Nakkesmerter og cervikal radikulopati

Sammendrag

Nakkesmerter utgår vanligvis fra halsryggen eller bløtvevet i nakken, mens cervikal radikulopati skyldes kompresjon eller irritasjon av en cervikal nerverot, oftest ved cervikal spondylose med foraminal innsnevring eller ved skiveprolaps [1]. Radikulopati kjennes igjen på nakkesmerter med dermatomal utstråling til arm eller hånd, ofte sammen med nummenhet, kraftsvikt eller refleksaffeksjon [1]. Diagnosen er først og fremst klinisk og støttes av samsvarende funn ved undersøkelse av sensibilitet, muskelkraft og senereflekser samt av at Spurlings test provoserer radikulære symptomer; MR-undersøkelse brukes når de kliniske funnene ikke samsvarer, ved røde flagg eller når kirurgi vurderes [1,2]. Gangforstyrrelse, klossethet i hendene, hyperrefleksi, klonus eller affeksjon av urinblære eller tarm taler for samtidig ryggmargsaffeksjon (cervikal myelopati) og gir grunnlag for rask MR-undersøkelse av halsryggen [3,4]. Akutt skiverelatert radikulopati har et gunstig naturlig forløp og bedres oftest innen fire til seks måneder; konservativ behandling er derfor førstevalg, mens kirurgi vurderes ved terapiresistente eller sterke smerter til tross for minst seks til tolv ukers konservativ behandling og ved alvorlige eller progredierende nevrologiske utfall [1,5].

Definisjoner og klinisk avgrensning

Nakkesmerter er et symptom med mange årsaker og avgrenses her som smerte i nakkeregionen som utgår fra leddene, skivene, ligamentene eller muskulaturen i halsryggen. Cervikal radikulopati er en nevrologisk tilstand der ledningen i en cervikal nerverot er forstyrret som følge av kompresjon eller inflammasjon, noe som gir sensorisk utfall (nummenhet), motorisk utfall (svakhet) eller nedsatte reflekser i dermatomet og myotomet til den affiserte roten [2].

Radikulopati skal skilles fra radikulær smerte. Radikulær smerte oppstår gjennom ektopiske utladninger fra en dorsalrot eller dens ganglion og beskrives typisk som skytende, elektrisk eller stikkende, mens radikulopati defineres av objektivt ledningsutfall (nummenhet, svakhet eller refleksnedsettelse). Blandede bilder er vanlige: radikulær smerte og radikulopati forekommer ofte samtidig [2]. Det finnes ingen allment aksepterte diagnostiske kriterier, og diagnosen stilles på en samlet vurdering av anamnese, klinisk undersøkelse og om nødvendig bildediagnostikk [1].

De vanligste årsakene er cervikal spondylose (degenerative forandringer med osteofytter og foraminal stenose) og cervikalt skiveprolaps; skiveprolaps står for bare omkring 22 % av tilfellene, mens spondylose dominerer hos eldre [1]. Mindre vanlige årsaker er tumor, trauma, synovialcyster, meningeale cyster og durale arteriovenøse fistler [1].

Epidemiologi og risikofaktorer

Populasjonsbaserte data er begrensede. Den mest siterte studien (Rochester, Minnesota) angir en gjennomsnittlig årlig insidens på 83,2 per 100 000 personer, med 107,3 per 100 000 for menn og 63,5 per 100 000 for kvinner og en topp i femte tiår [1]. Insidensen er altså høyere hos menn enn hos kvinner. Cervikalt skiveprolaps som årsak til radikulopati har en lavere insidens, omkring 18,6 per 100 000, med en topp i sjette tiår [5].

Det mest affiserte nivået er C7-roten (skiveprolaps C6–C7), fulgt av C6-roten (C5–C6) og C8-roten (C7–T1) [5].

Kjente risikofaktorer for cervikalt skiveprolaps og radikulopati er mannlig kjønn, røyking, tunge løft (tungt kroppsarbeid med løft over omkring 11 kg) og arbeid med vibrerende utstyr eller kjøretøy [5,6].

