Sammendrag
Multippel sklerose er en kronisk inflammatorisk sykdom i sentralnervesystemet som gir demyelinisering og aksonskade i hjernen, ryggmargen og synsnervene. Epstein-Barr-virusinfeksjon, høy breddegrad, røyking, lavt D-vitamin, overvekt i ungdomsårene og arvelige faktorer øker risikoen, og Sverige har en av verdens høyeste prevalenser. Sykdommen debuterer vanligvis attakkvis med fokale nevrologiske symptomer som sensibilitetsforstyrrelser, optikusnevritt, svakhet, ataksi eller gangvansker, mens omkring 15 % har et primærprogressivt forløp. Diagnosen bygger på anamnese, nevrologisk status og en samlet vurdering av MR, spinalvæskeanalyse og ved behov fremkalte responser etter McDonald-kriteriene, som ble revidert i 2024, samtidig som alternative diagnoser utelukkes. Akutte attakk behandles med høydose metylprednisolon intravenøst eller peroralt sammen med individuelt tilpasset rehabilitering. Sykdomsmodifiserende behandling bør startes tidlig ved attakkvis MS og etter en første demyeliniserende episode med høy risiko for MS, med valg av preparat ut fra sykdomsaktivitet, sikkerhetsprofil, administrasjonsmåte og pasientens preferanser.
Patogenese og risikofaktorer
Inflammatorisk skade i sentralnervesystemet
Multippel sklerose er en kronisk sykdom i sentralnervesystemet der inflammatoriske foci, såkalte plakk, oppstår i hjernen, ryggmargen og synsnervene. Den bakenforliggende årsaken er ikke fullstendig kartlagt. Sykdomsprosessen har likevel en tydelig inflammatorisk og immunologisk komponent. Dette støttes blant annet av at immunterapi reduserer risikoen for senere funksjonsnedsettelse, og av at behandling rettet mot B-lymfocytter kraftig reduserer attakkfrekvensen og ny inflammatorisk aktivitet på MR [1].
I de inflammatoriske foci skades nervefibrenes isolerende myelinskjeder. Nedbrytningen av myelin, demyelinisering, forringer ledningen av nerveimpulser. Ved mild demyelinisering kan nerveledningsevnen være nedsatt uten at pasienten utvikler klinisk tydelige symptomer. Mer omfattende skade kan gi fokale nevrologiske utfall, der karakteren bestemmes av plakkenes anatomiske lokalisasjon og av hvilke funksjonelle nervebaner som affiseres.
Allerede tidlig i sykdomsforløpet kan også nervecellenes aksoner skades. Patologien er dermed ikke begrenset til myelinet. Aksonal skade er særlig betydningsfull fordi den kan bidra til vedvarende nevrologisk funksjonsnedsettelse også når den akutte inflammasjonen har avtatt.
Anatomisk fordeling og symptomutvikling
MS-forandringer affiserer ofte ledningsbaner:
- rundt hjernens ventrikler
- i corpus callosum
- i halsryggmargen
- i synsnervene
Denne fordelingen bidrar til at sensibilitetsforstyrrelser, optikusnevritt og gangvansker er vanlige tidlige manifestasjoner. Avhengig av skadenes lokalisasjon kan også motoriske, koordinative, kognitive eller emosjonelle funksjoner påvirkes.
Ved et attakk tiltar inflammasjonen og gir nyoppståtte eller forverrede symptomer fra sentralnervesystemet. Når den inflammatoriske aktiviteten avtar, kan nerveledningsevnen bedres, og symptomene helt eller delvis gå tilbake. Kombinasjonen av reversibel ledningsforstyrrelse og mer varig aksonal skade forklarer variasjonen mellom forbigående attakksymptomer og vedvarende funksjonsnedsettelse.
Risikofaktorer
MS oppstår i samspillet mellom genetisk sårbarhet og miljø- og livsstilsfaktorer. Den sterkeste kjente miljøfaktoren er Epstein-Barr-virus (EBV). I en kohort med over ti millioner unge voksne i amerikansk militærtjeneste økte risikoen for MS 32 ganger etter EBV-infeksjon, mens andre virus ikke ga noen risikoøkning [2].
| Risikofaktor | Kommentar |
|---|---|
| EBV-infeksjon | Infeksjonen kommer i prinsippet før alle tilfeller av MS [2] |
| Kvinnelig kjønn | Kvinner affiseres betydelig oftere enn menn [3] |
| Høy breddegrad, lavt D-vitamin og liten soleksponering | Forekomsten øker med avstanden fra ekvator [3] |
| Røyking | Øker risikoen og samvirker med HLA-risikogener [3] |
| Overvekt i ungdomsårene | Øker risikoen og samvirker med HLA-risikogener [3] |
| Arvelighet | Først og fremst HLA-gener, men den genetiske risikofaktoren forklarer bare en del av risikoen [3] |
Risikoprofilen skal ikke brukes til å utelukke sykdommen hos menn eller hos personer som blir syke utenfor det vanligste aldersintervallet.
