Paragangliom i hode- og halsregionen: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Paragangliomer i hode- og halsregionen er sjeldne, sterkt karforsynte nevroendokrine svulster som vanligvis utgår fra parasympatiske paraganglier i karotislegemet, langs vagusnerven, i jugularisbulbus eller i mellomøret. De fleste vokser langsomt og er biokjemisk stille, men alle regnes som svulster med metastatisk potensial. Håndteringen skal skje tverrfaglig ved et senter med erfaring i skallebasiskirurgi, hode- og halskirurgi, endokrinologi, klinisk genetikk, nevroradiologi, nukleærmedisin og strålebehandling [1,2].

Utredningen omfatter klinisk kartlegging av hjernenervefunksjon, hørsel og svelgfunksjon, biokjemisk analyse med frie metanefriner i plasma eller fraksjonerte metanefriner i 24-timersurin og i relevante tilfeller plasma 3-metoksytyramin. MR av hode og hals er den viktigste anatomiske undersøkelsen. CT av tinningbenet er nødvendig ved tympanisk eller jugulært paragangliom, og CT-angiografi eller MR-angiografi brukes til karkartlegging. Somatostatinreseptor-PET, vanligvis med gallium-68-merket DOTATATE, DOTATOC eller DOTANOC, anbefales for stadieinndeling, påvisning av multifokalitet og metastaser samt vurdering før radionuklidbehandling [1,3].

Kimbaneanalyse bør tilbys alle pasienter, uavhengig av alder og familiehistorie. SDHD er særlig assosiert med multifokale hode- og halsparagangliomer, mens SDHB medfører høyere risiko for metastaser. Valget mellom aktiv overvåkning, kirurgi og strålebehandling styres av lokalisasjon, vekstrate, symptomer, hjernenervefunksjon, karengasjement, genetisk bakgrunn, alder og samsykelighet. Observasjon er ofte egnet ved små, asymptomatiske og stabile svulster. Kirurgi gir mulighet for fullstendig fjerning, men kan forårsake hjerneslag, hørselstap og permanente hjernenerveutfall. Fraksjonert strålebehandling og stereotaktisk strålekirurgi gir høy lokal kontroll med lavere umiddelbar nevrologisk morbiditet, særlig ved jugulære og vagale svulster [4,5].

Bakgrunn og epidemiologi

Paragangliomer oppstår i nevroendokrine paraganglier utenfor binyremargen. Tilsvarende svulst i binyremargen kalles feokromocytom. Sympatiske paragangliomer finnes framfor alt i thorax, abdomen og bekken og er ofte katekolaminproduserende. Paragangliomer i hode og hals utgår derimot vanligvis fra parasympatiske paraganglier og er oftest hormonelt inaktive [1].

Insidensen av hode- og halsparagangliomer anslås til 0,3 til 1 tilfelle per 100 000 innbyggere per år. Svulstgruppen utgjør omtrent 0,5 til 0,6 prosent av alle svulster i hode- og halsregionen. Karotislegemeparagangliomer er vanligst og står i flere serier for opptil 60 prosent, etterfulgt av jugulotympaniske og vagale paragangliomer. Sjeldne lokalisasjoner er larynx, sinonasale hulrom, orbita, tyreoidea og den sympatiske grensestrengen [1,6].

Debut forekommer i alle voksne aldre, ofte mellom 30 og 60 års alder. Arvelige tilfeller debuterer i snitt tidligere enn sporadiske og er oftere bilaterale eller multifokale. Kronisk hypoksi, for eksempel ved langvarig opphold på store høyder, er assosiert med karotislegemehyperplasi og økt forekomst av karotislegemeparagangliomer [1].

Metastatisk sykdom defineres ved paragangliomvev i et organ der normale paraganglier ikke finnes, for eksempel lymfeknute, skjelett, lunge eller lever. Lokal invasjon er ikke i seg selv tilstrekkelig for å fastslå metastatisk sykdom. Anslag for metastaserisikoen ved hode- og halsparagangliomer varierer mellom omtrent 6 og 19 prosent, men risikoen er ulik mellom genetiske undergrupper og primærlokalisasjoner. Regionale lymfeknuter er vanligste metastaselokalisasjon ved hode- og halssvulster. Fjernspredning forekommer hovedsakelig til skjelett og lunger [1].

