Reisesyke

Sammendrag

Reisesyke er en forbigående fysiologisk reaksjon på virkelig eller tilsynelatende bevegelse, vanligvis forårsaket av konflikt mellom synsinntrykk, likevektsorganer og propriosepsjon. Typiske tidlige symptomer er gjesping, tretthet, kaldsvetting, blekhet, økt salivasjon og ubehag i epigastriet, fulgt av kvalme og iblant oppkast. Diagnosen er klinisk. Symptomene skal oppstå under bevegelseseksponeringen, tilta ved fortsatt eksponering og etter hvert gå tilbake når bevegelsen opphører [1].

Håndteringen bygger først og fremst på å redusere den provoserende bevegelsen og den sensoriske konflikten. Pasienten bør plassere seg der bevegelsen er minst, se mot horisonten eller kjøreretningen, unngå lesing og skjermer, begrense hodebevegelser og få tilgang til frisk luft. Legemidler virker best før eksponeringen. Sederende H1-antihistaminer forebygger sannsynligvis reisesyke hos følsomme voksne, men gir ofte døsighet [2]. Skopolamin er også effektivt profylaktisk, men tilgjengelighet og godkjente legemiddelformer varierer mellom land [3]. Evidensen for behandling av allerede etablert reisesyke er betydelig svakere enn evidensen for profylakse.

Bakgrunn og epidemiologi

Reisesyke, også kalt bevegelsessyke eller kinetose, kan utløses av bil, buss, tog, båt, fly, karuseller og andre passive bevegelser. Liknende symptomer kan fremkalles uten kroppsbevegelse gjennom simulatorer, dataspill, film og virtuell virkelighet. Det siste kalles visuelt indusert reisesyke [1].

Nesten alle personer kan utvikle reisesyke dersom stimuleringen er tilstrekkelig kraftig, men følsomheten varierer betydelig. I populasjonsstudier er prevalensen anslått til 35 til 43 prosent før puberteten og omkring 25 prosent blant unge voksne. Hyppige plager er rapportert hos omkring 14 prosent av voksne yngre enn 30 år og 7 prosent av personer som er 61 år eller eldre [1].

Spedbarn er relativt lite følsomme. Følsomheten begynner å øke etter omkring to års alder, er høyest omkring 7 til 12 års alder og avtar deretter gjennom voksenlivet [1]. Barnets symptomer kan være vanskelige å tolke og vise seg som blekhet, uro, gjesping, matvegring eller plutselig oppkast.

Faktorer som er forbundet med økt følsomhet, er:

• tidligere reisesyke ved samme type reise
• migrene, særlig vestibulær migrene
• søvnmangel, tretthet og stress
• alkohol
• sterke lukter, varme og dårlig ventilasjon
• lesing eller skjermbruk under reisen
• graviditet og hormonelle variasjoner
• familiær disposisjon

Kvinner rapporterer i flere studier mer reisesyke enn menn, men sammenhengen er ikke konsekvent og påvirkes sannsynligvis av alder, type bevegelsesstimulus og hormonelle faktorer [1].

Patofysiologi

Den mest aksepterte forklaringsmodellen er sensorisk konflikt. Hjernen sammenlikner innkommende informasjon fra likevektsorganer, syn og propriosepsjon med tidligere innlærte forventninger om kroppens bevegelse. Dersom signalene ikke stemmer overens, kan vestibuloautonome baner aktiveres og fremkalle kvalme, svetting, blekhet og oppkast [1,4].

Et typisk eksempel er en passasjer som leser i en bil. Synet signaliserer stillestående omgivelser, mens likevektsorganene registrerer akselerasjon, svinger og vibrasjoner. På en båt kan det motsatte skje i en lukket lugar, der likevektsorganene registrerer bevegelse uten at synet får en stabil referanse til horisonten.

