Kjøttallergi (alfa-gal-syndrom): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Alfa-gal-syndrom er en flåttassosiert, IgE-mediert allergi mot karbohydratstrukturen galaktose-alfa-1,3-galaktose, alfa-gal. Allergenet finnes i vev fra pattedyr som ikke er primater. Typisk oppstår urtikaria, angioødem, anafylaksi eller gastrointestinale symptomer 2 til 6 timer etter inntak av storfekjøtt, svinekjøtt, lam, vilt eller innmat. Reaksjonen kan derfor inntreffe om natten etter et kveldsmåltid. Parenteral eksponering, for eksempel for cetuximab, gelatinbaserte produkter eller høydose intravenøst heparin, kan derimot gi en umiddelbar reaksjon [1].

Diagnosen krever en forenlig sykehistorie sammen med påvisbart spesifikt IgE mot alfa-gal. En verdi på minst 0,1 kUA/L regnes vanligvis som positiv, men sensibiliseringsgraden kan ikke alene skille klinisk allergi fra asymptomatisk sensibilisering og forutsier ikke reaksjonens alvorlighetsgrad. En positiv prøve uten symptomer er derfor ikke indikasjon for eliminasjonskost. Utredningen bør også omfatte reaksjonenes tidsforløp, eksponering for flått, utløsende matvarer, kofaktorer og effekt av målrettet eliminasjon.

Behandlingen består først og fremst i å unngå kjøtt og innmat fra pattedyr samt å forebygge nye flåttbitt. De fleste tolererer melkeprodukter og gelatin tatt oralt, og mer omfattende kostrestriksjon bør derfor bare innføres ved vedvarende eller dokumenterte symptomer. Pasienter med tidligere anafylaksi eller annen systemreaksjon skal få skriftlig akuttplan og adrenalinpenn. Før kirurgi, behandling med cetuximab eller annen mulig parenteral eksponering for pattedyrmateriale kreves en særskilt risikovurdering sammen med allergolog, anestesilege, kirurg og farmasøyt.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon

Alfa-gal-syndrom er en type I-allergi rettet mot alfa-gal, ikke mot et kjøttprotein. Karbohydratstrukturen uttrykkes på glykolipider og glykoproteiner hos de fleste pattedyr, men mangler hos mennesker og andre høyere primater. Den finnes derfor i blant annet:

• storfekjøtt, svinekjøtt, lam, geit, hjortedyr og annet pattedyrkjøtt
• nyre, lever og andre organer
• animalsk fett, talg, smult, kjøttkraft og visse prosesserte kjøttprodukter
• melkeprodukter, særlig produkter med høyt fettinnhold
• gelatin og kollagen fra storfe eller svin
• visse legemidler, biologiske legemidler, hemostatika og medisinsk utstyr fra pattedyr

Fisk, skalldyr, fugl og egg inneholder ikke alfa-gal. Begrepet kjøttallergi er derfor noe misvisende. Alfa-gal-syndrom kan også omfatte reaksjoner mot melk, gelatin, legemidler og implantater [1].

Sammenhengen med flått

Evidensen for at flåttbitt kan indusere alfa-gal-spesifikt IgE omfatter epidemiologiske sammenhenger, prospektive observasjoner av stigende IgE etter bitt, påvisning av alfa-gal i flåttspytt og eksperimentelle dyremodeller. En systematisk oversikt identifiserte tilfeller fra minst 20 land, men hovedtyngden av den tidlige litteraturen besto av kasusserier og observasjonsstudier [2].

Hvilken flåttart som er relevant, varierer geografisk. I Europa, inkludert Sverige, er Ixodes ricinus den viktigste assosierte arten. I en svensk studie av 39 pasienter med kjøttallergi hadde samtlige vært utsatt for flåttbitt, og nesten alle hadde IgE mot I. ricinus. I samme studie hadde 10 prosent av blodgivere i Stockholmsområdet og 22 prosent av pasienter med borreliose påvisbart IgE mot alfa-gal, noe som viser at sensibilisering er betydelig vanligere enn klinisk syndrom [3].

Det er flåttbittet og den immunologiske reaksjonen mot dette, ikke en samtidig flåttbåren infeksjon, som forårsaker sensibiliseringen. Fravær av kjent bitt utelukker ikke diagnosen. Små nymfer kan overses, og bittet kan ha inntruffet måneder eller år før de første tydelige matreaksjonene. Uttalt og langvarig kløe ved tidligere bitt styrker mistanken.

