Klavikulafraktur hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Klavikulafraktur oppstår vanligvis ved direkte vold mot skulderens lateralside. Omtrent 70 til 80 prosent sitter i midtre tredjedel, mens laterale og mediale frakturer er mindre vanlige [1,2]. Diagnosen stilles oftest med klinisk undersøkelse og vanlig røntgen. CT er først og fremst indisert ved medial fraktur, mistenkt skade på sternoklavikularleddet, komplisert lateral fraktur, segmentell skade eller uklar frakturanatomi. Nevrovaskulær undersøkelse og vurdering av hudtrussel, thoraxskade og assosierte skulderskader er obligatoriske.

Ikke-dislokerte og stabile frakturer behandles vanligvis ikke-operativt med mitella for smertelindring og tidlig, gradvis mobilisering. Åttetallsbandasje gir ikke bedre tilheling eller funksjon og er mer ubehagelig enn enkel mitella [3,4]. Ved åpen fraktur, truet hud, nevrovaskulær skade eller uttalt instabilitet kreves akutt ortopedisk vurdering. For helt dislokerte diafysære frakturer reduserer kirurgi risikoen for pseudartrose og symptomgivende feilheling, men gir ingen klinisk relevant gjennomsnittlig langtidsgevinst i funksjon når bruddet tilheler etter ikke-operativ behandling [5,6]. Beslutningen skal derfor individualiseres ut fra frakturmorfologi, risiko for manglende tilheling, funksjonskrav og pasientens holdning til operasjonsrisiko.

Ustabile laterale frakturer, først og fremst Neer II og V, har høy risiko for radiologisk pseudartrose. Operasjon øker tilhelingsfrekvensen, men ikke-operativt behandlede pasienter kan likevel få god funksjon, særlig ved lavt funksjonsnivå [7]. Mediale frakturer er uvanlige og er ofte forbundet med høyenergitraume. De fleste tilheler etter ikke-operativ behandling, men bakoverrettet feilstilling eller tegn til mediastinal, vaskulær eller nevrologisk påvirkning krever rask utredning og spesialistvurdering [8].

Bakgrunn og epidemiologi

Klavikula forbinder det aksiale skjelettet med skulderbeltet, fungerer som avstandsholder for scapula og beskytter plexus brachialis, subklaviakarene og lungetoppen. Beinets subkutane beliggenhet gjør bruddet lett å palpere, men innebærer også risiko for hudtrussel og plagsom deformitet.

Klavikulafrakturer utgjør omkring 2,6 til 4 prosent av alle frakturer og omtrent halvparten av skulderbeltets frakturer [5,9]. Fordelingen er bimodal. Yngre menn skades ofte under idrett, sykling, motorvognulykker eller annen høyenergivold. Hos eldre, særlig kvinner, er lavenergifall en vanlig mekanisme. I en serie med 1 000 voksenfrakturer var diafysære frakturer vanligst hos yngre, mens laterale frakturer etter fall var relativt vanligere hos eldre [1]. En belgisk traumesenterserie viste at sykkelulykker sto for 35,3 prosent av tilfellene, noe som illustrerer sykkelens betydning i europeiske populasjoner [2].

Den anatomiske fordelingen er omtrent:

• Midtre tredjedel: 70 til 80 prosent.
• Lateral tredjedel: 15 til 25 prosent.
• Medial tredjedel: 2 til 6 prosent.

Direkte vold mot skulderens lateralside er den vanligste mekanismen. Fall på utstrakt hånd forekommer, men kraften overføres da indirekte til skulderbeltet. Ved diafysær fraktur trekker sternocleidomastoideus ofte det mediale fragmentet kranialt. Armens tyngde og pectoralis major trekker det laterale fragmentet kaudalt og medialt, noe som kan gi overlapping og forkortning.