Etiologi og patofysiologi

Smertegeneratorer i halsryggen og omgivende vev

Nakkesmerter utgår vanligvis fra sykelige forandringer i halsryggen eller bløtvevet i nakken. Smerten provoseres ofte av bevegelse og kan være forbundet med lokal ømhet og nedsatt bevegelighet. Den bakenforliggende årsaken kan være mekanisk, degenerativ, traumatisk, infeksiøs eller malign [1]. Også inflammatorisk leddsykdom og nevromuskulær sykdom kan ligge bak symptomene.

Bevegelsen i halsryggen fordeles mellom øvre og nedre segmenter. Omtrent halvparten av fleksjon, ekstensjon og rotasjon skjer i atlantoaksialleddet C1–C2 og halvparten i den subaksiale halsryggen C3–C7. Patologi på ulike nivåer kan derfor gi ulike mønstre av bevegelsesinnskrenkning og smerteprovokasjon. Muskelspenning og bevegelsesunngåelse kan opptre som reaksjon på smerten, men innebærer ikke i seg selv at årsaken er muskulær.

Occipital hodepine kan forekomme ved nakkesmerter. Smerte fra plexus brachialis, skulderen eller perifere nerver kan samtidig oppfattes som cervikalt utløst, selv om smertegeneratoren ligger mer distalt.

Nerverotsaffeksjon ved cervikal radikulopati

Den nevropatiske komponenten ved cervikal radikulopati oppstår gjennom kompresjon eller irritasjon av en cervikal spinalnerve eller nerverot [1]. Viktige strukturelle årsaker er:

• skiveprolaps
• ligamenthypertrofi
• beinpåleiringer eller hypertrofi i fasettledd
• cervikal spondylose med foraminal innsnevring
• annen ekspansiv eller destruktiv patologi som påvirker nervestrukturene

Ved skiverelatert radikulopati påvirker skivepatologien nerveroten slik at smerte kan forplante seg fra halsryggen ut i armen eller hånden. Smerteutbredelsen følger ofte et dermatom og kan ledsages av sensoriske symptomer, motorisk svakhet eller refleksaffeksjon avhengig av hvilken nerverot som er engasjert (se tabellen under Nerverotsspesifikke funn).

Skiverelatert akutt radikulopati har ofte et gunstig naturlig forløp, og mange pasienter bedres uten spesifikk behandling [1]. Ved cervikal spondylose er mekanismen i stedet kompresjon gjennom beinpåleiringer og foraminal innsnevring. Denne påvirkningen kan være mer vedvarende og kan progrediere, noe som gir grunnlag for oppfølging av nevrologisk funksjon [1].

Ryggmargsaffeksjon

Patologien kan omfatte ryggmargen i stedet for, eller samtidig med, en enkelt nerverot. Degenerativ cervikal myelopati er den vanligste årsaken til ryggmargsdysfunksjon hos voksne og oppstår ved kronisk kompresjon av ryggmargen som følge av spondylose, skivedegenerasjon, ossifikasjon av det bakre longitudinelle ligamentet eller hypertrofi av ligamentum flavum [3]. Dette gir en annen patofysiologi enn isolert radikulopati, med påvirkning av lange motoriske og sensoriske banesystemer [3].

Følgen kan bli sentralmotoriske tegn, hyperrefleksi, klonus, spastisitet, nedsatt propriosepsjon, koordinasjonsvansker og gangustabilitet [3]. Elektriske smerteopplevelser nedover ryggraden eller ut i ekstremitetene ved nakkefleksjon (Lhermittes tegn) taler for underliggende cervikal ryggmargspatologi. Klossethet i hendene, tapt håndkoordinasjon og vansker med å kneppe knapper er tidlige symptomer, mens affeksjon av urinblære eller tarm er uvanlig og tegn på alvorlig ryggmargsskade [3]. Pasienter med nakkerotsaffeksjon og samtidig ryggmargskompresjon på MR løper økt risiko for å utvikle myelopati og bør informeres om dette [4].

Ikke-degenerative årsaker

Infeksjon og malignitet er særlig viktige etiologier fordi de kan angripe ryggsøylen, bløtvevet eller nervestrukturene og føre til både lokal smerte og nevrologiske utfall [1]. Trauma kan forårsake fraktur eller instabilitet med sekundær påvirkning av nerverøtter eller ryggmarg. Disse mekanismene skiller seg fra vanlig skive- eller spondyloserelatert smerte og innebærer potensielt farlig strukturell sykdom.