Patofysiologi og genetikk

Paragangliomer er en av de svulstgruppene som har høyest andel arvelig predisposisjon. En patogen kimbanevariant kan identifiseres hos omtrent 35 til 40 prosent av alle pasienter med feokromocytom eller paragangliom. Andelen er minst like høy ved hode- og halsparagangliomer. Endringer i gener som koder for succinatdehydrogenasekomplekset, SDHA, SDHB, SDHC og SDHD, eller dets sammensetningsfaktor SDHAF2, dominerer [7,8].

Succinatdehydrogenase inngår både i sitronsyresyklusen og som kompleks II i mitokondriets elektrontransportkjede. Tap av enzymfunksjon fører til opphopning av succinat. Succinat hemmer alfa-ketoglutaratavhengige enzymer, noe som stabiliserer hypoksiinduserbare faktorer og forårsaker omfattende DNA-hypermetylering. Følgen er en pseudohypoksisk signalering med angiogenese, endret differensiering og svulstvekst. Mekanismen bidrar til svulstenes uttalte vaskularisering [7,9].

De viktigste genotypiske sammenhengene er oppsummert nedenfor. Penetransdata varierer mellom studier og slekter og skal ikke brukes uten genetisk veiledning.

SDHD og SDHAF2 viser en foreldreopphavseffekt. Sykdom utvikles hovedsakelig når den patogene varianten arves fra faren. Varianten kan imidlertid overføres også via moren, og derfor skal slektsutredning gjøres av klinisk genetiker. Hos bærere av en paternelt arvet SDHD-variant oppgis penetransen i enkelte slekter å være svært høy, og multifokalitet forekommer hos omtrent tre fjerdedeler av de rammede [2,7].

SDHA-varianter har lav penetrans i familiestudier, omtrent 10 prosent ved 70 års alder i én studie, men publiserte svulstserier taler samtidig for at etablerte SDHA-relaterte paragangliomer kan metastasere. Vurdering av variantens patogenisitet og tilbud om presymptomatisk testing krever derfor særskilt genetisk kompetanse [10].

Genetisk utredning

Alle pasienter med hode- og halsparagangliomer bør tilbys genetisk veiledning og kimbaneanalyse med et validert multigenpanel. Alder, solitær svulst og negativ familiehistorie utelukker ikke arvelig sykdom. I sammenstillinger er patogene varianter påvist hos omtrent 14 til 19 prosent også blant pasienter uten åpenbare kliniske risikofaktorer [8].

Hvis operasjonsmateriale foreligger, bør patologisk undersøkelse inkludere immunhistokjemi for SDHB. Tap av granulær cytoplasmatisk SDHB-farging taler for manglende funksjon i en av SDHx-komponentene. Supplerende SDHA-farging kan støtte mistanke om SDHA-relatert svulst. Immunhistokjemi erstatter ikke kimbaneanalyse, men kan hjelpe til med å tolke varianter og styre supplerende svulstanalyse [9].

En patogen variant begrunner målrettet testing av biologiske slektninger. Programmet for genbærere individualiseres etter gen, alder, familiehistorie og foreldreopphav. Det omfatter vanligvis årlig klinisk og biokjemisk vurdering samt gjentatt MR fra skallebasis til bekken. Ved SDHx-relatert sykdom må også risikoen for nyrecancer, gastrointestinal stromacelletumor og mer sjelden hypofysetumor vurderes [2,7].

Klinisk bilde

Symptomene bestemmes først og fremst av svulstens anatomiske beliggenhet og påvirkning av kar, hørselsorgan og hjernenerver. Veksten er ofte langsom, noe som gjør at nevrologiske utfall kan kompenseres og oppdages sent.

I en metaanalyse av kirurgisk behandlede karotislegemesvulster var halsresistens debutsymptom hos 75 prosent, og 85 prosent av resistensene var smertefrie. Dysfagi eller etablert hjernenervepåvirkning ved diagnose forekom bare hos noen få prosent [11].

Katekolaminoverskudd er uvanlig. Opptil 95 prosent av hode- og halsparagangliomer mangler klassisk sekretorisk aktivitet. Symptomer som anfall med hodepine, hjertebank, svetting, tremor, angstlignende ubehag, blekhet eller hypertensjon skal likevel aktivt etterspørres. Dopaminproduksjon kan forekomme uten typiske adrenerge symptomer. Hos pasienter med SDHD-relaterte svulster er forhøyet plasma 3-metoksytyramin rapportert hos opptil omtrent 30 prosent, mens uttalt forhøyet normetanefrin er uvanlig og bør vekke mistanke om ytterligere et paragangliom utenfor hode- og halsregionen [2].