Epidemiologi og sykdomsforløp
Forekomst og debutalder
Multippel sklerose er en av de vanligste nevrologiske sykdommene hos unge voksne. I en nasjonal registerstudie var prevalensen i Sverige 188,9 per 100 000 innbyggere i 2008, noe som er blant de høyeste i verden. Forholdet mellom kvinner og menn var 2,35:1, og prevalensen økte med nordlig breddegrad [4]. I dag lever omkring 20 000 personer i Sverige med MS.
Sykdommen debuterer vanligvis i tidlig voksen alder, oftest mellom 20 og 40 år. Debut utenfor det typiske aldersintervallet forekommer, men symptomdebut før 15 års eller etter 60 års alder bør føre til særlig oppmerksomhet på alternative diagnoser.
Attakkvist forløp
Hos de fleste pasientene begynner MS med et attakkvist forløp. Perioder med nyoppståtte eller forverrede symptomer fra sentralnervesystemet veksler da med symptomfrie eller symptomfattige perioder. Attakkene kan gi for eksempel sensibilitetsforstyrrelser, synssymptomer, parese, nedsatt finmotorikk, ataksi, spastisk paraparese, gangvansker eller smerter.
Inflammasjonen avtar vanligvis etter dager til uker, og symptomene går da helt eller delvis tilbake. Omfanget av restitusjonen varierer mellom pasienter og mellom ulike attakk hos samme pasient. Et attakk kan derfor følges av fullstendig symptomfrihet, vedvarende milde plager eller mer varig funksjonsnedsettelse.
Et initialt attakkvist forløp kan senere gå over i en sekundærprogressiv fase, der funksjonsnedsettelsen gradvis øker. Tidlig immunterapi reduserer risikoen for senere funksjonsnedsettelse og kan utsette utviklingen av et sekundærprogressivt forløp.
Primærprogressiv MS
Omkring 15 % av personer med MS har et progressivt forløp allerede fra sykdomsdebuten, noe som betegnes primærprogressiv MS. Til forskjell fra det typiske attakkvise forløpet dominerer da en gradvis forverring fra begynnelsen. Et progressivt forløp fra debut er samtidig en situasjon der alternative diagnoser særlig må vurderes, først og fremst hvis øvrige kliniske eller diagnostiske funn er atypiske for MS.
Klinisk bilde
Det kliniske bildet varierer betydelig mellom pasienter og over tid. Symptomene bestemmes av hvilke funksjonelle områder og ledningsbaner i sentralnervesystemet som er affisert. Funksjonsnedsettelsene kan være sensomotoriske, kognitive og emosjonelle og er ofte kombinert.
Debutsymptomer
Sensibilitetsforstyrrelser, optikusnevritt og gangvansker er typiske debutsymptomer. Sensibilitetstap, optikusnevritt og svakhet forekommer hver for seg hos vel en tredjedel av pasientene ved debut, og flere symptomer kan forekomme samtidig. Frekvensene beskriver sykdomsbildet, men er ikke diagnostiske hver for seg.
| Initialt symptom | Andel av tilfellene |
|---|---|
| Sensibilitetstap | 37 % |
| Optikusnevritt | 36 % |
| Svakhet | 35 % |
| Parestesier | 24 % |
| Dobbeltsyn | 15 % |
| Ataksi | 11 % |
| Svimmelhet | 6 % |
| Paroksysmale symptomer | 4 % |
| Symptomer fra urinblæren | 4 % |
| Lhermittes fenomen | 3 % |
| Smerter | 3 % |
| Nedsatt syn | 2 % |
| Kognitiv svikt av demensgrad | 2 % |
| Facialisparese, impotens, myokymi, epilepsi eller falltendens | 1 % hver |
Sensoriske og motoriske symptomer
Sensoriske symptomer omfatter sensibilitetstap og parestesier. Disse kan forekomme isolert eller sammen med motoriske og visuelle symptomer.
Motorisk affeksjon kan ytre seg som svakhet eller parese, iblant halvsidig. Spastisk paraparese, nedsatt finmotorikk og ataksi forekommer også. Nedsatt håndfunksjon kan gi konkrete vansker i dagligdagse aktiviteter, også hos personer som ellers synes selvstendige. Affeksjon av gangfunksjonen kan medføre gangvansker og fall. Hånd- og gangfunksjon er viktige prediktorer for vansker med personlig stell, forflytning og aktiviteter i hjemmet.