Symptomer og nevrologiske utfall

Smertens karakter og utbredelse

Kartlegg smertens debut, intensitet, lokalisasjon og påvirkning på dagliglivets aktiviteter. Pasienten kan beskrive smerten som dump, skarp, elektrisk, stikkende eller krampeaktig. Spør etter hvilke bevegelser og aktiviteter som forverrer henholdsvis lindrer plagene. Nakkebevegelser kan provosere smerten og føre til bevegelsesfrykt eller beskyttende muskelspenning.

Utstråling mot nakkeregionen, bakhodet, skulderpartiet, armen eller hånden taler for at nevrologisk affeksjon må vurderes. Radikulær armsmerte følger typisk et dermatom, men den eksakte utbredelsen varierer mellom nerverøttene. Be pasienten peke ut hele smerteutstrålingen og angi om plagene omfatter prikking, nummenhet eller elektriske støt.

Symptomer som skal etterspørres aktivt

Nevrologiske symptomer kommer ikke alltid fram spontant. Spør særlig om:

• nummenhet eller prikking i armer, hender eller andre ekstremiteter
• kraftsvikt i arm eller hånd
• klossethet i hendene
• endret håndskrift
• vansker med å kneppe knapper
• ustø gange eller balansevansker
• sadelparestesier
• urin- eller avføringsinkontinens

Klossethet, gangforstyrrelse og affeksjon av blære eller tarm er ikke typiske isolerte nerverotssymptomer. Slike opplysninger skal vekke mistanke om ryggmargsaffeksjon eller annen nevrologisk sykdom.

Nerverotsspesifikke funn

Undersøk sensibilitet, muskelkraft og senereflekser systematisk og sammenlign høyre og venstre side. Følgende mønstre kan hjelpe til å lokalisere den affiserte nerveroten [1]:

Funnene behøver ikke å være fullstendige. Symptomenes utbredelse skal derfor vurderes sammen med objektiv sensibilitetsnedsettelse, kraftsvikt og refleksaffeksjon.

Tegn på nerverots- og ryggmargsaffeksjon

Spurlings test brukes for å provosere cervikal radikulær smerte. Pasientens nakke ekstenderes, roteres og lateralflekteres mot den symptomatiske siden, hvoretter et aksialt trykk legges over hodet. Testen er positiv hvis den utløser eller forverrer radikulære symptomer i øvre ekstremitet. Testen har høy spesifisitet men lavere sensitivitet, noe som innebærer at en positiv test taler sterkt for radikulopati, mens en negativ test ikke utelukker tilstanden [1,2].

Lhermittes tegn framkalles ved forsiktig fleksjon av nakken. Hvis elektrisk smerte ned langs ryggraden eller ut i ekstremitetene gjenskapes, taler det for bakenforliggende sykelig forandring i halsryggen og særlig for ryggmargsaffeksjon [3].

Ved mistanke om ryggmargsaffeksjon skal også øvre motornevrontegn ettersøkes:

• Positivt Hoffmanns tegn, med ufrivillig fleksjon og adduksjon av tommel og pekefinger når undersøkeren knipser mot distale falang på langfingeren.
• Mer enn tre klonusslag i ankelen ved rask dorsalfleksjon og vedvarende trykk.
• Manglende evne til å gjennomføre tandemgange på rett linje.

Balansevansker under tandemgange kan gjenspeile forstyrrelse av propriosepsjon, koordinasjon eller kraft. Kombinasjonen av gangforstyrrelse, klossethet i hendene, hyperrefleksi eller andre øvre motornevrontegn (positivt Hoffmanns tegn, klonus, spastisitet, positivt Babinskis tegn) skal vekke mistanke om ryggmargskompresjon [3]. Progredierende motorisk utfall er et særlig alvorlig funn og skal dokumenteres nøye ved hver klinisk vurdering.

Røde flagg og differensialdiagnoser

De fleste pasientene med nakkesmerter og cervikal radikulopati har en godartet tilstand, men visse anamnestiske og kliniske funn taler for alvorlig bakenforliggende sykdom og skal føre til rask eller akutt håndtering. Formålet med å identifisere røde flagg er å fange opp ryggmargsaffeksjon, fraktur eller instabilitet, infeksjon og malignitet, som alle krever målrettet bildediagnostikk og spesialistvurdering [1].