Høyenergivold skal føre til aktiv leting etter assosierte skader. Ribbeinsbrudd, pneumothorax, lungekontusjon, scapulafraktur, akromioklavikulær leddskade og hodeskade kan være klinisk viktigere enn selve klavikulafrakturen. Mediale frakturer er særlig assosiert med multitraume. I en systematisk oversikt hadde 81 prosent en eller annen assosiert skade og 47 prosent thoraxtraume [8].

Klinisk bilde

Typiske symptomer og funn

Pasienten holder ofte armen inntil kroppen og støtter den med motsatt hånd. Typiske funn er:

• Lokal smerte, hevelse og palpasjonsømhet over klavikula.
• Smerte ved armbevegelse og ved kompresjon av skulderbeltet.
• Palpabel feilstilling, krepitasjon eller forkortet skulderkontur.
• Kaudal og anterior senkning av skulderen ved dislokert diafysær fraktur.
• Hematom og noen ganger et spisst fragment under huden.
• Nedsatt aktiv bevegelighet på grunn av smerte.

Krepitasjon behøver ikke fremkalles. Gjentatte forsøk på å demonstrere instabilitet tilfører sjelden diagnostisk informasjon og kan forverre hudstatus.

Status som ikke må utelates

Undersøk hele pasienten før fokus rettes mot klavikula. Dokumenter deretter:

1. Hud og bløtdeler: sår, hudblødning, blek eller stram hud, hudtelting og progressivt trykk fra fragmenter.
2. Sirkulasjon: pulser, kapillær fylning, hudtemperatur og sideforskjell i blodtrykk ved mistanke om karskade.
3. Nevrologi: motorikk og sensibilitet i innervasjonsområdene til n. axillaris, n. musculocutaneus, n. medianus, n. radialis og n. ulnaris. Diffuse symptomer kan skyldes plekspåvirkning.
4. Thorax: respirasjonslyder, respirasjonsarbeid, saturasjon, brystsmerter og subkutant emfysem.
5. Skulderbelte: sternoklavikularledd, akromioklavikularledd, scapula, proksimale humerus og halsrygg.
6. Distal arm: humerus, albue, underarm og håndledd når skadebildet begrunner det.

Svak eller manglende puls, ekspanderende hematom, nytilkommet nevrologisk utfall, dyspné, dysfagi, heshet eller stridor er alarmsymptomer. Normal perifer puls utelukker ikke en partiell karskade.

Hudtrussel

Hudtelting er ikke det samme som åpen fraktur, men skal vurderes serielt. Akutt ortopedisk kontakt trengs ved:

• Blek, tynn eller ikke-ettergivende hud over et spisst fragment.
• Tiltakende hudtrykk eller smerte til tross for avlastning.
• Punktformet sår eller usikker kommunikasjon med frakturen.
• Trussel om nekrose eller begynnende hudgjennombrudd.

Hudrødme og en palpabel beinende er vanlig og innebærer ikke i seg selv at akutt operasjon er nødvendig. Hudens perfusjon og om trykket kan avlastes er mer avgjørende.

Utredning og diagnostikk

Innledende radiologi

Vanlig røntgen er førstevalgsundersøkelse. Et frontalbilde som omfatter hele klavikula og begge ledd bør suppleres med en kranialt vinklet projeksjon, ofte 15 til 45 grader avhengig av lokal teknikk. Det vinklede bildet reduserer overprojeksjon av thorax og bedrer vurderingen av feilstilling og fragmenter.

På bildene skal følgende beskrives:

• Anatomisk lokalisasjon.
• Dislokasjon og eventuelt manglende kortikal kontakt.
• Forkortning og overlapping.
• Komminusjon eller intermediærfragment.
• Angulasjon.
• Leddengasjement.
• Forhold til korakoklavikulære ligamenter ved lateral fraktur.
• Segmentell fraktur.
• Tegn til assosiert skulderbeltskade.