Forekomst

Prevalensen av klinisk alfa-gal-syndrom i Sverige er ikke fastslått. Sensibilisering varierer sterkt med geografi, flåtteksponering og valgt laboratoriegrense. I en dansk populasjonsstudie med mer enn 11 000 voksne økte forekomsten av alfa-gal-IgE på minst 0,1 kUA/L fra 1,3 prosent (1990 til 1991) til 3,2 prosent (2016 til 2017). Mer enn 97 prosent av de sensibiliserte spiste likevel rødt kjøtt minst en gang i uken, også ved høyere IgE-verdier [4].

Risikomarkører er:

• gjentatte flåttbitt
• yrke eller fritidsaktivitet med mye opphold i skog og mark
• bosted på landsbygda
• høyere alder
• mannlig kjønn i visse sensibiliseringsstudier, sannsynligvis delvis gjennom eksponeringsmønster
• blodtype A eller O

Blodtype B og AB ser ut til å gi en delvis beskyttelse, sannsynligvis gjennom strukturell likhet mellom B-antigen og alfa-gal. Beskyttelsen er ikke fullstendig, og blodtype skal ikke brukes diagnostisk [3,4].

Patofysiologi

Mennesker har naturlig IgG, IgM og IgA mot alfa-gal, sannsynligvis indusert av tarmens mikrobiota. Ved alfa-gal-syndrom har det utviklet seg en avvikende IgE-respons. Flåttspytt inneholder både alfa-gal og immunmodulerende stoffer som kan fremme et Th2-svar med IL-4 og IL-13, IgE-klassebytte og etablering av alfa-gal-spesifikke B-celler [1].

Etter inntak binder alfa-gal seg til IgE på mastceller og basofile granulocytter. Kryssbindingen aktiverer cellene og frigjør blant annet histamin og tryptase. Det forklarer urtikaria, angioødem, gastrointestinale symptomer og anafylaksi.

Den forsinkede reaksjonen etter mat skiller syndromet fra de fleste andre IgE-medierte matvareallergier. Den ledende hypotesen er at alfa-gal-bærende glykolipider absorberes sammen med fett, transporteres i kylomikroner og senere i mindre lipoproteinpartikler før de når mastceller i vevene. Provokasjonsdata fra mennesker taler for at systemisk tilgjengelig alfa-gal og mastcelleaktivering først opptrer etter flere timer, men mekanismen er ikke fullstendig avklart [5].

Forsinkelsen gjelder først og fremst oral eksponering. Intravenøs eller annen parenteral eksponering for alfa-gal kan gi en umiddelbar reaksjon fordi absorpsjon via tarmen omgås.

Klinisk bilde

Typisk forløp

Det klassiske sykdomsbildet oppstår hos en voksen som tidligere har tolerert kjøtt, og som etter en periode med flåttbitt utvikler tilbakevendende reaksjoner 2 til 6 timer etter et måltid med pattedyrkjøtt. Pasienten kan våkne om natten med kløe, urtikaria, magesmerter eller anafylaksi. Forsinkelsen er typisk, men ikke obligat. I en kohort med 261 barn og voksne oppgav 81 prosent symptomdebut minst 2 timer etter kjøttinntak, mens 16 prosent rapporterte reaksjon innen 2 timer [6].

Symptomenes alvorlighetsgrad kan variere sterkt mellom ulike eksponeringer hos samme pasient. En matvare som tidligere er tolerert, kan gi en alvorlig reaksjon ved neste anledning. Variasjonen påvirkes av dose, fettinnhold, organinnhold, nylige flåttbitt og kofaktorer.

Manifestasjoner

I kohorten med 261 pasienter ble urtikaria rapportert av 93 prosent, gastrointestinale symptomer av 64 prosent og anafylaksi av 60 prosent. Nivået av alfa-gal-IgE skilte ikke pasienter med anafylaksi fra pasienter med bare urtikaria [6]. I en separat journalgjennomgang oppfylte 75 prosent kriteriene for anafylaksi gjennom affeksjon av minst to organsystemer [7].