Røde flagg

Nakkerotssymptomer med samtidig ryggmargskompresjon på bildediagnostikk innebærer økt risiko for utvikling av myelopati; pasienten skal informeres om dette og følges klinisk, og ved tegn på myelopati håndteres deretter [4].

Differensialdiagnoser

Radikulær armsmerte skal skilles fra somatisk referert smerte og fra perifere nervelesjoner, skulderpatologi og plexusaffeksjon. Nøkkelen er å sammenligne smertens utbredelse med objektive sensoriske, motoriske og refleksmessige funn samt å ta hensyn til forløp og provoserende faktorer [1]. Vanlige tilstander som kan etterligne cervikal radikulopati er oppsummert nedenfor.

Cervikal radikulopati kan også gi fremre brystsmerter hos omkring 18 % av pasientene, som da skal skilles fra kardial smerte [1].

Klinisk undersøkelse og bildediagnostikk

Diagnosen cervikal radikulopati er i grunnen klinisk og bygger på anamnese og nevrologisk undersøkelse; bildediagnostikk og nevrofysiologi bekrefter nivået og utelukker differensialdiagnoser. Anamnese og klinisk undersøkelse alene er tilstrekkelig for diagnosen i over 75 % av tilfellene [6].

Klinisk undersøkelse

Undersøk systematisk kraft (gradert 0–5 etter Medical Research Council), sensibilitet og senereflekser, og sammenlign høyre og venstre side for å lokalisere den affiserte roten via dermatom og myotom [1]. Vurder alltid gange, tandemgange og øvre motornevrontegn for å fange opp samtidig myelopati [3].

Provokasjonstestene har ulik profil, og to eller flere positive tester øker den diagnostiske sikkerheten [1]:

Mønsteret innebærer at tester med høy spesifisitet (Spurling, distraksjon, Valsalva) bekrefter diagnosen når de er positive, mens ULNT med sin høye sensitivitet først og fremst brukes for å utelukke radikulopati [1]. I en metaanalyse hadde Spurlings test en spesifisitet på 0,84 til 1,00, og kombinasjonen av fire ULNT en poolet sensitivitet på 0,97 med negativ sannsynlighetsratio 0,06, det vil si en sterk negativ prediktiv verdi når alle er negative [2]. En valideringsstudie av en klinisk beslutningsregel med tre tester (Spurlings test, skulderabduksjonstest og minst to av fire positive ULNT) viste at tre positive tester bekreftet radikulopati og ingen positiv test utelukket den [8]. Spurlings test og skulderabduksjonstest kan dessuten skille akutt fra kronisk radikulopati [7].

Bildediagnostikk

MR-undersøkelse er førstevalgsmetode fordi den ikke-invasivt avbilder skive, nerverot og ryggmarg direkte [1]. Konvensjonell røntgen, inkludert oblike projeksjoner for å vurdere foramina, brukes som screening ved spørsmål om fraktur, instabilitet eller deformitet, men har lav sensitivitet [1]. CT er god for beinpatologi (osteofytter, foraminal stenose, ossifikasjon av det bakre longitudinelle ligamentet), og CT med myelografi øker den diagnostiske nøyaktigheten til omkring 96 % [1].

Degenerative forandringer er vanlige også hos plagefrie personer, og MR-funn gir et betydelig antall falskt positive. Radiologiske funn skal derfor alltid korreleres mot symptomer og nevrologiske utfall [1,3]. Bildediagnostikk er først og fremst indisert når plagene ikke bedres, ved røde flagg eller når kirurgi eller nerverotsinjeksjon planlegges.

Nevrofysiologi

Elektromyografi og nerveledningsundersøkelse har høy spesifisitet, nær 100 %, men bare moderat sensitivitet på 50 til 71 %, og brukes for å utelukke perifer nevropati og bekrefte rotnivå når de kliniske funnene er uklare [9]. Undersøkelsen kan datere lesjonen: akutte lesjoner gir denervasjonspotensialer med nedsatt rekruttering, men bevart morfologi, mens kroniske lesjoner viser ombygde motorenhetspotensialer [9]. Denervasjonsfunn kan mangle de første tre ukene etter symptomdebut, og elektromyografi og MR er komplementære snarere enn gjensidig erstattbare [1].