Forkortning er følsom for projeksjon og pasientposisjon. En enkelt millimetermåling på akutt røntgen skal derfor ikke alene avgjøre operasjonsindikasjon. Sammenligning med motsatt side kan vurderes når lengden er sentral for beslutningen, men er ikke nødvendig rutinemessig.

Røntgen thorax eller traume-thoraxundersøkelse skal utføres ved thorakale symptomer, høyenergitraume eller klinisk mistanke om pneumothorax eller ribbeinsskade. Pneumothorax er en sjelden isolert komplikasjon, men må ikke overses hos en pasient med påvirket respirasjon.

Indikasjoner for CT

CT er ikke nødvendig rutinemessig ved en ukomplisert diafysær fraktur. Vurder undersøkelsen ved:

• Medial fraktur eller mistenkt sternoklavikulær leddluksasjon.
• Mistenkt posterior feilstilling.
• Symptomer fra kar, luftvei, spiserør eller pleksus.
• Segmentell eller flerfragmentær fraktur der vanlig røntgen ikke viser anatomien.
• Komplisert lateral fraktur før operasjon.
• Mistenkt samtidig scapula- eller glenoidfraktur.
• Uklar tilheling eller mistenkt pseudartrose.

Ved tegn til karskade skal CT med angiografi utføres raskt, og karkirurg eller thoraxkirurg involveres etter lokal organisering.

Bakoverrettet dislokasjon ved medial fraktur har tradisjonelt blitt betraktet som en stor trussel mot mediastinale strukturer. Risikoen skal tas på alvor, men reell mediastinal påvirkning later til å være svært uvanlig. I en serie med 105 mediale frakturer forekom ingen posterior dislokasjon eller symptomgivende mediastinal kompresjon [10]. Dette begrunner ikke passivitet ved alarmsymptomer, men taler mot rutinemessig omfattende karutredning av hver ikke-dislokert medial fraktur.

Klassifikasjon

Robinsons klassifikasjon kan brukes for hele klavikula og tar hensyn til lokalisasjon, dislokasjon, komminusjon og leddengasjement. Den har prognostisk relevans fordi dislokerte diafysære og dislokerte laterale frakturer har større risiko for tilhelingskomplikasjoner [1].

For laterale frakturer brukes ofte modifisert Neer-klassifikasjon. Dens kliniske hovedformål er å skille stabile frakturer fra frakturer der korakoklavikulær stabilitet er tapt.

Klassifikasjonene har begrenset interobservatørreliabilitet og erstatter ikke en beskrivelse av den faktiske frakturmorfologien. Operasjonsbeslutning bør ikke baseres utelukkende på en typebetegnelse.

Klinisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt klavikulafraktur<br>ABCDE og smertelindring"] --> B["Inspiser hud<br>undersøk kar, nerver og thorax"]
B --> C["Åpen fraktur, truet hud<br>eller nevrovaskulær påvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Akutt ortopedkontakt<br>målrettet CT eller CT-angiografi"]
C -->|"Nei"| E["Vanlig røntgen i minst<br>to projeksjoner"]
E --> F["Medial eller kompleks fraktur<br>med uklar anatomi"]
F -->|"Ja"| G["Suppler med CT<br>ved behov"]
F -->|"Nei"| H["Klassifiser lokalisasjon<br>stabilitet og dislokasjon"]
G --> H
H --> I["Stabil og akseptabelt<br>stilt fraktur"]
I -->|"Ja"| J["Mitella for komfort<br>tidlig gradvis mobilisering"]
I -->|"Nei"| K["Diskuter operasjon ut fra<br>risiko, krav og preferanser"]
J --> L["Klinisk kontroll<br>styrt av frakturtype og symptomer"]
K --> L
L --> M["Tiltakende smerte eller<br>manglende klinisk progresjon"]
M -->|"Ja"| N["Ny røntgen, vurder CT<br>og vurdering av pseudartrose"]
M -->|"Nei"| O["Økt belastning etter<br>klinisk tilheling"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Umiddelbar behandling

Gi adekvat smertelindring og legg armen i mitella. Kontroller nevrovaskulær status både før og etter immobilisering. Is kan brukes kortvarig over bløtdelene, med beskyttelse mellom hud og kjølekilde.