Syn, balanse og koordinasjon
Optikusnevritt er en av de vanligste initiale manifestasjonene. Andre synsrelaterte symptomer er nedsatt syn og dobbeltsyn. Ataksi og svimmelhet kan påvirke balanse, koordinasjon og gangfunksjon.
Fatigue og temperaturfølsomhet
Fatigue innebærer en unormal fysisk eller mental uttrettbarhet. Den kan begrense aktivitetsevnen også når den motoriske funksjonsnedsettelsen ikke er uttalt, og pasienten kan få vansker med å gjennomføre eller opprettholde dagligdagse aktiviteter over tid.
Temperaturfølsomhet forekommer, først og fremst følsomhet for varme. Varme og fatigue kan sammen forringe aktivitetsutførelsen og bidra til variasjon i funksjonsevnen gjennom dagen eller mellom ulike situasjoner.
Kognitive og emosjonelle symptomer
Kognitiv dysfunksjon er en viktig årsak til begrensninger i dagligdagse aktiviteter og sosial deltakelse. Vanlige vansker er:
- nedsatt oppmerksomhet
- langsommere informasjonsbearbeiding
- vansker med abstrakt tenkning
- vansker med å holde tråden
- hukommelsesproblemer
Graden av kognitiv dysfunksjon korrelerer med aktivitetsevne og sosial deltakelse, men ikke nødvendigvis med graden av fysisk funksjonsnedsettelse. Kognitiv affeksjon kan sammen med emosjonell affeksjon eller krisereaksjon utgjøre en skjult funksjonsnedsettelse, med betydelige vansker i hverdagen til tross for relativt velbevart gangfunksjon.
Differensialdiagnoser
MS er en utelukkelsesdiagnose i den forstand at klinisk bilde, nevrologisk lokalisasjon og undersøkelsesfunn må være forenlige med inflammatorisk demyelinisering i sentralnervesystemet, og at ingen bedre forklaring kan foreligge. Anamnese og nevrologisk status skal styre den videre utredningen. MR, spinalvæskeanalyse og fremkalte responser kan støtte diagnosen, men atypiske funn skal føre til ny vurdering snarere enn til bortforklaring.
Funn som taler for en alternativ diagnose
Vær særlig aktiv i differensialdiagnostikken når noe av følgende foreligger:
- Debut før 15 års alder eller etter 60 års alder.
- Progressivt forløp allerede fra symptomdebut.
- Symptomer som bare lokaliseres til bakre skallegrop, den kraniocervikale overgangen eller ryggmargen.
- Fravær av tidligere synssymptomer, sensoriske symptomer og blæreforstyrrelse.
- Atypiske funn ved MR, spinalvæskeanalyse eller fremkalte responser.
- Hyperakutt eller eksplosiv, slaglignende debut.
- Milde subjektive symptomer til tross for normal nevrologisk status.
- Afasi, parkinsonisme, chorea, isolert demens, uttalt muskelatrofi eller perifer nevropati.
- Episodisk bevissthetstap, feber, hodepine, epileptiske anfall eller koma.
Tumefaktiv inflammasjon ved MS kan i sjeldne tilfeller gi uttalt hevelse og en ekspansiv lesjon som etterligner primær hjernesvulst eller metastase. CNS-lymfom må da også vurderes.
Viktige differensialdiagnoser
| Differensialdiagnose | Funn som bør vekke mistanke |
|---|---|
| Neuromyelitis optica, NMO | Bilateral eller uttalt optikusnevritt samt alvorlig transversell myelitt |
| MOG-antistoffassosiert sykdom, MOGAD | Bilateral eller alvorlig optikusnevritt, alvorlig transversell myelitt eller ADEM-liknende sykdomsbilde |
| GFAP-assosiert autoimmunitet | Akutt demyeliniserende eller ADEM-liknende sykdomsbilde |
| Akutt disseminert encefalomyelitt, ADEM | Hyperakutt eller postinfeksiøs debut, encefalopati, meningisme eller epileptiske anfall |
| Cervikal spondylotisk kompresjon | Lhermittes fenomen hos en eldre person og symptomer forenlige med affeksjon av cervikal ryggmarg |
| Vitamin B12-mangel | Progressiv, relativt symmetrisk myelopati; et tydelig sensorisk bortfallsnivå på trunkus taler mot B12-mangel |
| Myasthenia gravis | Tilbakevendende diplopi og dysartri som utløses eller forverres av aktivitet eller tretthet |
| Migrene med aura | Langsomt progredierende synsskotom med lysende kanter, såkalt fortifikasjonsspektrum |
| Sjögrens syndrom eller sarkoidose | Systemisk inflammatorisk sykdom i kombinasjon med nevrologiske manifestasjoner |
| Antifosfolipidsyndrom eller vaskulitt | Vaskulært eller slaglignende sykdomsdebut, særlig ved multifokale nevrologiske utfall |
| Syfilis eller borreliose | Infeksiøs årsak skal vurderes ut fra klinisk sykdomsbilde og eksponering |
ADEM sammenlignet med MS
ADEM kan være vanskelig å skille fra et eksplosivt første sykdomsutbrudd av MS, særlig hos voksne. Samtidig debut av spredte nevrologiske symptomer og funn er vanlig ved ADEM, men uvanlig ved MS. Meningisme, døsighet, stupor, koma og epileptiske anfall taler også mer for ADEM. Affeksjon av synsnerven er ved ADEM vanligvis bilateral, og en transversell myelopati oftere komplett.