Isolerte gastrointestinale symptomer

Alfa-gal-syndrom kan gi tilbakevendende magesmerter, kvalme, oppkast eller diaré uten urtikaria eller luftveissymptomer. I sammenslåtte provokasjonsstudier reagerte 91 pasienter på pattedyrkjøtt. Gastrointestinale symptomer forekom hos 72,5 prosent, og 40,7 prosent fikk en isolert gastrointestinal reaksjon. Magesmerter var vanligst og forekom hos 71 prosent [8].

Denne fenotypen bør vurderes ved episodiske symptomer som:

• kommer etter kjøtt eller fet mat, ofte med flere timers forsinkelse
• er tydeligere om kvelden eller natten
• varierer til tross for liknende måltider
• forekommer hos en person med omfattende flåtteksponering
• bedres i en målrettet eliminasjonsperiode

Et positivt alfa-gal-IgE hos en pasient med uspesifikke, kontinuerlige mageplager beviser derimot ikke at alfa-gal er årsaken. Symptomenes tidsrelasjon og responsen på eliminasjon må vurderes.

Barn

Alfa-gal-syndrom forekommer også hos barn. I den første større pediatriske serien ble det beskrevet 45 barn med forsinket urtikaria eller anafylaksi og påvisbart alfa-gal-IgE. De fleste hadde hatt langvarig kløende flåttbitt i løpet av det foregående året [9]. Barn kan ha samme kliniske spekter som voksne, men isolerte gastrointestinale reaksjoner ser ut til å være relativt vanlige [8].

Utløsende matvarer og dosevariasjon

Risikoen varierer mellom ulike produkter.

Oppvarming eliminerer ikke alfa-gal. Magert kjøtt kan iblant tolereres til tross for reaksjon på fetere kjøtt, men slik individuell toleranse bør ikke prøves ut etter anafylaksi uten allergologisk vurdering.

Kofaktorer

Kofaktorer kan senke reaksjonsterskelen og forkorte tiden til symptomer. Viktige faktorer er:

• alkohol
• fysisk aktivitet etter måltidet
• NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler)
• infeksjon eller feber
• varme
• søvnmangel og stress
• menstruasjon
• stort måltid eller høyt fettinnhold

En detaljert sykehistorie skal derfor ikke bare kartlegge maten, men også aktiviteter og legemidler i timene før reaksjonen.

Utredning og diagnostikk

Når skal alfa-gal-syndrom mistenkes?

Prøvetaking er indisert ved:

• tilbakevendende urtikaria, angioødem eller anafylaksi uten forklaring
• nattlig anafylaksi etter et kveldsmåltid
• reaksjon 2 til 6 timer etter storfekjøtt, svinekjøtt, lam, vilt eller innmat
• episodiske magesmerter, diaré eller oppkast med tilsvarende tidsmønster
• umiddelbar reaksjon ved første dose cetuximab
• reaksjon mot gelatinbasert hemostatikum, gelatinrikt injeksjonsprodukt eller høydose heparin
• nyoppståtte symptomer etter flåttbitt

Sykehistorie

Dokumenter for hver reaksjon:

1. Nøyaktig måltid, inkludert fett, kraft, saus, pølse, gelatin og innmat.
2. Tid fra inntak til første symptom.
3. Symptomer fra hud, mage-tarm-kanal, luftveier og sirkulasjon.
4. Behandling, behov for adrenalin og behandlingsnivå.
5. Samtidig alkohol, fysisk aktivitet, NSAID, infeksjon eller menstruasjon.
6. Toleranse ved andre anledninger.
7. Reaksjoner på melkeprodukter og gelatin.
8. Tidligere flåttbitt, særlig gjentatte eller langvarig kløende bitt.
9. Reaksjoner på legemidler, vaksiner, biologiske legemidler og kirurgiske produkter.
10. Aktuell toleranse for legemidler i gelatinkapsel eller andre mulige pattedyrderivater.

Et mat- og symptomskjema over noen uker kan gjøre tidsmønsteret tydeligere.

Spesifikt IgE mot alfa-gal

Serumprøve for alfa-gal-spesifikt IgE er førstevalget i utredningen. En verdi på minst 0,1 kUA/L regnes vanligvis som positiv. I en spansk tverrsnittsstudie gav denne grensen en sensitivitet på 97 prosent og en spesifisitet på 89 prosent i den studerte populasjonen [10].