Åpen fraktur håndteres etter prinsippene for åpne frakturer med steril dekning, antibiotika og stivkrampeprofylakse etter lokalt retningslinjeverk samt rask kirurgisk revisjon. Reponer ikke rutinemessig en lukket diafysær fraktur på akuttmottaket. Varsom lukket reposisjon kan være begrunnet som midlertidig tiltak ved uttalt hudtrussel eller nevrovaskulær påvirkning, etter kontakt med ortoped og med beredskap for definitiv behandling.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er førstevalg ved:

• Ikke-dislokert eller moderat dislokert diafysær fraktur.
• Stabil lateral fraktur, for eksempel Neer I eller III.
• De fleste minimalt dislokerte mediale frakturer.
• Dislokert fraktur der pasientens samsykelighet, funksjonsnivå eller preferanser taler mot kirurgi.

En enkel mitella brukes for komfort, vanligvis i 1 til 3 uker og noen ganger lenger ved uttalt smerte. Mitellaen skal ikke beholdes lenger enn symptomene krever. Albue, håndledd og fingre mobiliseres umiddelbart. Pendeløvelser og forsiktig aktivt assistert skulderbevegelse kan innledes når smerten tillater det.

Åttetallsbandasje gir ikke dokumentert bedre tilheling, funksjon eller lengde enn mitella. Den er vanskeligere å legge og ga mer innledende smerte i en randomisert studie [4]. Cochrane-oversikten fant samlet svært lav evidens for forskjeller mellom metodene, men ingen støtte for noen klinisk fordel med åttetallsbandasje [3]. Enkel mitella er derfor det rimelige standardvalget.

Et praktisk rehabiliteringsopplegg er:

• Uke 0 til 2: mitella etter behov, fri bevegelse i hånd og albue, forsiktige pendeløvelser.
• Uke 2 til 6: gradvis økt aktiv og aktivt assistert skulderbevegelighet innen smertegrensen. Unngå tunge løft og belastning gjennom armen.
• Etter omtrent 6 uker: øk aktiv bevegelighet og lett styrketrening dersom palpasjonssmerte og bevegelsessmerte er tydelig redusert.
• Etter klinisk og ved behov radiologisk tilheling: gradvis retur til tyngre arbeid og idrett.

Tidsangivelsene må tilpasses frakturtype, alder, symptomer og radiologisk utvikling. Lavintensiv pulserende ultralyd skal ikke brukes rutinemessig. Det er sannsynligvis liten eller ingen effekt på forsinket tilheling eller pseudartrose ved akutte frakturer [11].

Operasjonsindikasjoner

Indikasjoner for akutt eller rask operasjon

Følgende er generelt aksepterte sterke operasjonsindikasjoner:

• Åpen fraktur.
• Truet hud som ikke avlastes.
• Karskade eller progredierende nevrologisk utfall forårsaket av frakturen.
• Dislokert medial fraktur med bakoverrettet dislokasjon og påvirkning av mediastinale strukturer.
• Flytende skulder med ustabil scapulahalsfraktur eller annen uttalt instabilitet i skulderbeltet.
• Symptomgivende pseudartrose eller smertefull feilheling etter avsluttet primærbehandling.

Relative indikasjoner ved diafysær fraktur

Planlagt operasjon kan vurderes ved en kombinasjon av:

• Fullstendig dislokasjon uten kortikal kontakt.
• Uttalt komminusjon eller segmentelt intermediærfragment.
• Forkortning på omkring 20 mm eller mer, tolket med hensyn til projeksjon og kroppsstørrelse.
• Bilaterale klavikulafrakturer.
• Samtidige skader som krever tidlig bruk av armen.
• Høye yrkesmessige eller idrettslige krav.
• Sterkt ønske om å redusere risikoen for pseudartrose etter informert valg.