MR-funn som støtter ADEM, er omfattende og relativt symmetriske forandringer i hvit substans, lesjoner i basalgangliene eller kortikal grå substans samt kontrastoppladning i samtlige avvikende områder. Oligoklonale bånd i spinalvæsken er derimot vanligere ved MS. Etter restitusjon fra ADEM trengs oppfølgende MR for å oppdage nyoppstått, subklinisk sykdomsaktivitet som kan tale for MS. En initial ADEM-diagnose kan senere reklassifiseres til MS, NMO, MOGAD eller GFAP-assosiert autoimmunitet.
Målrettet laboratorieutredning
Hvilke analyser som kreves, avhenger av det kliniske bildet. Ved mistenkt MS bør minst senkningsreaksjon, serum-B12, antinukleære antistoffer og treponemale antistoffer vurderes for å identifisere behandlingsbare eller systemiske alternativer. Øvrig prøvetaking skal rettes mot den spesifikke differensialdiagnosen. Uforklarte avvik, symptomer som ikke passer, og nye røde flagg skal alltid føre til at arbeidsdiagnosen vurderes på nytt.
Utredning
Anamnese og nevrologisk status
Utredningen innledes med en nøye anamnese og en fullstendig nevrologisk status. Kartlegg symptomenes debut, tidsforløp, fordeling og grad av restitusjon. Spør om tidligere nevrologiske episoder, også slike som har vært forbigående eller aldri utredet, og systematisk om de vanlige debutsymptomene ovenfor. Dokumenter om ulike symptomer har oppstått samtidig eller på ulike tidspunkter.
Den nevrologiske undersøkelsen skal rettes mot de funksjonene anamnesen taler for, men samtidig være tilstrekkelig bred for å oppdage klinisk diskrete funn. Dokumenter særlig objektive avvik som kan forklare pasientens opplevde funksjonsnedsettelse.
Kvantifisering med EDSS
Expanded Disability Status Scale, EDSS, brukes for å beskrive nevrologisk funksjonsnedsettelse. Skalaen går fra 0, normal nevrologisk status, til 10, død som følge av MS. Lavere nivåer baseres først og fremst på funn i nevrologiske funksjonssystemer, mens gangfunksjonen får større betydning fra nivå 4.
| EDSS | Praktisk betydning |
|---|---|
| 0,0 | Normal nevrologisk status |
| 1,0–1,5 | Ingen funksjonsnedsettelse, men minimale tegn i ett eller flere funksjonssystemer |
| 2,0–2,5 | Minimal funksjonsnedsettelse i ett eller to funksjonssystemer |
| 3,0–3,5 | Moderat funksjonsnedsettelse, men bevart full gangfunksjon |
| 4,0 | Går cirka 500 m uten hjelpemiddel eller hvile |
| 4,5 | Går cirka 300 m uten hjelpemiddel eller hvile |
| 5,0 | Går cirka 200 m uten hjelpemiddel eller hvile |
| 5,5 | Går cirka 100 m uten hjelpemiddel eller hvile |
| 6,0 | Trenger ensidig støtte for å gå cirka 100 m |
| 6,5 | Trenger konstant bilateral støtte for å gå cirka 20 m |
| 7,0–7,5 | I hovedsak rullestolbruker |
| 8,0–8,5 | I hovedsak bundet til stol eller seng |
| 9,0–9,5 | Sengeliggende og helt eller nesten helt hjelpeavhengig |
| 10,0 | Død som følge av MS |
EDSS-verdien skal angis sammen med aktuelle nevrologiske funn og gangdistanse. Skåringen erstatter ikke den samlede diagnostiske vurderingen.