Tolkningen skal likevel alltid være klinisk:

• En positiv prøve viser sensibilisering, ikke nødvendigvis sykdom.
• En høy verdi øker sannsynligheten for klinisk allergi i en relevant populasjon, men det finnes ingen allmenngyldig beslutningsgrense.
• Verdien forutsier ikke om neste reaksjon blir mild eller alvorlig.
• Lave verdier kan være klinisk relevante, særlig hvis nivået av total-IgE er lavt.
• Alfa-gal-IgE kan synke over tid, noe som gjør en sen prøve falskt beroligende.

Verdier på minst 2 kUA/L eller alfa-gal-IgE over 2 prosent av total-IgE har i noen studier hatt høyere positiv prediktiv verdi, men disse grensene er populasjonsavhengige og skal ikke brukes isolert for å stille eller avvise diagnosen [10].

Total-IgE kan analyseres samtidig, særlig ved lavt men målbart alfa-gal-IgE. Kvotienten kan være en støtte, men er ikke et validert selvstendig diagnosekriterium.

Supplerende allergidiagnostikk

Ved atypisk sykehistorie eller negativt alfa-gal-IgE kan følgende være relevant:

• spesifikt IgE mot storfe, svin og lam
• spesifikt IgE mot kumelk ved mistenkt melkeproteinallergi
• Bos d 6, bovint serumalbumin, ved mistenkt primær storfekjøttallergi
• Fel d 2 og Sus s 1 ved mistenkt svin-katt-syndrom
• basal tryptase ved alvorlig, tilbakevendende eller uforholdsmessig anafylaksi
• akutt tryptase ved mistenkt anafylaksi, helst supplert med basalprøve etter tilfriskning

Kommersielle prikktestekstrakter av kjøtt har lav sensitivitet for alfa-gal-syndrom. Prikk-prikk-test med ferskt eller tilberedt kjøtt, gelatin eller spesialisert testing med cetuximab kan brukes ved allergologisk enhet. Intradermal testing med kjøtt eller legemidler bør ikke utføres rutinemessig, fordi metoden er dårlig standardisert og kan utløse systemreaksjon.

Basofil aktiveringstest kan i spesialist- eller forskningsmiljø bidra til å skille klinisk syndrom fra asymptomatisk sensibilisering. I en studie med 21 pasienter med alfa-gal-syndrom, 12 asymptomatisk sensibiliserte og 18 kontroller var aktiveringen tydelig høyere hos de symptomatiske pasientene [11]. Metoden er ennå ikke etablert for rutinebruk.

Eliminasjonsforsøk

Ved forenlig sykehistorie og positivt alfa-gal-IgE bør pattedyrkjøtt og innmat elimineres. En tydelig reduksjon av reaksjoner støtter diagnosen. Ved isolerte gastrointestinale symptomer er omkring 6 til 8 ukers strukturert eliminasjon ofte rimelig før effekten vurderes.

Unngå å eliminere kjøtt, melk, gelatin og alle teoretiske tilsetningsstoffer samtidig hvis sykehistorien ikke krever det. En for bred kostendring gjør det vanskelig å identifisere den relevante eksponeringen og øker risikoen for ernæringsmangel.

Oral provokasjon

Oral provokasjon er sjelden nødvendig når sykehistorie, laboratorieprøver og respons på eliminasjon er samstemte. Provokasjon kan vurderes:

• ved uklar sammenheng mellom symptomer og kjøtt
• ved positivt IgE, men usikker klinisk relevans
• før reintroduksjon etter lang symptomfrihet og synkende IgE
• når en omfattende kostrestriksjon får store konsekvenser

Provokasjon skal gjøres ved allergologisk enhet med beredskap for forsinket anafylaksi og lang observasjon. Protokollene er ikke standardiserte. Provokasjon med kjøtt eller nyre kan gi alvorlige reaksjoner flere timer etter dosen. Provokasjon hjemme er uegnet etter tidligere anafylaksi.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenk alfa-gal-syndrom<br>ved forsinket reaksjon"] --> B["Kartlegg mat, tid,<br>kofaktorer og flåttbitt"]
B --> C["Analyser alfa-gal-IgE<br>og ved behov total-IgE"]
C -->|"Forenlig sykehistorie og positiv prøve"| D["Eliminer pattedyrkjøtt<br>og innmat"]
C -->|"Negativ eller vanskelig tolkbar prøve"| E["Utred alternative kjøttallergier<br>og differensialdiagnoser"]
D --> F["Vurder behov for<br>adrenalinpenn og akuttplan"]
D --> G["Vedvarende symptomer"]
G --> H["Gjennomgå skjulte kilder,<br>kofaktorer og melk"]
G --> I["Vurder annen diagnose<br>eller samtidig sykdom"]
D --> J["Symptomfri og synkende IgE"]
J --> K["Allergologisk vurdering<br>før eventuell provokasjon"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Kostbehandling