Utredning og diagnostikk

Tverrfaglig innledende vurdering

Håndteringen bør innledes med vurdering på tverrfaglig konferanse. Følgende skal dokumenteres:

• Debut, vekstrate, smerte, blødning og trykksymptomer.
• Pulssynkron tinnitus, hørselsnedsettelse og vestibulære symptomer.
• Stemmeendring, hoste, dysfagi, aspirasjon og vekttap.
• Symptomer på katekolaminoverskudd.
• Tidligere paragangliomer, feokromocytomer og strålebehandling.
• Familiehistorie med paragangliom, feokromocytom, nyrecancer, gastrointestinal stromacelletumor og hypofysetumor.
• Fullstendig hjernenervestatus, særlig hjernenerver VII til XII.
• Blodtrykk, inkludert ortostatisk blodtrykk.
• Stemmebåndsfunksjon med fleksibel nasolaryngoskopi.
• Hørselsundersøkelse med tonaudiometri og ved behov taleaudiometri.
• Svelgvurdering ved dysfagi, hoste ved måltid eller mistenkt aspirasjon.

Baselinedokumentasjon av stemme, svelgfunksjon og hjernenervefunksjon er avgjørende både for behandlingsvalget og for vurderingen av senere behandlingsskader [2].

Biokjemisk diagnostikk

Innledende prøvetaking skal omfatte ett av følgende:

• Frie metanefriner i plasma, helst etter minst 20 til 30 minutters hvile i liggende stilling.
• Fraksjonerte metanefriner i 24-timersurin hvis korrekt plasmaanalyse ikke er tilgjengelig.

Plasma 3-metoksytyramin bør legges til ved hode- og halsparagangliomer hvis analysen er tilgjengelig, særlig ved SDHx-mistanke, multifokal eller metastatisk sykdom. Urindopamin er ikke en pålitelig markør for tumoral dopaminproduksjon [2,12].

Moderate forhøyelser må vurderes med hensyn til kroppsstilling, stress, akutt sykdom, nyrefunksjon, koffein, nikotin og legemidler. Et positivt funn skal verifiseres før det legges til grunn for kirurgisk forbehandling. Tydelig forhøyede metanefriner kan også tale for et samtidig thorakalt, abdominalt eller bekkenlokalisert paragangliom eller feokromocytom.

Anatomisk bildediagnostikk

MR med kontrast er førstevalg for lokal kartlegging. Undersøkelsen bør omfatte hele hode- og halsregionen, ikke bare den kjente svulsten, fordi synkrone lesjoner kan være små og asymptomatiske. Typiske funn er:

• Kraftig kontrastopptak.
• Lav til intermediær T1-signal.
• Intermediær til høy T2-signal.
• Multiple strømningsrelaterte signaltap som gir et såkalt salt-og-pepper-utseende.
• Karrikdom på MR-angiografi.

Ved karotislegemeparagangliom er adskillelse av arteria carotis interna og externa typisk. Et vagalt paragangliom forskyver vanligvis både arteria carotis interna og vena jugularis interna, mens en sympatikussvulst oftere forskyver karene sammen uten å separere dem. Disse mønstrene er veiledende, men ikke diagnostiske hver for seg [13].

CT med kontrast eller CT-angiografi er verdifull ved kirurgisk planlegging, særlig for forholdet til karotiskarene. Høyoppløselig CT av tinningbenet kreves ved tympaniske og jugulotympaniske svulster for å vise benpåvirkning, foramen jugulare, karotiskanalen, hørselsbeina og eventuell erosjon mot det indre øret. MR er bedre for intrakraniell utbredelse, durakontakt og bløtdelskomponent [13].

Kateterangiografi skal ikke brukes rutinemessig bare for diagnose. Den er aktuell når preoperativ embolisering planlegges eller når mulig karotisokklusjon og karrekonstruksjon må vurderes.

Funksjonell bildediagnostikk og stadieinndeling

Somatostatinreseptor-PET med gallium-68-merket somatostatinanalog har svært høy sensitivitet for hode- og halsparagangliomer, særlig ved SDHx-relatert sykdom. Undersøkelsen brukes til å:

• Oppdage multifokale primærsvulster.
• Kartlegge regionale og fjerne metastaser.
• Identifisere paragangliomer utenfor hode og hals.
• Vurdere somatostatinreseptoruttrykk før eventuell peptidreseptor-radionuklidterapi.
• Støtte diagnosen når anatomiske funn er atypiske.