Diagnostisk usikkerhet
Tidlig i forløpet er en definitiv diagnose ikke alltid mulig. Dokumenter da arbeidsdiagnose, gjenstående differensialdiagnostiske spørsmål og planlagt oppfølging. Pasienten skal få tydelig informasjon om usikkerheten, om hva neste skritt innebærer, og om når ny kontakt skal tas ved endrede eller tilkommende symptomer.
Diagnostiske kriterier
Diagnosen MS stilles ved å påvise spredning av MS-typiske lesjoner i rom (dissemination in space, DIS) og i tid (dissemination in time, DIT) i sentralnervesystemet, eller erstattende parakliniske funn, i kombinasjon med at bedre forklaringer er utelukket. Internasjonalt brukes McDonald-kriteriene, som sist ble revidert i 2024 og publisert i 2025 [5]. Den tidligere versjonen fra 2017 [6] forekommer fortsatt i studier og registre.
McDonald-kriteriene 2024
Revisjonen gir en felles diagnostisk ramme for attakkvist og progressivt forløp, fra barn til eldre [5]. De viktigste endringene er:
- Synsnerven blir en femte region for DIS, ved siden av periventrikulært, kortikalt eller juxtakortikalt, infratentorielt og ryggmarg. Affeksjon av synsnerven kan påvises med MR, visuelt fremkalte responser eller optisk koherenstomografi [5, 7].
- DIS i minst fire av fem regioner er tilstrekkelig for diagnose uten krav om DIT eller positiv spinalvæske [7].
- DIS i to eller tre regioner krever i tillegg DIT eller positiv spinalvæske, det vil si spinalvæskespesifikke oligoklonale bånd eller forhøyet kFLC-indeks [8].
- Sentralt venetegn og paramagnetiske ringlesjoner kan gi støttende evidens og økt spesifisitet i visse situasjoner [5]. Minst seks lesjoner med sentralt venetegn, henholdsvis minst én paramagnetisk ringlesjon, taler for MS [9].
- Radiologisk isolert syndrom og uspesifikke symptomer kan oppfylle kriteriene ved DIS i kombinasjon med DIT, sentralt venetegn eller positiv spinalvæske [8].
- Hos personer 50 år eller eldre og ved komorbiditet, for eksempel vaskulære risikofaktorer, kreves supplerende funn for å redusere risikoen for feildiagnose [5].
I en klinisk kohort med mistenkt MS ble diagnosen stilt tidligere med kriteriene fra 2024 enn med dem fra 2017, median 40 sammenlignet med 84 dager, men spesifisiteten var moderat. Det understreker at alternative diagnoser må utelukkes før kriteriene anvendes [7].
McDonald-kriteriene 2017
DIS er oppfylt ved minst én T2-lesjon i minst to av fire MS-typiske regioner: periventrikulært, kortikalt eller juxtakortikalt, infratentorielt og i ryggmargen. DIT er oppfylt ved samtidig forekomst av kontrastoppladende og ikke-oppladende lesjoner ved én og samme undersøkelse, ved en ny T2- eller kontrastoppladende lesjon på oppfølgende MR, eller ved spinalvæskespesifikke oligoklonale bånd [6].
| Antall attakk | Objektivt påviste lesjoner | Ytterligere funn som kreves for MS |
|---|---|---|
| Minst 2 | Minst 2 | Ingen; kliniske funn er tilstrekkelig |
| Minst 2 | 1 med sikker anamnese på tidligere attakk fra annen lokalisasjon | Ingen |
| Minst 2 | 1 | DIS: nytt attakk fra annen lokalisasjon eller MR-påvist DIS |
| 1 | Minst 2 | DIT: ny lesjon over tid, samtidig oppladende og ikke-oppladende lesjon, eller oligoklonale bånd |
| 1 | 1, klinisk isolert syndrom | Både DIS og DIT |
Ved primærprogressiv MS kreves etter kriteriene fra 2017 minst ett års progressiv funksjonsforverring, fastslått retrospektivt eller prospektivt, sammen med minst to av følgende tre funn: minst én T2-lesjon i minst én MS-typisk hjerneregion (periventrikulært, kortikalt eller juxtakortikalt, eller infratentorielt), minst to T2-lesjoner i ryggmargen, eller spinalvæskespesifikke oligoklonale bånd [6].