Langsomme oscillasjoner er særlig provoserende. Passiv bevegelse omkring 0,2 til 0,4 Hz, framfor alt når en visuell horisont mangler, kan gi uttalte symptomer [4]. Habituering innebærer at nervesystemets forventningsmodell gradvis tilpasses den gjentatte stimuleringen. Tilpasningen er ofte spesifikk for den aktuelle typen bevegelse og beskytter derfor ikke sikkert mot andre transportmidler.

Klinisk bilde

Symptomene utvikles vanligvis gradvis under pågående eksponering. Tidlige tegn bør legges merke til, ettersom fortsatt bevegelse kan føre til rask forverring.

Vanlige symptomer

Den uttalte trettheten og passiviteten som kan opptre, kalles iblant sopitesyndrom. Det kan forekomme uten uttalt kvalme og forverre oppmerksomhet, dømmekraft og arbeidsevne.

Oppkast er et sent symptom og er ikke nødvendig for diagnosen. Ved kraftig eller langvarig eksponering kan gjentatte oppkast forårsake dehydrering og elektrolyttforstyrrelser. Risikoen er særlig relevant hos små barn, eldre og personer med annen sykelighet.

Ved visuelt indusert reisesyke er svimmelhet, hodepine, øyetretthet og tåkesyn ofte mer framtredende, mens oppkast er mindre vanlig enn ved fysisk bevegelse [1].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Diagnosen er som regel klinisk og krever ingen laboratorieutredning. Spør om:

• hvilket transportmiddel eller hvilken visuell stimulering som utløser symptomene
• tidsrelasjonen til eksponeringen
• om symptomene tiltar ved fortsatt bevegelse
• hvor raskt de avtar etter at eksponeringen har opphørt
• tidligere episoder og hvilke situasjoner som tolereres
• migrene, svimmelhet, hørselspåvirkning og nevrologiske symptomer
• legemidler, alkohol, graviditet og komorbiditet
• hvilke forebyggende tiltak som har vært prøvd
• hvordan plagene påvirker arbeid, skole og nødvendige reiser

Diagnostiske kriterier

Ifølge Bárány Societys konsensuskriterier taler følgende for en akutt episode av reisesyke eller visuelt indusert reisesyke [1]:

1. Fysisk eller visuell bevegelse fremkaller mer enn minimale symptomer innen minst én av følgende kategorier:
   • kvalme eller gastrointestinal forstyrrelse
   • forstyrret temperaturregulering, for eksempel kaldsvetting eller blekhet
   • endret våkenhet, for eksempel tretthet eller konsentrasjonsvansker
   • svimmelhet eller vertigo
   • hodepine eller øyeplager
2. Symptomene oppstår under eksponeringen og tiltar ved fortsatt eksponering.
3. Symptomene opphører etter hvert etter at bevegelsen er avsluttet.
4. Tilstanden forklares ikke bedre av en annen sykdom.

Reisesykesyndrom som medfører klinisk betydelig funksjonspåvirkning kan diagnostiseres når minst fem episoder er utløst på en pålitelig måte av samme eller liknende stimuli, plagene ikke har avtatt merkbart gjennom gjentatt eksponering og de har ført til aktivitetstilpasning, unngåelse eller sterke negative forventninger. Ved to til fire episoder kan tilstanden klassifiseres som sannsynlig [1].

Når videre utredning er nødvendig

Ved typisk mønster er verken blodprøver, bildediagnostikk eller vestibulære undersøkelser nødvendig. Vurder videre utredning dersom:

• symptomene oppstår uten bevegelseseksponering
• symptomene er maksimale umiddelbart ved eksponeringens start
• uttalt svimmelhet eller gangvansker vedvarer etter reisen
• symptomene begynner først etter at bevegelsen har opphørt
• restitusjonen er uventet langvarig
• fokalnevrologiske symptomer, synsutfall, diplopi eller ny sterk hodepine forekommer
• hørselstap, tinnitus eller trykkfølelse i øret er framtredende
• oppkastene er vedvarende eller forbundet med magesmerter, feber eller diaré
• pasientens tidligere stabile mønster har endret seg
• nyoppstått uttalt reisesyke opptrer hos en eldre person

Akutt vurdering er indisert ved bevissthetspåvirkning, nyoppståtte nevrologiske utfall, sterk hodepine, brystsmerter, betydelig dehydrering, blodig oppkast eller mistanke om intoksikasjon.