I en liten sammenlignende studie var gallium-68-DOTATOC-PET betydelig mer sensitiv enn jod-123-MIBG-scintigrafi for ekstraadrenale paragangliomer, særlig hode- og halslesjoner og skjelettmetastaser [14]. Jod-123-MIBG har derfor en begrenset diagnostisk rolle ved hode- og halsparagangliomer, men kan være relevant hvis behandling med jod-131-MIBG vurderes.

Fluor-18-FDOPA-PET er et godt alternativ der somatostatinreseptor-PET ikke er tilgjengelig. Fluor-18-FDG-PET kan være verdifull ved aggressiv, metastatisk eller SDHB-relatert sykdom, men er mindre spesifikk og kan gi opptak i inflammatoriske lymfeknuter og brunt fett [2].

Biopsi og patologisk diagnostikk

Diagnosen kan vanligvis stilles ut fra typisk lokalisasjon, karmønster og funksjonell bildediagnostikk. Perkutan finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi bør som regel unngås fordi svulstene er kraftig vaskularisert og et eventuelt katekolaminoverskudd kan medføre risiko. Biopsi kan dessuten gi utilstrekkelig eller vanskelig tolkbart materiale. Hvis vevsprøve likevel er nødvendig ved atypisk lesjon eller lesjon med mistanke om metastase, skal sekretorisk aktivitet først utelukkes og inngrepet planlegges tverrfaglig [1,15].

Histologisk ses typisk reir av nevroendokrine hovedceller, såkalt zellballen-mønster, omgitt av sustentakulære celler. Hovedcellene uttrykker vanligvis synaptofysin og kromogranin, mens sustentakulære celler kan uttrykke S100 eller SOX10. Keratinekspresjon mangler vanligvis og taler ellers for en epitelial nevroendokrin svulst.

Ingen enkeltstående histologisk egenskap kan sikkert skille en ikke-metastaserende svulst fra en svulst som senere metastaserer. PASS er utviklet for feokromocytom og skal ikke brukes for hode- og halsparagangliomer. GAPP kan brukes for paragangliomer, men har utilstrekkelig positiv prediktiv verdi til å styre behandlingen alene. Alle paragangliomer regnes derfor som potensielt metastaserende [9].

Klassifikasjon før behandling

Karotislegemesvulster klassifiseres vanligvis etter Shamblin:

Jugulotympaniske paragangliomer kan klassifiseres etter Fisch, fra begrenset tympanisk svulst i klasse A til omfattende svulst med intrakraniell utbredelse i klasse D. Klassifikasjonen skal suppleres med separat beskrivelse av intrakraniell komponent, karotisengasjement, hjernenervefunksjon og hørsel, fordi disse faktorene styrer behandlingsvalget bedre enn klassebetegnelsen alene.

Praktisk diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Mistenkt karrik svulst<br>i hode eller hals"] --> B["Hjernenervestatus, hørsel,<br>laryngoskopi og svelgfunksjon"]
B --> C["Metanefriner i plasma eller urin<br>og vurder 3-metoksytyramin"]
C --> D["MR hode og hals<br>med kontrast og angiografisekvenser"]
D --> E["CT eller CT-angiografi<br>ved ben- eller karspørsmål"]
E --> F["Somatostatinreseptor-PET<br>for stadieinndeling"]
F --> G["Genetisk veiledning<br>og multigenpanel"]
G --> H["Tverrfaglig vurdering<br>av vekst, symptomer og risiko"]
H -->|"Lav risiko"| I["Aktiv overvåkning<br>med standardisert MR"]
H -->|"Behandlingskrevende"| J["Kirurgi eller strålebehandling<br>individualiseres"]
H -->|"Metastatisk sykdom"| K["Systemisk og lokal behandling<br>ved ekspertsenter"]

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken avhenger av svulstens lokalisasjon. Et schwannom kan gi lignende karforskyvning, men har vanligvis mindre intens karforsyning og mangler typisk somatostatinreseptoruttrykk. En hypervaskulær metastase, særlig fra nyrecellekarsinom eller tyreoideacancer, må vurderes ved atypisk lokalisasjon eller kjent malignitet.

Behandling

Prinsipper for behandlingsvalg

Målet er langvarig svulstkontroll med minst mulig funksjonstap. Radiologisk fullstendig fjerning er ikke alltid det beste kliniske resultatet hvis prisen er permanent dysfagi, aspirasjon, stemmebåndsparalyse, døvhet eller hjerneslag.