Dislokasjon er den mest konsekvente prediktoren for pseudartrose. Også komminusjon, forkortning, høyere alder, kvinnelig kjønn og røyking er assosiert med risiko, men evidensen for enkeltfaktorer er mer usikker [12]. Terskler som 100 prosent dislokasjon og mer enn 2 cm forkortning brukes ofte i klinisk praksis, men skal ikke betraktes som absolutte grenser [13].

Kirurgi ved dislokert diafysær fraktur reduserer pseudartroserisikoen. I en randomisert studie med 200 pasienter forekom 1 pseudartrose etter platefiksasjon og 16 etter ikke-operativ behandling [14]. Da pasienter som utviklet pseudartrose ble ekskludert, forsvant imidlertid forskjellen i funksjonsresultat. En Cochrane-oversikt fant likeledes ingen klinisk viktig gjennomsnittlig forskjell i funksjon, smerte eller livskvalitet etter minst ett år, men mindre behandlingssvikt etter kirurgi [5].

Den mulige tidlige funksjonsgevinsten er begrenset. En metaanalyse av 10 randomiserte studier med 1 333 pasienter fant 9,4 poeng bedre DASH-resultat (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) etter 6 uker med operasjon, nær men noe under den vanlig brukte grensen for klinisk viktig forskjell. Etter 3 og 6 måneder var forskjellene henholdsvis 3,6 og 3,2 poeng og ikke klinisk relevante [6]. Operasjon bør derfor presenteres som en måte å redusere risikoen for manglende tilheling og muligens gi noe raskere tidlig restitusjon, ikke som en garanti for bedre endelig skulderfunksjon.

Operasjonsmetoder ved diafysær fraktur

Plateosteosyntese er den vanligste metoden og gir god kontroll av lengde, rotasjon og komminusjon. Platen kan plasseres superiort eller anteroinferiort. Prekonturerte plater reduserer behovet for intraoperativ bøying, men eliminerer ikke implantatprominens.

Intramedullær fiksasjon kan gi mindre incisjon og mindre bløtdelsdisseksjon. Metoden egner seg best for relativt enkle diafysære frakturmønstre. Uttalt komminusjon gjør lengdekontroll vanskeligere. En metaanalyse fant likeverdig langtidsfunksjon mellom plate og intramedullær fiksasjon, men flere mindre komplikasjoner etter platefiksasjon. Evidensen hadde betydelige metodologiske begrensninger [9]. En annen metaanalyse fant kortere operasjonstid, mindre incisjon og mindre symptomgivende implantater etter intramedullær fiksasjon, men ingen sikker forskjell i langtidsfunksjon eller pseudartrose [15].

Komplikasjoner etter operasjon omfatter:

• Implantatirritasjon og senere implantatfjerning.
• Nedsatt sensibilitet nedenfor incisjonen på grunn av skade på supraklavikulære nervegrener.
• Overfladisk eller dyp infeksjon.
• Fiksasjonssvikt eller skrueløsning.
• Pseudartrose.
• Refraktur etter implantatfjerning.
• Sjelden kar-, nerve- eller lungeskade.

I Cochrane-oversikten gjennomgikk 10,2 prosent implantatfjerning på grunn av ubehag, og infeksjon forekom hos 3,2 prosent av opererte pasienter [5]. Nyere sammenstillinger rapporterer sekundærkirurgi omkring 18 prosent, hovedsakelig implantatfjerning [6]. Pasienten skal informeres om at en synlig kul etter ikke-operativ behandling byttes mot arr, sensibilitetsforstyrrelse og risiko for implantatplager etter operasjon.