Grunnbehandlingen er eliminasjon av:

• kjøtt fra storfe, svin, sau, geit, hjortedyr, hest, kanin og andre pattedyr
• nyre, lever og andre organer
• blodprodukter og pølse eller postei med pattedyrvev
• smult, talg, kjøttkraft og sauser med kjøttbase

Pasienten kan bruke fugl, fisk, skalldyr, egg og vegetabilske proteinkilder. Matvarer tilberedt i animalsk fett kan utløse reaksjon selv om hovedråvaren er fri for pattedyrkjøtt.

Melkeprodukter

De fleste pasienter tolererer melkeprodukter. I den store kliniske kohorten rapporterte 9,2 prosent reaksjon på melkeprodukter [6]. Rutinemessig melkefri kost anbefales derfor ikke initialt.

Eliminer melkeprodukter hvis:

• pasienten har reproduserbare reaksjoner etter melkeprodukter
• symptomer vedvarer til tross for sikker kjøtteliminasjon
• reaksjoner særlig knyttes til fløte, smør, iskrem eller fet ost

Prøv først å fjerne produkter med høyt fettinnhold. Ved langvarig melkefri kost bør klinisk ernæringsfysiolog vurdere inntaket av kalsium, vitamin D, protein, jod og energi.

Gelatin og andre skjulte kilder

Gelatin fra storfe eller svin kan inneholde alfa-gal. Sensibilisering er vanligere enn klinisk reaktivitet. I en australsk studie var 30 av 40 pasienter med kjøttallergi sensibilisert mot gelatin, men bare en undergruppe hadde kliniske reaksjoner. Parenteral gelatineksponering var mer risikofylt enn oral eksponering [13].

Unngå gelatin hvis pasienten har reagert på gelégodteri, marshmallows, gelatinrike desserter, legemiddelkapsler eller gelatinbaserte medisinske produkter. Generell eliminasjon hos alle med alfa-gal-syndrom er ikke begrunnet.

Glyserol, magnesiumstearat, stearinsyre og laktose av pattedyropprinnelse diskuteres ofte som risikofaktorer, men opprinnelse og alfa-gal-innhold varierer, og den kliniske evidensen er svak. En pasient som tolererer et legemiddel, bør normalt fortsette med dette. Ikke bytt en behandling som fungerer, bare på grunn av et teoretisk animalsk hjelpestoff.

Akutt behandling av reaksjon

Anafylaksi behandles på samme måte som anafylaksi av andre årsaker. Forsinkelsen etter måltidet endrer ikke akuttbehandlingen. Intramuskulært adrenalin er førstevalget og skal ikke forsinkes av antihistamin, kortikosteroid eller prøvetaking [14].

Gi adrenalin intramuskulært på utsiden av låret, 0,01 mg/kg av oppløsningen 1 mg/mL, høyst 0,5 mg per dose. Gjenta etter 5 til 15 minutter ved utilstrekkelig effekt. Legg pasienten ned med hevede bein hvis respirasjonen tillater det, tilkall ambulanse og gi oksygen samt intravenøs væske ved sirkulatorisk påvirkning. Bronkospasme behandles i tillegg med inhalert beta-2-agonist. Antihistamin lindrer hudsymptomer, men behandler ikke luftveisobstruksjon eller sjokk [14,15].

Kortikosteroider har ingen sikker akutt effekt på anafylaksi og skal ikke brukes som erstatning for adrenalin. Nytten for å forebygge bifasisk reaksjon er ikke dokumentert [15].

Adrenalinpenn og pasientopplæring

Forskriv adrenalinpenn ved:

• tidligere anafylaksi
• symptomer fra luftveier eller sirkulasjon
• generalisert systemreaksjon
• alvorlig reaksjon der framtidig eksponering er vanskelig å unngå
• samtidig mastcellesykdom eller annen tydelig risikofaktor

Ved bare lette gastrointestinale symptomer eller begrenset urtikaria gjøres en individuell risikovurdering. Pasienten skal få praktisk opplæring, skriftlig akuttplan og instruksjon om å bruke adrenalin ved respirasjonspåvirkning, hevelse i hals eller tunge, sirkulasjonssymptomer eller raskt progredierende reaksjon. Etter administrering skal pasienten ringe 113.