Differensialdiagnoser

Mal de débarquement skal særlig skilles fra vanlig reisesyke. Ved reisesyke begynner symptomene under bevegelsen og avtar etterpå. Ved mal de débarquement begynner den typiske gyngende eller svaiende følelsen først når bevegelsen har opphørt [1].

Behandling

Redusere eksponeringen og den sensoriske konflikten

Ikke-farmakologiske tiltak er førstevalg ved lette og moderate plager og skal kombineres med legemidler ved alvorligere reisesyke.

Pasienten bør om mulig:

• avbryte eller redusere den provoserende eksponeringen
• sitte eller ligge der bevegelsen er minst
• holde hodet stille mot en støtte
• se langt framover i kjøreretningen eller mot en stabil horisont
• unngå lesing, mobiltelefon, nettbrett og nærarbeid
• lukke øynene eller ligge ned dersom en synlig horisont mangler
• få frisk, kjølig luft
• unngå sterke lukter
• puste rolig og regelmessig
• unngå søvnmangel, alkohol og store fete måltider før reisen
• spise et lite, lett måltid i stedet for å reise svært sulten
• drikke små mengder væske regelmessig

Valg av plass kan ha stor betydning:

• I bil er forsetet ofte bedre enn baksetet. Barn skal imidlertid alltid plasseres i samsvar med gjeldende trafikksikkerhetsregler.
• I buss er en plass langt framme og med utsikt gjennom frontruten ofte fordelaktig.
• På båt er en plass nær midten av fartøyet og nær vannlinjen ofte roligere. Dekk med synlig horisont kan være bedre enn en lukket lugar.
• I fly er bevegelsen ofte minst nær vingene.
• På tog bør pasienten sitte vendt i kjøreretningen og se ut mot fjerne objekter.

I automatiserte kjøretøy kan det være særlig provoserende å arbeide, lese eller se på skjerm, ettersom passasjeren ikke selv forutser akselerasjon og svinger.

Habituering

Gjentatt, gradert eksponering er den mest effektive langsiktige ikke-farmakologiske metoden, men krever tid og fungerer best når treningen likner den framtidige eksponeringen [5]. Den brukes framfor alt når reisesyke påvirker yrkesarbeid eller nødvendige gjentatte reiser.

Eksponeringen bør begynne under det nivået som fremkaller kraftig kvalme, og økes gradvis. Gjentatte episoder med alvorlige oppkast er ikke hensiktsmessige og kan i stedet forsterke unngåelse og forventningskvalme. Ved uttalt funksjonspåvirkning kan vestibulært rettet fysioterapeut eller spesialistpoliklinikk bidra med individualisert trening.

Legemiddelbehandling

Legemidler har best effekt når de tas før eksponeringen. Når oppkast har begynt, kan absorpsjonen av perorale preparater være upålitelig. Evidensen for å behandle allerede fullt etablerte symptomer er begrenset både for antihistaminer og skopolamin [2,3].

Sederende H1-antihistaminer

Første generasjons H1-antihistaminer, for eksempel dimenhydrinat, kan brukes profylaktisk. I en Cochrane-oversikt var 40 prosent av behandlede deltakere symptomfrie sammenliknet med 25 prosent med placebo, relativ risiko 1,81, 95 prosent konfidensintervall 1,23 til 2,66. Evidensen ble vurdert som moderat sikker [2].