Laterale frakturer

Stabile laterale frakturer behandles med mitella og gradvis mobilisering. Ustabile frakturer, først og fremst Neer II og V, skal vurderes av skulder- eller traumekirurg. Ikke-operativ behandling kan gi en radiologisk pseudartrosefrekvens på omkring 31 prosent, men funksjonelt gode resultater forekommer til tross for manglende beintilheling [7]. Hos yngre aktive pasienter, ved uttalt dislokasjon eller høye funksjonskrav taler dette ofte for operasjon. Hos eldre med lavt funksjonsnivå kan ikke-operativ behandling være rimelig dersom risikoene diskuteres.

Kirurgiske alternativer inkluderer:

• Anatomisk lateral klavikulaplate.
• Plate kombinert med korakoklavikulær fiksasjon.
• Isolert korakoklavikulær stabilisering.
• Krokplate.
• Sutur- eller knappbasert stabilisering.

Lateral låseplate krever et distalt fragment som rommer tilstrekkelig mange skruer. Korakoklavikulær forsterkning kan brukes ved svært lite fragment eller ligamentær instabilitet. Krokplaten kan fiksere små fragmenter, men passerer under akromion og er forbundet med subakromiell irritasjon, impingement, osteolyse og ofte planlagt implantatfjerning.

Krokplate, lateral plate og korakoklavikulær stabilisering gir alle høy tilhelingsfrekvens, men krokplaten har flere komplikasjoner. I en metaanalyse var komplikasjonsfrekvensen 32,7 prosent med krokplate sammenlignet med 12,7 prosent med superior lateral plate, mens tilhelingsfrekvensen var omkring 96 til 98 prosent med samtlige metoder [16]. En annen metaanalyse fant 3,68 ganger høyere komplikasjonsrisiko sammenlignet med korakoklavikulær stabilisering og 5,19 ganger høyere sammenlignet med låseplate [17]. Låseplate eller korakoklavikulær stabilisering foretrekkes derfor ofte når frakturanatomien tillater det. Grunnlaget består imidlertid i stor grad av retrospektive studier, og ingen metode er overlegen for alle frakturmønstre [18].

Mediale frakturer

Mediale frakturer bør ses som markører for potensielt høyenergitraume. CT er egnet ved dislokasjon, leddnær skade eller uklar anatomi. De fleste er ekstraartikulære og minimalt dislokerte og kan behandles med mitella og tidlig mobilisering.

I en systematisk oversikt ble 191 av 220 pasienter behandlet ikke-operativt. Pseudartrosefrekvensen var 4,6 prosent etter ikke-operativ behandling, og det funksjonelle resultatet var overlag godt [8]. Operasjon vurderes ved:

• Åpen fraktur eller hudtrussel.
• Uttalt dislokasjon.
• Symptomgivende instabilitet.
• Nevrovaskulær eller mediastinal påvirkning.
• Symptomgivende pseudartrose.
• Samtidig ustabil skade på sternoklavikularleddet.

Kirurgien er teknisk krevende på grunn av nærheten til store kar, luftrør og andre mediastinale strukturer. Inngrepet bør planlegges av kirurg med relevant erfaring og, ved posterior feilstilling, med tilgang til thorax- eller karkirurgisk kompetanse.

Oppfølging og prognose

Oppfølging etter ikke-operativ behandling

Ikke-dislokerte diafysære frakturer hos godt informerte pasienter behøver ikke alltid gjentatte rutinemessige røntgenundersøkelser. Tidlig klinisk kontroll bør derimot planlegges ved:

• Dislokert diafysær fraktur.
• Lateral eller medial fraktur.
• Innledende hudtrussel.
• Høy alder, røyking eller annen risiko for manglende tilheling.
• Usikker etterlevelse eller sterk smerte.
• Krav i yrke eller idrett som gjør prognosen særlig viktig.

Ved kontroll etter omtrent 1 til 2 uker vurderes hud, smerte, nevrologi og immobilisering. Ny røntgen er begrunnet dersom feilstillingen kan påvirke valg av behandling eller symptomene har forverret seg. En senere kontroll omkring 6 uker vurderer klinisk tilheling og bevegelsesevne. Radiologisk kontroll er særlig relevant ved ustabile laterale frakturer, vedvarende uttalt smerte eller før retur til tung belastning.