Spinalvæske og MR-morfologi
Spinalvæskespesifikke oligoklonale bånd påvises hos omkring 80 % ved det første attakket og hos mer enn 90 % en gang i løpet av forløpet [10]. Bestemmelse av frie kappakjeder (kappa free light chains, kFLC) i spinalvæsken har høy sensitivitet og spesifisitet og kan erstatte analysen av oligoklonale bånd [8, 10]. MS-lesjoner på MR er typisk ovale, minst 3 mm store og orientert vinkelrett på sideventriklene, såkalte Dawsons fingre. Lesjoner i nedre temporallapp og juxtakortikale lesjoner som engasjerer U-fibre, taler også for MS, mens isolert kortikal kontrastoppladning, leptomeningeal oppladning eller vedvarende oppladning bør vekke mistanke om annen diagnose [11].
Akutt og sykdomsmodifiserende behandling
Akutt attakkbehandling
Et akutt MS-attakk med funksjonspåvirkning behandles med kortikosteroid i høy dose for å framskynde restitusjonen. Intravenøs og peroral behandling har likeverdig effekt og sikkerhet [10, 12].
| Behandling | Dosering | Kommentar |
|---|---|---|
| Metylprednisolon intravenøst eller peroralt | 500–1 000 mg én gang daglig i 3–5 dager | Førstevalg [10, 11]. Peroralt 1 000 mg i 3 dager var likeverdig med intravenøst i en randomisert studie [12]. |
| Prednison peroralt | 1 250 mg én gang daglig | Likeverdig alternativ til 1 000 mg metylprednisolon intravenøst [10] |
| Forlenget kur | Ytterligere 3–5 dager | Kan vurderes ved manglende bedring [11] |
| Plasmaferese | Etter spesialistordinasjon | Alvorlige attakk som ikke responderer på kortikosteroid [10, 11] |
Steroidbehandling forkorter attakkets varighet, men er ikke vist å påvirke den langsiktige funksjonsnedsettelsen. Ved optikusnevritt framskyndet intravenøst metylprednisolon synsbedringen og ga etter seks måneder noe bedre synsfelt, kontrastfølsomhet og fargesyn, men ikke bedre synsskarphet. Peroralt prednison i lavere dose, 1 mg/kg, var uten effekt og økte risikoen for nye optikusnevritter [13].
Kombiner legemiddelbehandlingen med tidlig igangsatte, individuelt tilpassede rehabiliteringstiltak. Ved uttalt muskelsvakhet startes avlastet bevegelighetstrening for å motvirke kontrakturer, og når pasienten har krefter til det, går treningen over til aktiv styrke- og utholdenhetstrening.
Ved mistanke om neuromyelitis optica skal håndteringen ikke automatisk følge rutinen for et vanlig MS-attakk. Risikoen for tidlig residiv og varig funksjonsnedsettelse er større, særlig ved påviste antistoffer. Vurder derfor å la steroidpulsbehandlingen følges av kontinuerlig peroral kortikosteroidbehandling, og diskuter pasienten raskt med en nevrolog som har erfaring med sykdommen.
Når sykdomsmodifiserende behandling skal startes
Sykdomsmodifiserende behandling bør startes tidlig hos pasienter med aktiv attakkvis MS og kan tilbys etter en første demyeliniserende episode med MR-forandringer som taler for høy risiko for MS [14]. Tidlig effektiv behandling reduserer antallet attakk og nyoppståtte MR-forandringer og utsetter utviklingen av varig funksjonsnedsettelse. Nytten er tydeligst når behandlingen startes tidlig i sykdommens attakkvise fase.
Høyeffektiv behandling brukes i økende grad som førstelinjestrategi. Dette har i stor utstrekning erstattet en opptrappingsmodell der behandling med lavere effekt ble gitt først og byttet først ved klinisk eller radiologisk sykdomsaktivitet.
Valget individualiseres ut fra sykdomsaktivitet, sikkerhetsprofil, administrasjonsmåte og pasientens preferanser. Direkte sammenligninger mellom samtlige preparater mangler, og rangeringen av den relative effekten er derfor ikke eksakt.