Forebygg nye flåttbitt

Nye bitt kan øke alfa-gal-IgE og igjen øke reaktiviteten. Gi konkrete råd:

• heldekkende klær i flåttmiljø
• lyse klær som gjør flått lettere å oppdage
• støvler eller buksebein innenfor sokkene ved tett vegetasjon
• flåttavstøtende middel på huden i henhold til produktinformasjonen
• permetrinbehandlede klær der slike produkter er beregnet og godkjent for bruken
• dusj og systematisk helkroppsinspeksjon etter opphold utendørs
• tidlig og korrekt fjerning av flått
• kontroll av barn, husdyr og friluftsutstyr

Pasienten kan beholde hund eller katt. Pelsdyrenes betydning er først og fremst at de kan føre flått inn i hjemmet.

Legemidler og biologiske produkter

Cetuximab

Cetuximab inneholder alfa-gal på Fab-delen og kan forårsake umiddelbar, iblant alvorlig anafylaksi allerede ved første infusjon hos sensibiliserte pasienter. Alfa-gal-spesifikt IgE kan brukes til risikovurdering før behandling [16]. Kjent alfa-gal-allergi skal dokumenteres tydelig, og behandlingen planlegges sammen med onkolog og allergolog. Hvis cetuximab er nødvendig, kan spesialisert overvåking eller desensibilisering bli aktuelt.

Andre biologiske legemidler kan ha varierende glykosylering avhengig av produksjonscellelinje. Risiko skal vurderes for det spesifikke preparatet og ikke generaliseres til alle monoklonale antistoffer.

Vaksiner

Gelatinrike vaksiner har i enkelte tilfeller utløst umiddelbar anafylaksi hos pasienter med alfa-gal-syndrom. Alfa-gal-bindende materiale er påvist i visse tidligere formuleringer av MMR-vaksine (meslinger, kusma, rubella) og zostervaksine [17]. Dette er ikke grunn til å avstå fra all vaksinasjon. Kontroller innholdet i det aktuelle produktet og velg gelatinfrie alternativer når slike finnes. Ved tidligere reaksjon på gelatin eller vaksine bør vaksinasjon planlegges med allergolog og gis under adekvat observasjon. Vaksinenes sammensetning og tilgjengelighet i Sverige kan skille seg fra de internasjonale produktene som er studert.

Perioperativ behandling

Før planlagt kirurgi skal helsetjenesten:

1. Dokumentere alfa-gal-syndrom i legemiddel- og allergijournal.
2. Kartlegge tidligere tolererte legemidler og produkter.
3. Gjennomgå innholdsdeklarasjonen fra den aktuelle produsenten, fordi hjelpestoffer kan variere mellom fabrikater.
4. Identifisere gelatinbaserte hemostatika, kollagenprodukter, trombin, biologiske nett, perikardpatcher og klaffeproteser.
5. Planlegge alternativer sammen med anestesilege, kirurg, allergolog og farmasøyt.
6. Ha umiddelbar beredskap for anafylaksi.

Gelatinbaserte hemostatika og visse kollagen- eller trombinprodukter kan inneholde pattedyrmateriale. Glyserol og magnesiumstearat innebærer en mer teoretisk og produktspesifikk risiko. En perioperativ oversikt anbefaler individuell gjennomgang i stedet for generelle lister over sikre og usikre legemidler [18].

Heparin

Ufraksjonert heparin framstilles vanligvis fra tarmslimhinne fra svin og kan inneholde alfa-gal eller andre pattedyrrester. Profylaktiske doser tolereres av de fleste, men høydose intravenøst heparin ved hjerte-lunge-maskin innebærer en særskilt risiko. I en retrospektiv studie reagerte 4 av 17 alfa-gal-sensibiliserte pasienter alvorlig. Blant 8 pasienter med en aktuell IgE-prøve reagerte 4. Reaksjonsgruppen hadde betydelig høyere medianverdi for alfa-gal-IgE enn toleransegruppen [19].

Før hjertekirurgi eller annen planlagt høydoseeksponering bør alfa-gal-IgE kontrolleres nær operasjonen og allergolog konsulteres. Hudtest, kontrollert testdose, premedisinering, desensibilisering eller alternativ antikoagulasjon kan vurderes, men det finnes ingen validert universell algoritme.