Konservativ behandling og kirurgiske indikasjoner

Målet med behandlingen er å lindre smerte, gjenopprette nevrologisk funksjon, forebygge tilbakefall og muliggjøre gjenopptakelse av daglig aktivitet. Fordi det naturlige forløpet oftest er gunstig, er konservativ behandling førstevalg, og 75 til 90 % av pasientene bedres uten kirurgi [1,6].

Konservativ behandling

Pasienten skal få informasjon om at forløpet vanligvis er godartet, og få lov til å fortsette med dagliglivets aktiviteter så langt smerten tillater [10]. Smertelindring gis trinnvis, vanligvis med paracetamol med eller uten NSAID og ved behov opioider i kort tid [10]. Korttidsbehandling med perorale glukokortikoider har noe støtte, mens dokumentasjonen for annen peroral medikasjon er begrenset [1].

I en randomisert studie av pasienter med nyoppstått (mindre enn én måned) radikulopati ga en halvstiv nakkekrage med hvile i tre til seks uker, eller fysioterapi med hjemmetrening i seks uker, en signifikant større smertelindring enn å avvente; etter seks uker svarte forskjellen til omkring 12 mm på en 100 mm visuell analog skala [10]. Veiledet og hjemmebasert trening har støtte, mens multimodal rehabilitering ved lengre varighet gir små eller ubetydelige tilleggseffekter, og dokumentasjonen for traksjon, massasje og manipulasjon er svak [1,11].

Cervikal epidural eller nerverotsnær steroidinjeksjon kan vurderes hos pasienter som ikke har respondert på fire til seks ukers annen konservativ behandling. Dokumentasjonen er god ved skiveprolaps og begrenset ved spondylose; injeksjonene er relativt trygge, men kan i sjeldne tilfeller gi durapunksjon, epiduralt hematom, nerverotsskade eller ryggmargsinfarkt [1]. Å legge til multimodal rehabilitering utover epidural steroidinjeksjon gir likeartet utfall som injeksjonen alene [11].

Kirurgiske indikasjoner

Kirurgi vurderes ved terapiresistente eller tilbakevendende arm- og nakkesmerter til tross for adekvat konservativ behandling i minst seks til tolv uker, eller ved alvorlige eller progredierende nevrologiske utfall [1]. Ved radikulopati forårsaket av skiveprolaps angis ofte omkring seks måneders vedvarende, behandlingsresistente symptomer som relativ operasjonsindikasjon [5]. Absolutt indikasjon er progredierende nevrologisk utfall med myelopati, og akutt uttalt utfall med tydelig strukturelt korrelat krever rask kirurgi [5,6]. En forutsetning for kirurgi er samsvar mellom symptomer, nevrologiske funn og bildediagnostikk.

Ved samtidig degenerativ cervikal myelopati anbefales kirurgisk dekompresjon ved moderat til alvorlig myelopati (sterk anbefaling), mens mild myelopati kan håndteres med kirurgi eller et strukturert rehabiliteringsprogram med nøye oppfølging [4].

De vanligste inngrepene er [1,12]:

• Fremre cervikal diskektomi med fusjon (ACDF) betraktes som standardinngrep; omkring 88 % av pasientene blir funksjonelt og nevrologisk fornøyde. Komplikasjoner omfatter svelgevansker, heshet og degenerasjon i tilgrensende segmenter (omkring 2,9 % per år, 25,6 % etter ti år).
• Cervikal skiveprotese bevarer bevegeligheten i segmentet og kan redusere risikoen for degenerasjon i tilgrensende nivå.
• Bakre cervikal foraminotomi unngår fusjon og bevarer bevegelighet; inngrepet gir tilfredsstillende resultat hos omkring 90 % med en reoperasjonsfrekvens omkring 6 %, og egner seg særlig ved lateralt skiveprolaps og ved bevart cervikal lordose.

Valget av inngrep individualiseres ut fra patofysiologi, nivå, sagittal balanse og tidligere kirurgi [12].