| Behandlingsnivå | Eksempler | Kliniske vurderinger |
|---|---|---|
| Høy effekt | Okrelizumab, ofatumumab, ublituksimab, rituksimab, natalizumab | Anti-CD20-behandling har høy effekt og gir ingen kjent reboundeffekt etter seponering. Natalizumab kan brukes hos JCV-negative pasienter, men medfører risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati og reboundeffekt etter seponering. |
| Moderat effekt | Fingolimod, ozanimod, ponesimod, siponimod, dimetylfumarat, diroksimelfumarat, kladribin | Perorale alternativer. S1P-modulatorer kan gi reboundeffekt etter seponering. Fumarater kan gi gastrointestinale bivirkninger, hudrødme og lymfopeni. |
| Lavere effekt | Interferon beta, glatirameracetat, teriflunomid | Kan vurderes ved initialt mild sykdom, eller hvis pasienten avstår fra potent immunsuppresjon. Det finnes lang erfaring med sikkerheten ved injeksjonsbehandlingene, men de kan gi bivirkninger og dårligere etterlevelse. |
Anti-CD20-behandling
Okrelizumab reduserte den årlige attakkfrekvensen med vel 45 % sammenlignet med interferon beta-1a ved attakkvis MS [1]. Ved primærprogressiv MS reduserte det andelen med bekreftet funksjonsforverring etter 12 uker fra 39,3 % til 32,9 % sammenlignet med placebo [15], og det er godkjent for tidlig primærprogressiv MS med tegn på inflammatorisk aktivitet. Rituksimab mangler godkjent indikasjon for MS, men brukes utenfor godkjent indikasjon, særlig i Sverige. I den svenske RIFUND-MS-studien fikk 3 % av pasientene på rituksimab et attakk i løpet av 24 måneder, sammenlignet med 16 % på dimetylfumarat [16].
| Legemiddel | Dosering | Grunnlag |
|---|---|---|
| Okrelizumab intravenøst | 300 mg dag 1 og dag 15, deretter 600 mg hver sjette måned | Fase 3-studiene OPERA og ORATORIO [1, 15] |
| Rituksimab intravenøst | 1 000 mg initialt, deretter 500 mg hver sjette måned | RIFUND-MS [16] |
Oppfølging og behandlingsbytte
Vurder fortløpende kliniske attakk, nevrologisk utvikling, MR-aktivitet og legemiddelrelaterte bivirkninger. Nye attakk eller aktive MR-forandringer under pågående behandling taler for utilstrekkelig behandlingseffekt og kan begrunne bytte. Behandlingen kan også måtte endres ved betydelig eller mistenkt legemiddelrelatert toksisitet. Pasienter som er stabile på interferon beta eller glatirameracetat, kan fortsette, selv om disse preparatene nå brukes sjeldnere ved nyoppdaget MS.
Symptomlindring, rehabilitering og oppfølging
Legemidler mot vanlige symptomer
| Symptom | Behandling | Kommentar |
|---|---|---|
| Spastisitet | Baklofen, tizanidin eller gabapentin i første rekke | Nabiksimols kan forsøkes som tillegg ved utilstrekkelig effekt; intratekal baklofen ved alvorlig spastisitet [17] |
| Nedsatt gangfunksjon | Fampridin 10 mg to ganger daglig | 35 % responderte med økt ganghastighet sammenlignet med 8 % på placebo [18] |
| Fatigue | Ikke-farmakologiske tiltak i første rekke | Amantadin, modafinil og metylfenidat var ikke bedre enn placebo, men ga flere bivirkninger [19] |
Strukturert symptomvurdering
Symptomlindringen skal ta utgangspunkt i pasientens aktuelle funksjonsnedsettelse, aktivitetsbegrensninger og egne mål. MS medfører ofte flere samtidige problemer, for eksempel fatigue, kognitiv affeksjon, nedsatt gangfunksjon, balansevansker, smerter og blæresymptomer. Vurder hvordan symptomene påvirker forflytning, personlig stell, arbeid, studier, husarbeid, fritid og deltakelse.
Spør særlig om:
- symptomenes variasjon gjennom døgnet og mellom dager
- utløsende eller forverrende faktorer
- fall, fallangst og behov for ganghjelpemidler
- vansker med å planlegge, huske eller fullføre aktiviteter
- behov for støtte fra pårørende
- bomiljø, inkludert trapper og utemiljø
- fysisk aktivitetsnivå og levevaner
- smerter eller uro i forbindelse med bevegelse og aktivitet
Vurderingen bør omfatte både pasientens opplevelse og hvordan relevante aktiviteter gjennomføres i praksis. Nevrologisk status alene beskriver ikke alltid konsekvensene i hverdagen.
Fatigue og kognitive vansker
Fatigue kan medføre betydelig aktivitetsbegrensning også når den motoriske funksjonsnedsettelsen er mild. Ergoterapeutisk behandling kan rettes mot energibesparende strategier. Pasienten får da støtte til å prioritere aktiviteter, planlegge dagen, fordele belastningen og restituere seg på en formålstjenlig måte. Tiltakene bør knyttes til konkrete hverdagssituasjoner og følges opp ut fra om de faktisk bedrer aktivitetsevnen.