Behandlingsbeslutningen skal veie sammen:

• Svulstlokalisasjon og størrelse.
• Dokumentert vekstrate.
• Smerte, blødning og kompresjonssymptomer.
• Foreliggende og truende hjernenervepåvirkning.
• Intrakraniell utbredelse og hjernestammepåvirkning.
• Forhold til arteria carotis interna og venøse sinus.
• Hørsel på begge sider.
• Svelgfunksjon, lungefunksjon og aspirasjonsrisiko.
• Multifokalitet eller bilateral sykdom.
• Sekretorisk aktivitet.
• Genotype og metastaserisiko.
• Pasientens alder, samsykelighet, forventet levetid og preferanser.

Aktiv overvåkning

Aktiv overvåkning er egnet ved asymptomatisk eller lett symptomgivende, ikke-sekretorisk svulst uten metastaser, truende hjernestammekompresjon eller rask vekst. Strategien er særlig relevant ved vagale og jugulære svulster der kirurgisk morbiditet er høy, hos eldre eller skrøpelige pasienter samt ved multifokal arvelig sykdom.

En MR etter omtrent 6 måneder brukes for å bekrefte svulstens atferd og utelukke uventet rask vekst. Ved stabil sykdom kan kontrollintervallet vanligvis forlenges til 12 måneder og senere individualiseres. Samme målemetode, bildeplan og helst volumetrisk vurdering bør brukes. Median vekstrate omtrent 1 mm per år og volumdoblingstid på omtrent 4 til 6 år er rapportert, men variasjonen er stor [2].

Observasjon betyr ikke fravær av behandling. Pasienter skal følges med hensyn til hørsel, stemme, hjernenervefunksjon og svelgfunksjon. Behandling blir aktuelt ved reproduserbar vekst på gjentatte undersøkelser, nyoppståtte nevrologiske utfall, alvorlig tinnitus eller smerte, sekretorisk aktivitet, metastaser eller trussel mot vitale strukturer.

Kirurgi

Kirurgi er mest aktuelt for små, velavgrensede svulster hos yngre pasienter når fullstendig reseksjon kan oppnås med lavt forventet funksjonstap. Sekretorisk aktivitet, rask vekst, blødning, betydelig kompresjon og progresjon etter strålebehandling styrker operasjonsindikasjonen.

Ved biokjemisk aktiv svulst kreves preoperativ alfa-adrenerg blokade, adekvat salt- og væskeinntak samt anestesiologisk planlegging etter samme prinsipper som ved andre funksjonelle paragangliomer. Betablokade må ikke innledes før etablert alfablokade fordi ubehindret alfa-adrenerg vasokonstriksjon kan utløse alvorlig hypertensiv krise [12].

Karotislegemeparagangliom

Små Shamblin I-svulster kan ofte fjernes med lav morbiditet. Risikoen øker tydelig ved Shamblin II og III. I en metaanalyse av 4 743 opererte karotislegemesvulster var den rapporterte 30-dagersrisikoen for hjerneslag 3,5 prosent og for hjernenerveskade omtrent 25 prosent. Ved Shamblin III var slagrisikoen omtrent 4 prosent og rapportert hjernenerveskade omtrent 17 prosent [11]. Tallene stammer fra heterogene observasjonsserier og skal ikke overføres direkte til et enkelt ekspertsenter, men de illustrerer behovet for tilbakeholdenhet.

Karkirurg skal delta når arteria carotis interna er helt omsluttet, stenosert eller mistenkt infiltrert. Ballongokklusjonstest kan vurderes hvis karofring kan bli nødvendig, men en tolerert test eliminerer ikke slagrisikoen.

Vagalt paragangliom

Reseksjon medfører svært høy risiko for permanent vagusparese fordi svulsten ofte ikke kan separeres fra nerven. I en systematisk gjennomgang ble vagusfunksjonen bevart hos bare 4,3 prosent av kirurgisk behandlede pasienter [16]. Operasjon bør derfor forbeholdes nøye utvalgte tilfeller, for eksempel rask progresjon, uttalte symptomer, etablert stemmebåndsparalyse, stor komprimerende svulst eller utilstrekkelig kontroll etter strålebehandling.

Preoperativ laryngoskopi er obligatorisk. Kontralateral vagusfunksjon, svelgfunksjon og lungereserve må være kjent. Bilateral vagusskade kan føre til behov for trakeostomi og alvorlig kronisk aspirasjon.