Kliniske tegn på tilheling er redusert palpasjonsømhet, avtagende bevegelsessmerte og bedret aktiv funksjon. Radiologisk kallus henger ofte etter den kliniske bedringen. Fullstendig utslettelse av frakturlinjen kreves ikke før hverdagsbevegelser tillates.

Forsinket tilheling og pseudartrose

Mistenk forsinket tilheling eller pseudartrose ved:

• Vedvarende fokal smerte og palpasjonsømhet etter 3 måneder.
• Smertefull bevegelighet eller krepitasjon ved frakturen.
• Manglende bedring mellom kontroller.
• Fortsatt funksjonsnedsettelse.
• Ingen radiologisk progresjon av kallus eller overbrygging.

Definisjonene varierer i litteraturen. Pseudartrose vurderes ofte ved 6 måneder, men diagnosen er klinisk og radiologisk snarere enn bare tidsbasert. CT kan klarlegge overbrygging når vanlig røntgen er vanskelig å tolke.

Asymptomatisk fibrøs pseudartrose behøver ikke opereres, særlig ikke etter lateral fraktur hos eldre. Symptomgivende diafysær pseudartrose behandles vanligvis med revisjon, platefiksasjon og ved behov bentransplantasjon. Infeksjon skal utelukkes ved pseudartrose etter tidligere kirurgi.

Etter ikke-operativ behandling av helt dislokerte diafysære frakturer ligger pseudartroserisikoen i moderne studier ofte omkring 10 til 16 prosent [5,6]. Den historiske oppfatningen om en risiko under 1 prosent bygget i stor grad på serier som inkluderte mange ikke-dislokerte frakturer. Pasienter som røyker, bør sterkt anbefales røykeslutt fordi røyking er assosiert med dårligere frakturtilheling [12].

Feilheling

Radiologisk forkortning eller vedvarende kul er vanlig og oftest godt tolerert. Symptomgivende feilheling kan gi:

• Tretthet og verk ved arbeid over skulderhøyde.
• Skapulær dyskinesi.
• Nedsatt utholdenhet.
• Nevrologiske irritasjonssymptomer.
• Uttalt kosmetisk asymmetri.

Korrigerende osteotomi er et spesialisttiltak og bør bare vurderes når deformiteten tydelig korrelerer med vedvarende symptomer etter gjennomført rehabilitering.

Retur til arbeid, bilkjøring og idrett

Sykmelding styres mer av arbeidskrav og smerte enn av en bestemt tidsgrense. Administrativt arbeid kan ofte gjenopptas tidlig dersom armen kan støttes. Manuelt arbeid med løft, vibrasjoner eller arbeid over skulderhøyde krever klinisk tilheling og gradvis gjenvunnet styrke.

Bilkjøring bør unngås så lenge pasienten bruker mitella eller ikke kan manøvrere kjøretøyet sikkert, gjennomføre en unnamanøver og kontrollere rattet med begge armer.

Retur til idrett forutsetter:

• Smertefri eller nesten smertefri full bevegelighet.
• Ingen tydelig palpasjonsømhet.
• Gjenopprettet styrke og kontroll av scapula.
• Klinisk, og ved kollisjonsidrett også radiologisk tilfredsstillende, tilheling.

Løping og annen aktivitet uten fallrisiko kan ofte gjenopptas tidligere enn sykling, alpint, kampsport og kontaktidrett. En systematisk oversikt antydet raskere retur til idrett etter operasjon av dislokerte frakturer, men studiene var heterogene og omfattet selekterte idrettsutøvere [19]. Operasjonsbeslutning bør derfor ikke baseres bare på ønske om en bestemt returdato.