Døsighet er den viktigste bivirkningen. I samme oversikt ble sedasjon rapportert hos 66 prosent med antihistamin og 44 prosent med placebo, relativ risiko 1,51, 95 prosent konfidensintervall 1,12 til 2,02, men evidensen for bivirkningsutfallet var usikker [2].

Preparater, styrker, aldersgrenser og godkjente doser varierer mellom land og legemiddelformer. Svensk preparatomtale eller FASS skal derfor følges. Pasienten bør ta preparatet så lang tid før avreise som er angitt for den aktuelle legemiddelformen.

Viktige forsiktighetsregler er:

• unngå bilkjøring, arbeid i høyden og håndtering av farlige maskiner til individuell påvirkning er kjent
• unngå kombinasjon med alkohol, opioider, benzodiazepiner, sovemidler og andre sederende legemidler
• vis forsiktighet hos eldre på grunn av risiko for forvirring, fall og antikolinerge bivirkninger
• rådfør deg før bruk ved glaukom, urinretensjon, prostataforstørrelse eller uttalt forstoppelse
• paradoksal uro kan forekomme hos barn
• andre generasjons ikke-sederende antihistaminer har ikke samme dokumenterte effekt mot reisesyke

Ved graviditet, amming eller behandling av små barn bør preparatvalg og dose kontrolleres mot gjeldende svensk produktinformasjon eller diskuteres med lege eller farmasøyt. Studier av antihistaminer ved reisesyke har nesten utelukkende inkludert voksne, og det mangler tilstrekkelige randomiserte data for barn [2].

Skopolamin

Skopolamin er et antimuskarint legemiddel med dokumentert forebyggende effekt sammenliknet med placebo [3]. Transdermalt skopolamin har internasjonalt vært brukt som et plaster bak øret, hovedsakelig ved lengre reiser. Et studert system inneholder 1,5 mg og frigjør omkring 0,5 mg i løpet av tre døgn. Effektive plasmanivåer oppnås først etter flere timer, og plasteret har derfor i studier og internasjonal produktinformasjon blitt satt på minst 6 til 8 timer før ønsket effekt [6].

Vanlige bivirkninger er munntørrhet, døsighet, tåkesyn og akkommodasjonsvansker. Ved håndtering av plaster skal hendene vaskes grundig for å unngå overføring til øyet, noe som kan forårsake ensidig pupilleutvidelse og tåkesyn. Urinretensjon, forvirring og mer uttalte sentrale antikolinerge effekter kan forekomme, særlig hos eldre.

Skopolamin skal brukes med forsiktighet eller unngås ved blant annet trangvinkelglaukom, urinretensjon og tilstander der antikolinerg påvirkning innebærer særlig risiko. Tilgjengeligheten av skopolaminplaster og godkjent indikasjon kan avvike i Sverige fra internasjonal praksis. Gjeldende svensk produktinformasjon må derfor kontrolleres før ordinasjon.

Øvrige antiemetika

Legemidler som hovedsakelig virker på dopamin- eller serotoninreseptorer har ikke samme etablerte forebyggende effekt mot reisesyke som antimuskarine legemidler og sederende H1-antihistaminer. Ondansetron skal derfor ikke rutinemessig velges som profylakse mot vanlig reisesyke.

Sympatomimetika er studert alene eller sammen med andre legemidler, men bivirkningsrisikoen og den begrensede evidensen gjør dem uegnet for rutinemessig egenbehandling.

Ingefær, akupressur og andre komplementære metoder

Evidensen for ingefær er motstridende. En liten randomisert overkrysningsstudie med 13 deltakere fant at 1 000 og 2 000 mg ingefær reduserte visuelt fremkalt kvalme og forsinket symptomdebut [7]. En senere åpen studie uten placebo eller aktiv kontroll rapporterte bedrede symptomskårer etter ingefærekstrakt, men studiedesignen tillater ikke konklusjoner om behandlingseffekt [8].

