opp aktivt. Vanlige hindringer er frykt for nytt hjerneslag, parese, sensibilitetsforstyrrelse, fatigue, depresjon, erektil dysfunksjon, vaginal tørrhet, kroppsbilde og endrede partnerroller. Arbeid, bilkjøring, relasjoner og fritid er sentrale rehabiliteringsområder og bør ikke reduseres til spørsmål etter avsluttet medisinsk behandling [24].

Langtidsprognose

Den raskeste spontane bedringen skjer vanligvis de første ukene og månedene, men funksjonen kan bedres også i kronisk fase gjennom fortsatt trening og kompensasjon. Prognosen bør derfor formidles med realistisk håp. Tidlige forbedringer gir viktig informasjon, men en fastlåst sluttprognose i den første innleggelsesuken er ofte uhensiktsmessig.

Forverret funksjon etter en stabil periode skal ikke automatisk tolkes som at rehabiliteringspotensialet er uttømt. Utelukk residiv av hjerneslag, infeksjon, epilepsi, depresjon, hjertesvikt, legemiddelbivirkning, smerte, underernæring, søvnforstyrrelse og redusert fysisk aktivitet. Sekundærforebygging og rehabilitering skal drives parallelt, fordi en ny vaskulær hendelse kan gjøre tidligere bedring til intet.

Kilder

1. Kwakkel G et al. Motor rehabilitation after stroke: European Stroke Organisation consensus-based definition and guiding framework. European Stroke Journal 2023. PMID: 37548025
2. Winstein CJ et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2016. PMID: 27145936
3. Langhorne P, Ramachandra S, Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient stroke unit care for stroke: network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32324916
4. Teasell R et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part One: Rehabilitation and Recovery Following Stroke, 6th Edition Update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983296
5. Lou Y et al. Efficacy and safety of very early rehabilitation for acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39502386
6. Langhorne P, Baylan S, Early Supported Discharge Trialists. Early supported discharge services for people with acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28703869
7. Todhunter-Brown A et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39932103
8. French B et al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27841442
9. Corbetta D et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26446577
10. Thieme H et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29993119
11. Nascimento LR et al. Ankle-foot orthoses and continuous functional electrical stimulation improve walking speed after stroke: a systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Physiotherapy 2020. PMID: 33120054
12. Saunders DH et al. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32196635
13. Brady MC et al. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27245310
14. Alamer A, Melese H, Nigussie F. Effectiveness of Neuromuscular Electrical Stimulation on Post-Stroke Dysphagia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clinical Interventions in Aging 2020. PMID: 32943855
15. Gibson E et al. Occupational therapy for cognitive impairment in stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35349186
16. Longley V et al. Non-pharmacological interventions for spatial neglect or inattention following stroke and other non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34196963
17. Lanctôt KL et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue following Stroke, 6th edition update 2019. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31221036
18. Su Y, Yuki M, Otsuki M. Non-Pharmacological Interventions for Post-Stroke Fatigue: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32106490
19. Legg LA et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for stroke recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31769878
20. Xu T et al. Risk Factors for Falls in Community Stroke Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2018. PMID: 28797618
21. Mohammed Meeran RA et al. Assistive technologies, including orthotic devices, for the management of contractures in adults after a stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39312271
22. Nadler M, Pauls M. Shoulder orthoses for the prevention and reduction of hemiplegic shoulder pain and subluxation: systematic review. Clinical Rehabilitation 2017. PMID: 27184582
23. Laver KE et al. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32002991
24. Mountain A et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery, and Community Participation following Stroke. Part Two: Transitions and Community Participation Following Stroke. International Journal of Stroke 2020. PMID: 31983292