Kognitiv affeksjon kan forekomme tidlig og bør vektlegges ved problemer med hukommelse, konsentrasjon, planlegging eller gjennomføring. Tilpass mengden og strukturen i informasjonen, og dokumenter rehabiliteringsmål og avtalte tiltak tydelig, slik at pasienten og teamet arbeider mot de samme målene.
Fysioterapi og ergoterapi
Rehabiliteringen skal være individuelt tilpasset og målrettet, med mål som formuleres sammen med pasienten.
| Område | Vurdering og tiltak |
|---|---|
| Forflytning og gange | Vurder evnen til å reise seg, stå, gå, bruke trapper og gjennomføre forflytninger. Prøv ut og tren bruk av ganghjelpemidler ved behov. |
| Balanse og fallrisiko | Kartlegg fall og fallangst. Gjennomfør forebyggende tiltak og tilpass aktivitet eller hjelpemidler etter funksjonsnivået. |
| Aktivitetsevne | Vurder personlig stell, mobilitet og aktiviteter i hjemmet gjennom praktisk utførelse. Tren prioriterte aktiviteter individuelt. |
| Hjelpemidler og miljø | Vurder behovet for hjelpemidler og tilpasning ut fra bolig, trapper, utemiljø og pasientens hverdagskrav. |
| Sekundære komplikasjoner | Ved nedsatt bevegelighet skal fallrisiko og risiko for trykksår identifiseres og forebyggende tiltak igangsettes. |
Rehabiliteringsbehovet kan endre seg etter attakk eller ved gradvis forverring. Pårørende kan involveres i planleggingen når pasienten ønsker eller trenger det.
Oppfølging etter attakk
Etter et attakk vurderes graden av restitusjon, vedvarende nevrologiske symptomer, aktivitetsevne og behov for rehabilitering eller hjelpemidler. Et attakk under pågående sykdomsmodifiserende behandling skal føre til en vurdering av behandlingsbytte, og rehabiliteringsplanen oppdateres hvis funksjonsnivået eller pasientens mål har endret seg. I Sverige registreres attakk, behandling og funksjonsnivå i Svenska MS-registret.
Kilder
- Hauser SL, Bar-Or A, Comi G et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017. PMID: 28002679
- Bjornevik K, Cortese M, Healy BC et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science 2022. PMID: 35025605
- Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2017. PMID: 27934854
- Ahlgren C, Odén A, Lycke J. High nationwide prevalence of multiple sclerosis in Sweden. Mult Scler 2011. PMID: 21459810
- Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025. PMID: 40975101
- Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018. PMID: 29275977
- Brownlee WJ, Maccarrone D, Nistri R et al. Performance of the 2024 McDonald Criteria in Patients Under Evaluation for Suspected Multiple Sclerosis. Neurology 2026. PMID: 41687049
- Ferraro D, Fiore A, Di Sabatino E et al. Diagnostic value of the kappa free light chain index in multiple sclerosis under the 2024 CSF positivity criterion: a multicentre study in oligoclonal band-negative patients. Front Immunol 2026. PMID: 42756799
- Klotz L, Saraste M, Airas L et al. Multiple sclerosis: 2024 update. Free Neuropathol 2025. PMID: 40636815
- Baskaran AB, Grebenciucova E, Shoemaker T et al. Current Updates on the Diagnosis and Management of Multiple Sclerosis for the General Neurologist. J Clin Neurol 2023. PMID: 37151139
- Boutitah-Benyaich I, Eixarch H, Villacieros-Álvarez J et al. Multiple sclerosis: molecular pathogenesis and therapeutic intervention. Signal Transduct Target Ther 2025. PMID: 41034190
- Le Page E, Veillard D, Laplaud DA et al. Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 2015. PMID: 26135706
- Beck RW, Cleary PA, Anderson MM et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. The Optic Neuritis Study Group. N Engl J Med 1992. PMID: 1734247
- Montalban X, Gold R, Thompson AJ et al. ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Mult Scler 2018. PMID: 29353550
- Montalban X, Hauser SL, Kappos L et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2017. PMID: 28002688
- Svenningsson A, Frisell T, Burman J et al. Safety and efficacy of rituximab versus dimethyl fumarate in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis or clinically isolated syndrome in Sweden: a rater-blinded, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2022. PMID: 35841908
- Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: Systematic review and consensus paper. Mult Scler 2016. PMID: 27207462
- Goodman AD, Brown TR, Krupp LB et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2009. PMID: 19249634
- Nourbakhsh B, Revirajan N, Morris B et al. Safety and efficacy of amantadine, modafinil, and methylphenidate for fatigue in multiple sclerosis: a randomised, placebo-controlled, crossover, double-blind trial. Lancet Neurol 2021. PMID: 33242419