Prognose etter kirurgi

De fleste opererte frakturer tilheler og gir god skulderfunksjon. Implantater skal ikke fjernes rutinemessig hos en plagefri pasient. Fjerning vurderes ved smerte, tydelig implantatprominens, bevegelsesinnskrenkning eller lokal bløtdelsirritasjon, først etter sikret tilheling. Etter implantatfjerning trengs en periode med begrenset tung belastning på grunn av refrakturrisiko gjennom skruehullene.

Rutinemessig postoperativ røntgen thorax etter ukomplisert platefiksasjon er ikke nødvendig hos en asymptomatisk pasient. I en serie med 631 superiore platefiksasjoner forekom ingen iatrogen pneumothorax [20]. Thoraxbildediagnostikk skal derimot utføres ved respirasjonssymptomer, komplisert kirurgi eller intraoperativ mistanke om pleuraskade.

Kilder

1. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. J Bone Joint Surg Br 1998. PMID: 9619941
2. Herteleer M et al. Epidemiology of clavicle fractures in a level 1 trauma center in Belgium. Eur J Trauma Emerg Surg 2018. PMID: 29027569
3. Lenza M, Faloppa F. Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27977849
4. Ersen A et al. Comparison of simple arm sling and figure of eight clavicular bandage for midshaft clavicular fractures: a randomised controlled study. Bone Joint J 2015. PMID: 26530661
5. Lenza M et al. Surgical versus conservative interventions for treating fractures of the middle third of the clavicle. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30666620
6. Qvist AH, Jensen SL. Minimal early functional gains after operative treatment of midshaft clavicular fractures: a meta-analysis of 10 randomized controlled trials including 1333 patients. JSES Int 2024. PMID: 38707583
7. Uittenbogaard SJ et al. Outcomes, Union Rate, and Complications After Operative and Nonoperative Treatments of Neer Type II Distal Clavicle Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis of 2284 Patients. Am J Sports Med 2023. PMID: 34779668
8. Asadollahi S, Bucknill A. Acute medial clavicle fracture in adults: a systematic review of demographics, clinical features and treatment outcomes in 220 patients. J Orthop Traumatol 2019. PMID: 31254115
9. Hussain N et al. Intramedullary Nailing Versus Plate Fixation for the Treatment Displaced Midshaft Clavicular Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci Rep 2016. PMID: 27762393
10. DeBernardis D et al. The Incidence of Symptomatic Mediastinal Compromise Following Medial Clavicle Fractures. Orthopedics 2023. PMID: 36623270
11. Searle HKC et al. Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36866917
12. Jørgensen A et al. Predictors associated with nonunion and symptomatic malunion following non-operative treatment of displaced midshaft clavicle fractures: a systematic review of the literature. Int Orthop 2014. PMID: 25027978
13. Wiesel B et al. Management of Midshaft Clavicle Fractures in Adults. J Am Acad Orthop Surg 2018. PMID: 30180095
14. Robinson CM et al. Open reduction and plate fixation versus nonoperative treatment for displaced midshaft clavicular fractures: a multicenter, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2013. PMID: 24005198
15. Zhang B et al. Meta-analysis of plate fixation versus intramedullary fixation for the treatment of mid-shaft clavicle fractures. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015. PMID: 25886940
16. Malik SS et al. A systematic review and meta-analysis comparing the use of hook plates and superior plates in the treatment of displaced distal clavicle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2023. PMID: 34988674
17. Asadollahi S, Bucknill A. Hook Plate Fixation for Acute Unstable Distal Clavicle Fracture: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Trauma 2019. PMID: 31335567
18. Panagopoulos A et al. What is the optimal surgical treatment for Neer type IIB distal clavicle fractures? A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 2022. PMID: 35392941
19. Robertson GA, Wood AM. Return to sport following clavicle fractures: a systematic review. Br Med Bull 2016. PMID: 27554280
20. Ganta A et al. Pneumothorax After Superior Plating of Clavicle Fractures: Are the Concerns Warranted? J Am Acad Orthop Surg 2024. PMID: 38457528