Ingefær kan forårsake dyspepsi, raping og andre gastrointestinale plager. Det kan ikke anbefales noen standardisert klinisk dose for reisesyke ut fra nåværende grunnlag. Ingefær bør ikke erstatte bedre underbygde tiltak ved alvorlige plager.

Evidensen er også usikker for akupressurarmbånd, akupunktur, særskilte dufter, musikk og ulike kosttilskudd [1]. Enkelte pasienter kan oppleve lindring, men metodene kan ikke betraktes som likeverdige med atferdstiltak, habituering eller etablerte profylaktiske legemidler.

Behandling av pågående episode

Ved etablerte symptomer:

1. Avbryt eksponeringen om mulig.
2. Legg eller sett pasienten med stabil hodestøtte.
3. Reduser visuelle stimuli, sterke lukter og varme.
4. Gi små mengder væske gjentatte ganger.
5. Fortsett ikke med fast føde under aktive gjentatte oppkast.
6. Vurder tegn på dehydrering og annen sykdom dersom symptomene er uttalte eller langvarige.

Søk helsehjelp ved manglende evne til å beholde væske, redusert urinproduksjon, uttalt slapphet, blodig oppkast eller dersom symptomene ikke begynner å avta etter avsluttet eksponering.

Oppfølging og prognose

En isolert episode trenger ingen medisinsk oppfølging. De fleste restituerer seg raskt når eksponeringen opphører, selv om tretthet og hodepine kan vedvare lenger.

Før framtidige reiser bør pasienten dokumentere:

• hvilket transportmiddel og hvilken plass som ble brukt
• reisens lengde og bevegelsens karakter
• tidlige symptomer
• måltider, søvn og alkoholinntak
• iverksatte atferdstiltak
• preparat, doseringstidspunkt og opplevd effekt
• sedasjon eller andre bivirkninger

Denne informasjonen letter individualisert profylakse. Tidligere reisesyke ved en viss type reise er en sterk prediktor for nye symptomer ved liknende eksponering [1].

Prognosen er særlig god hos barn, ettersom følsomheten vanligvis avtar etter ungdomsårene. Gjentatt eksponering fører ofte til habituering, men tilpasningen kan være langsom og stimulusspesifikk. Personer med migrene eller vestibulær komorbiditet kan ha mer vedvarende følsomhet.

Henvisning til øre-nese-hals-lege, nevrolog eller vestibulær poliklinikk kan vurderes ved:

• nyoppståtte eller atypiske plager
• uttalt vertigo, hørselspåvirkning eller nevrologiske symptomer
• vedvarende svaifølelse etter reise
• mistenkt vestibulær migrene
• omfattende unngåelse eller betydelig påvirkning på arbeid, utdanning eller nødvendige reiser
• utilstrekkelig effekt eller uakseptable bivirkninger av rimelig profylakse

Kilder

1. Cha YH et al. Motion sickness diagnostic criteria: Consensus Document of the Classification Committee of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research 2021. PMID: 33646187
2. Karrim N et al. Antihistamines for motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36250781
3. Spinks A, Wasiak J. Scopolamine (hyoscine) for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21678338
4. Koch A et al. The Neurophysiology and Treatment of Motion Sickness. Deutsches Ärzteblatt International 2018. PMID: 30406755
5. Keshavarz B, Golding JF. Motion sickness: current concepts and management. Current Opinion in Neurology 2022. PMID: 34839340
6. Nachum Z, Shupak A, Gordon CR. Transdermal scopolamine for prevention of motion sickness: clinical pharmacokinetics and therapeutic applications. Clinical Pharmacokinetics 2006. PMID: 16719539
7. Lien HC et al. Effects of ginger on motion sickness and gastric slow-wave dysrhythmias induced by circular vection. American Journal of Physiology, Gastrointestinal and Liver Physiology 2003. PMID: 12576305
8. Nunes CP et al. Clinical Evaluation of the Use of Ginger Extract in the Preventive Management of Motion Sickness. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 2020. PMID: 32714473