Implantater og biologiske klaffer

Alfa-gal finnes fortsatt i visse bovine og porcine klaffer, karegraft og perikardpatcher til tross for decellularisering. Serum fra pasienter med alfa-gal-syndrom binder seg til slike materialer in vitro [20]. Den kliniske betydningen på lang sikt er usikker. Tilfeller av tidlig klaffedegenerasjon er rapportert, men en kausal sammenheng er ikke bevist.

Ved valg mellom mekanisk klaff, biologisk klaff og andre materialer skal alfa-gal-syndrom veies inn sammen med alder, blødningsrisiko, behov for antikoagulasjon og øvrige kirurgiske faktorer. Syndromet er ikke en absolutt kontraindikasjon mot biologisk materiale.

Pankreasenzymer og andre nødvendige legemidler

Porcine pankreasenzymer kan binde alfa-gal-IgE og gi positiv hudtest, men oral toleranse er mulig. To beskrevne pasienter tolererte pankreatin til tross for positiv testing [21]. Nødvendig enzymbehandling skal derfor ikke holdes tilbake bare på grunn av alfa-gal-syndrom. Ved tidligere legemiddelreaksjon bør introduksjon skje under allergologisk overvåking.

Samme prinsipp gjelder andre legemidler med teoretisk innhold av pattedyropprinnelse: vurder det faktiske produktet, administrasjonsveien, tidligere toleranse og behandlingens medisinske betydning.

Legemiddelbehandling ved vedvarende symptomer

Det finnes ingen randomiserte studier som viser at antihistamin, kromoglikat, omalizumab eller annen legemiddelbehandling modifiserer grunnsykdommen. Et ikke-sederende H1-antihistamin kan brukes ved vedvarende urtikaria eller gjentatte utilsiktede eksponeringer. Kromoglikat er foreslått ved uttalte gastrointestinale symptomer, men evidensen bygger hovedsakelig på klinisk erfaring [22].

Omalizumab kan være relevant hvis pasienten samtidig oppfyller behandlingskriteriene for kronisk spontan urtikaria eller en annen godkjent indikasjon. Behandlingen skal ikke brukes for å muliggjøre fritt kjøttinntak.

Oral immunterapi eller desensibilisering mot kjøtt er bare rapportert i små kasusserier. Metoden krever daglig inntak for å opprettholde toleranse og skal betraktes som eksperimentell.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Følg opp pasienten etter omkring 6 til 12 måneder og deretter ut fra sykdommens alvorlighetsgrad. Vurder:

• nye reaksjoner og tidsforløpet deres
• utilsiktede eksponeringer
• bruk av adrenalin
• etterlevelse og kostens omfang
• toleranse for melk og gelatin
• nye flåttbitt
• ernæringsinntak, vekt og livskvalitet
• kommende operasjoner eller legemiddelbehandlinger

Alfa-gal-IgE kan kontrolleres etter 6 til 12 måneder hvis resultatet påvirker planleggingen. Unngå unødig tette prøver. Et synkende nivå er gunstig, men beviser ikke toleranse, og et vedvarende nivå forutsier ikke reaksjonens alvorlighetsgrad.

Naturlig forløp

Alfa-gal-IgE synker ofte når nye flåttbitt unngås. I en longitudinell kohort ble det sett en overordnet nedadgående trend, men bare én av 13 pasienter med gjentatte prøver ble negativ i løpet av omkring fem års oppfølging [7]. Forløpet er altså individuelt og kan strekke seg over flere år.

Nye flåttbitt kan heve IgE-nivået og igjen gjøre pasienten mer følsom for tidligere tolererte produkter. God flåttprofylakse er derfor det viktigste tiltaket for å muliggjøre langsiktig bedring.

Reintroduksjon

Reintroduksjon kan vurderes når pasienten:

• har vært symptomfri over lengre tid
• ikke har hatt nye flåttbitt
• har tydelig synkende eller negativt alfa-gal-IgE
• ønsker å gjeninnføre pattedyrprodukter
• ikke har noen annen kontraindikasjon mot provokasjon

Etter tidligere anafylaksi skal reintroduksjon gjøres som overvåket provokasjon hos allergolog. Start ikke med nyre, annet organ eller fettrikt kjøtt. Et negativt provokasjonsresultat utelukker ikke at en senere reaksjon kan inntreffe ved større dose, alkohol, fysisk aktivitet eller et nytt flåttbitt.