Prognose, rehabilitering og oppfølging

Prognose

Det naturlige forløpet ved cervikal radikulopati er overveiende gunstig. I en langtidsoppfølging (2 til 19 år) var 43,1 % helt symptomfrie, 29,4 % hadde milde eller intermitterende plager og 27,5 % hadde vedvarende eller forverrede symptomer; ingen pasient utviklet progredierende utfall eller myelopati [1]. Betydelig bedring inntreffer oftest innen fire til seks måneder, mens fullstendig restitusjon kan ta opptil to til tre år, og tilbakefall forekommer hos omkring en femtedel, men er da vanligvis mildere enn den første sykdomsepisoden [1]. I en annen sammenstilling hadde omkring 45 % bare én smerteepisode uten residiv, 30 % milde plager og 25 % vedvarende plager, med tid til full restitusjon på 24 til 36 måneder [5].

Faktorer som taler for dårligere prognose er lengre symptomvarighet, fravær av parestesier, høy nakkesmerteintensitet ved debut, stor funksjonsnedsettelse ved start og nedsatt aktiv bevegelighet på den symptomatiske siden [12].

Rehabilitering

Rehabiliteringen bør starte tidlig med opprettholdt aktivitet så langt smerten tillater [10]. Veiledet og hjemmebasert trening for å styrke dyp og overfladisk nakkemuskulatur samt nervemobiliserende øvelser utgjør grunnlaget [1,10]. Multimodal rehabilitering med trening, undervisning og kognitiv tilnærming gir små tilleggseffekter, men fører i utvalgte tilfeller til likeartet utfall som kirurgi kombinert med nakketrening [11].

Klinisk oppfølging

Følg smerte og nevrologisk funksjon og gjenta den nevrologiske undersøkelsen for å fange opp progresjon. Ved nyoppståtte plager er en avventende holdning rimelig de første ukene, med ny vurdering hvis bedring ikke inntrer [10]. Ved hvert besøk skal tegn på ryggmargsaffeksjon etterspørres og undersøkes (gangfunksjon, håndfunksjon, hyperrefleksi, klonus, Hoffmanns tegn), fordi myelopati krever annen håndtering [3]. Progredierende nevrologisk utfall eller nyoppståtte myelopatitegn skal føre til rask ny bildediagnostikk og kirurgisk vurdering [4].

Kilder

1. Kang KC, Lee HS, Lee JH. Cervical Radiculopathy Focus on Characteristics and Differential Diagnosis. Asian Spine Journal 2020. PMID: 33373515
2. Thoomes EJ et al. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2026. PMID: 41680685
3. Lannon M, Kachur E. Degenerative Cervical Myelopathy: Clinical Presentation, Assessment, and Natural History. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34441921
4. Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy: Recommendations for Patients With Mild, Moderate, and Severe Disease and Nonmyelopathic Patients With Evidence of Cord Compression. Global Spine Journal 2017. PMID: 29164035
5. Yoon WW, Koch J. Herniated discs: when is surgery necessary? EFORT Open Reviews 2021. PMID: 34267943
6. Bhaganagare AS et al. Management of cervical monoradiculopathy due to prolapsed intervertebral disc, an institutional experience. Journal of Craniovertebral Junction & Spine 2017. PMID: 28694597
7. Ghasemi M et al. The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy. Journal of Research in Medical Sciences 2013. PMID: 23961282
8. Grondin F et al. An independent validation of a clinical prediction rule for the diagnosis of cervical radiculopathy with radicular pain. Brazilian Journal of Physical Therapy 2026. PMID: 42070317
9. Gonçalves LI, de Oliveira PH, Baima JPS. Cervical radiculopathy for neurologists: the role of electrodiagnosis. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2025. PMID: 41314639
10. Kuijper B et al. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. The BMJ 2009. PMID: 19812130
11. Mallard F et al. Effectiveness of multimodal rehabilitation interventions for management of cervical radiculopathy in adults: an updated systematic review from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Journal of Rehabilitation Medicine 2022. PMID: 35797062
12. Kang KC, Jang TS, Jung CH. Cervical Radiculopathy: Focus on Factors for Better Surgical Outcomes and Operative Techniques. Asian Spine Journal 2022. PMID: 36599372