Tympanisk paragangliom

Små, begrensede tympaniske svulster kan ofte resekeres med god hørselsbevaring og lav nevrologisk morbiditet. Operasjon er særlig rimelig ved plagsom pulssynkron tinnitus eller konduktiv hørselsnedsettelse. Svulstens forhold til promontoriet, hørselsbeina, ansiktsnerven og jugularisbulbus skal klarlegges med CT av tinningbenet.

Jugulært og jugulotympanisk paragangliom

Kirurgi kan kreve omfattende lateral skallebasiskirurgi og medfører risiko for skade på hjernenerver VII og IX til XII, hørselsorgan, karotis og venøse sinus. Ved store svulster kan subtotal reseksjon med nervebevaring etterfulgt av observasjon eller målrettet strålebehandling være bedre enn radikal reseksjon.

I en metaanalyse av 3 498 pasienter ble langtidsresidiv rapportert hos 15 prosent etter kirurgi og 7 prosent etter stereotaktisk strålekirurgi. Kirurgi var assosiert med flere hjernenerveparesier, dysfagi og spinalvæskelekkasje [4]. Sammenligningen er ikke randomisert og påvirkes av pasientseleksjon, men støtter at radikal kirurgi ikke er standard for hver jugulær svulst.

Preoperativ embolisering

Embolisering kan vurderes ved jugulære svulster og store eller lokalt avanserte karotis- og vagussvulster, ofte større enn 4 cm. Hensikten er å redusere blødning og bedre oversikten rundt nerver og kar. Inngrepet bør utføres nær operasjonen av erfaren intervensjonsnevroradiolog.

En metaanalyse av karotislegemesvulster viste redusert blodtap, men ingen sikker reduksjon av operasjonstid. Da resultatene ble analysert separat etter Shamblin-klasse, var gevinsten ikke statistisk sikret [17]. Embolisering medfører risiko for hjerneslag, hjernenerveskade og feilrettet embolisering og skal derfor ikke brukes rutinemessig ved små svulster.

Strålebehandling

Strålebehandling har først og fremst som mål varig vekststopp, ikke at svulsten skal forsvinne. Indikasjoner er:

• Radiologisk progredierende eller symptomgivende svulst med høy operasjonsrisiko.
• Jugulært eller vagalt paragangliom der kirurgi sannsynligvis forårsaker nytt hjernenervetap.
• Restsvulst etter funksjonelt begrenset reseksjon.
• Residiv.
• Inoperabel svulst.
• Utvalgte metastaser for lokal kontroll eller symptomlindring.

Fraksjonert ekstern strålebehandling gis ofte med totaldose omtrent 45 til 54 Gy, avhengig av målvolum og nærliggende risikoorganer. Stereotaktisk strålekirurgi kan brukes for mindre, veldefinerte lesjoner i skallebasis uten uttalt hjernestammekompresjon. Fraksjonert stereotaktisk behandling er et alternativ nær sensitive strukturer.

I en langtidsserie med median 54 Gy var lokal kontroll 96 prosent etter 5 år og 90 prosent etter 10 og 15 år [18]. En senere metaanalyse av komplekse tympanojugulære svulster fant svulstvekst etter stereotaktisk strålekirurgi hos 3,5 prosent og residiv etter kirurgi hos 3,9 prosent. Den samlede komplikasjonsfrekvensen var 7,6 prosent etter strålekirurgi og 29,6 prosent etter kirurgi [5].

Strålebehandling gir vanligvis langsommere symptombedring enn kirurgi og gjenoppretter sjelden etablerte hjernenerveutfall. Sene risikoer omfatter hørselsnedsettelse, nevropati, karskade, hypofysedysfunksjon avhengig av felt samt en svært liten risiko for sekundær malignitet. Disse risikoene er særlig relevante hos unge pasienter med arvelig sykdom og lang forventet overlevelse.

Bilateral og multifokal sykdom

Ved bilateral sykdom er bevaring av minst ensidig vagus-, hypoglossus-, glossofaryngeus- og hørselsfunksjon sentralt. Bilateral karotislegemekirurgi kan dessuten forårsake barorefleksvikt med labil hypertensjon og ortostatisk intoleranse.

Hvis kirurgi er nødvendig, skal behandlingene vanligvis gjøres trinnvis. Ved foreliggende ensidig nervetap kan behandling av den siden som allerede er nevrologisk påvirket være rimelig først, forutsatt at ytterligere skade på andre nerver kan aksepteres. Hvis den første operasjonen medfører nytt utfall, bør den kontralaterale svulsten som regel observeres eller strålebehandles. Funksjonell svulst utenfor hode og hals prioriteres normalt før behandling av biokjemisk stille hode- og halssvulst [2].