Prognostisk informasjon til pasienten

Forklar at:

• syndromet kan bedres, men forløpet kan ikke forutsies
• graden av IgE-sensibilisering ikke angir hvor alvorlig neste reaksjon blir
• noen kan gjenvinne toleranse for deler av kosten
• nye flåttbitt kan forverre situasjonen
• kostrestriksjonen bør være så smal som sikkerheten tillater
• asymptomatisk sensibilisering ikke er det samme som allergi

Pasienten bør bære med seg medisinsk informasjon om diagnosen, særlig ved tidligere anafylaksi eller før akutt kirurgi.

Kilder

1. Wilson JM et al. Tick bites, IgE to galactose-alpha-1,3-galactose and urticarial or anaphylactic reactions to mammalian meat: The alpha-gal syndrome. Allergy 2024. PMID: 38193233
2. Young I et al. Tick exposures and alpha-gal syndrome: A systematic review of the evidence. Ticks and Tick-borne Diseases 2021. PMID: 33529984
3. Hamsten C et al. Red meat allergy in Sweden: Association with tick sensitization and B-negative blood groups. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2013. PMID: 24094548
4. Leth-Møller KB et al. Increasing prevalence of galactose-alpha-1,3-galactose sensitization in the Danish general adult population. Allergy 2025. PMID: 39441524
5. Platts-Mills TAE et al. The Immunology of Alpha-Gal Syndrome: History, Tick Bites, IgE, and Delayed Anaphylaxis to Mammalian Meat. Immunological Reviews 2025. PMID: 40515672
6. Wilson JM et al. Investigation into the Alpha-Gal Syndrome: Characteristics of 261 Children and Adults Reporting Red Meat Allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2019. PMID: 30940532
7. Binder AM et al. Clinical and laboratory features of patients diagnosed with alpha-gal syndrome 2010 to 2019. Allergy 2023. PMID: 36178236
8. McGill SK et al. Gastrointestinal-isolated distress is common in alpha-gal allergic patients on mammalian meat challenge. Journal of Clinical Gastroenterology 2024. PMID: 36728603
9. Kennedy JL et al. Galactose-alpha-1,3-galactose and delayed anaphylaxis, angioedema, and urticaria in children. Pediatrics 2013. PMID: 23569097
10. Germán-Sánchez A et al. Diagnostic validity of specific immunoglobulin E levels to alpha-gal in alpha-gal syndrome: a cross-sectional analysis. Allergy, Asthma and Clinical Immunology 2023. PMID: 38037176
11. Mehlich J et al. The basophil activation test differentiates between patients with alpha-gal syndrome and asymptomatic alpha-gal sensitization. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2019. PMID: 30125663
12. Pollack K et al. Alpha-Gal Syndrome vs Chronic Urticaria. JAMA Dermatology 2019. PMID: 30476954
13. Mullins RJ et al. Relationship between red meat allergy and sensitization to gelatin and galactose-alpha-1,3-galactose. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012. PMID: 22480538
14. Cardona V et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
15. Luu QQ et al. Recent update on the management of anaphylaxis. Clinical and Experimental Emergency Medicine 2021. PMID: 34649404
16. Chinuki Y, Morita E. Alpha-Gal-containing biologics and anaphylaxis. Allergology International 2019. PMID: 31053502
17. Stone CA Jr et al. Anaphylaxis after zoster vaccine: Implicating alpha-gal allergy as a possible mechanism. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017. PMID: 27986511
18. Nourian MM et al. Perioperative implications of patients with alpha gal allergies. Journal of Clinical Anesthesia 2023. PMID: 36682226
19. Hawkins RB et al. Safety of Intravenous Heparin for Cardiac Surgery in Patients With Alpha-Gal Syndrome. Annals of Thoracic Surgery 2021. PMID: 33031779
20. Kuravi KV et al. Allergic response to medical products in patients with alpha-gal syndrome. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2022. PMID: 33933257
21. Stone CA Jr et al. Tolerance of porcine pancreatic enzymes despite positive skin testing in alpha-gal allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2020. PMID: 31846796
22. Macdougall JD et al. The Meat of the Matter: Understanding and Managing Alpha-Gal Syndrome. ImmunoTargets and Therapy 2022. PMID: 36134173