Metastatisk eller ikke-resekerbar sykdom

Metastatisk sykdom skal håndteres ved et nasjonalt eller regionalt ekspertsenter. Radiologisk vekst alene innebærer ikke alltid umiddelbart behov for systemisk behandling. Beslutningen baseres på progresjonstakt, hormonell aktivitet, symptomer, svulstbyrde og trussel mot organfunksjon.

Mulige behandlinger er:

• Kirurgi eller lokal ablasjon av selekterte symptomgivende lesjoner.
• Ekstern strålebehandling mot smertefulle skjelettmetastaser eller truende nevrologisk skade.
• Peptidreseptor-radionuklidterapi med lutetium-177-DOTATATE ved tydelig somatostatinreseptorpositiv sykdom.
• Jod-131-MIBG ved dokumentert MIBG-opptak.
• Temozolomidbasert behandling, særlig ved SDHB-relatert sykdom.
• Kombinasjonen cyklofosfamid, vinkristin og dakarbazin.
• Tyrosinkinasehemmere, for eksempel sunitinib, i utvalgte tilfeller.
• Kliniske studier med målrettede legemidler eller kombinasjonsbehandlinger.

Evidensen bygger hovedsakelig på små, heterogene serier av feokromocytomer og paragangliomer fra alle anatomiske lokalisasjoner. Behandlingssekvensen skal derfor individualiseres ut fra molekylær bildediagnostikk, genotype og tidligere behandling [19].

Oppfølging og prognose

Etter kirurgi

Biokjemisk aktiv svulst skal følges med metanefriner etter operasjon for å dokumentere biokjemisk remisjon. Ved dopaminproduserende svulst følges også plasma 3-metoksytyramin hvis det var forhøyet preoperativt. Postoperativ MR fungerer som ny anatomisk baseline, vanligvis etter at tidlige operasjonsforandringer har lagt seg.

Etter fullstendig reseksjon anbefales minst 10 års oppfølging. Pasienter med paragangliom, ung debut, stor svulst, patogen kimbanevariant, multifokalitet eller tidligere metastaser bør følges livslangt. Årlig analyse av metanefriner i plasma eller urin anbefales også etter reseksjon, fordi en ny hormonproduserende svulst kan oppstå utenfor hode- og halsregionen [20].

Etter strålebehandling eller ved observasjon

MR bør vanligvis gjøres 6 til 12 måneder etter strålebehandling og deretter årlig de første årene. En mindre initial volumøkning kan gjenspeile behandlingsreaksjon og skal ikke automatisk tolkes som progresjon. Ved stabil sykdom kan intervallene senere forlenges, men oppfølgingen bør være langvarig fordi både svulstvekst og strålerelaterte komplikasjoner kan oppstå sent.

Ved aktiv overvåkning gjøres MR etter omtrent 6 måneder og deretter årlig til vekstmønsteret er klarlagt. Klinisk oppfølging skal inkludere hjernenervestatus, stemme, svelgfunksjon og hørsel. Ny dysfagi, aspirasjon, hesthet eller tungeatrofi kan være viktigere tegn på progresjon enn en liten endring i maksimal svulstdiameter.

Somatostatinreseptor-PET brukes ikke rutinemessig ved hver kontroll. Undersøkelsen gjentas ved mistanke om nye lesjoner, metastaser, diskrepans mellom biokjemi og anatomisk bildediagnostikk eller før radionuklidbehandling.

Arvelig sykdom

Ved SDHx-relatert sykdom anbefales årlig klinisk og biokjemisk oppfølging. MR fra skallebasis til bekken gjøres vanligvis annethvert til hvert tredje år, tilpasset genotype, tidligere svulster og familiehistorie. Oppfølgingen skal samordnes slik at unødvendig gjentakelse av regionale undersøkelser unngås [1,2].

Funksjonsrettet oppfølging

Gjenværende utfall krever strukturert rehabilitering:

• Foniatrisk eller logopedisk stemmebehandling ved stemmebåndsparese.
• Instrumentell svelgutredning og svelgrehabilitering ved dysfagi.
• Ernæringsstøtte og aspirasjonsprofylakse.
• Stemmebåndsmedialisering eller annen larynxkirurgi ved vedvarende glottisinsuffisiens.
• Hørselsrehabilitering med høreapparat, benforankret løsning eller annen hørselsteknologi.
• Øyebeskyttelse og ved behov øyekirurgi ved ansiktsparese med manglende øyelukking.
• Fysioterapi ved akcessoriusparese og skulderdysfunksjon.
• Vurdering av barorefleksvikt etter bilateral karotislegemebehandling.

Prognose

De fleste lokaliserte hode- og halsparagangliomer har langsomt forløp og påvirker ikke overlevelsen. Den viktigste sykdomsbyrden er lokalt nevrologisk funksjonstap og behandlingsrelatert morbiditet. Prognosen forverres ved metastaser, særlig ved utbredt skjelett-, lunge- eller leverengasjement.

Risikofaktorer for mer aggressivt forløp er SDHB-variant, stor primærsvulst, dopaminerg biokjemisk profil, ekstraadrenal sympatisk svulst utenfor hode og hals, rask vekst og tidligere lokalt residiv. Histologiske poengsystemer kan supplere, men ikke erstatte klinisk, genetisk og radiologisk risikovurdering [9].

God langtidsprognose forutsetter at behandlingsmålet defineres riktig. For en liten tympanisk svulst kan målet være helbredelse med bevart hørsel. For et stort vagalt eller jugulært paragangliom kan langvarig vekstkontroll med bevart svelgfunksjon og stemme være et bedre resultat enn radiologisk radikal reseksjon.

Kilder

1. Sandow L et al. Paraganglioma of the Head and Neck: A Review. Endocrine Practice 2023. PMID: 36252779
2. Taïeb D et al. Clinical consensus guideline on the management of phaeochromocytoma and paraganglioma in patients harbouring germline SDHD pathogenic variants. Lancet Diabetes & Endocrinology 2023. PMID: 37011647
3. Palade DO et al. Paragangliomas of the Head and Neck: A Review of the Latest Diagnostic and Treatment Methods. Medicina 2024. PMID: 38929531
4. Campbell JC et al. Systematic Review and Meta-analysis for Surgery Versus Stereotactic Radiosurgery for Jugular Paragangliomas. Otology & Neurotology 2023. PMID: 36728610
5. Dharnipragada R et al. Modern Management of Complex Tympanojugular Paragangliomas: Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery 2023. PMID: 36400356
6. Pellitteri PK et al. Paragangliomas of the head and neck. Oral Oncology 2004. PMID: 15063383
7. Majewska A et al. Head and Neck Paragangliomas: A Genetic Overview. International Journal of Molecular Sciences 2020. PMID: 33081307
8. Radomska K et al. Algorithm of genetic diagnosis for patients with head and neck paraganglioma: update. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39268066
9. Koopman K et al. Pheochromocytomas and Paragangliomas: New Developments with Regard to Classification, Genetics, and Cell of Origin. Cancers 2019. PMID: 31362359
10. Kaplan AI et al. SDHA-related phaeochromocytoma and paraganglioma: review and clinical management. Endocrine-Related Cancer 2024. PMID: 39133175
11. Robertson V et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Presentation and Surgical Management of Patients With Carotid Body Tumours. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2019. PMID: 30902606
12. Lenders JWM et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2014. PMID: 24893135
13. van den Berg R. Imaging and management of head and neck paragangliomas. European Radiology 2005. PMID: 15809825
14. Kroiss A et al. 68Ga-DOTATOC PET/CT provides accurate tumour extent in patients with extraadrenal paraganglioma compared to 123I-MIBG SPECT/CT. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2015. PMID: 25134670
15. Khan MM et al. Diagnostic, Surgical, and Postoperative Challenges of Neuroendocrine Tumors of the Neck: Clinical Experience and Literature Review. Annals of Vascular Surgery 2017. PMID: 28688875
16. Suárez C et al. Jugular and vagal paragangliomas: Systematic study of management with surgery and radiotherapy. Head & Neck 2013. PMID: 22422597
17. Napoli G et al. Role of pre-operative embolization in carotid body tumor surgery according to Shamblin classification: A systematic review and meta-analysis. Head & Neck 2023. PMID: 36896854
18. Chino JP et al. Paraganglioma of the head and neck: long-term local control with radiotherapy. American Journal of Clinical Oncology 2009. PMID: 19433962
19. Garcia-Carbonero R et al. Multidisciplinary practice guidelines for the diagnosis, genetic counseling and treatment of pheochromocytomas and paragangliomas. Clinical and Translational Oncology 2021. PMID: 33959901
20. Plouin PF et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma. European Journal of Endocrinology 2016. PMID: 27048283