Hemoroider: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Hemoroider er normale karrike analputer som bidrar til kontinensen. Hemoroidesykdom foreligger først når putene gir symptomer, vanligvis lysrød blødning, prolaps, slimsekresjon, tilsøling eller kløe. Uttalt smerte er atypisk for ukompliserte interne hemoroider og skal lede til vurdering av blant annet analfissur, anorektal abscess, trombosert ekstern hemoroide eller strangulert prolaps.

Diagnosen bygger på anamnese, inspeksjon, rektaleksplorasjon og anoskopi. Proktoskopi eller koloskopi erstatter ikke anoskopi. Rektal blødning må ikke automatisk tilskrives hemoroider. Kolonutredning er særlig påkrevd ved jernmangelanemi, endrede avføringsvaner, vekttap, mageplager, hereditet for kolorektal kreft, avvikende funn ved undersøkelsen, vedvarende blødning etter behandling eller utilstrekkelig tidligere kolorektal screening [1,2].

Basisbehandlingen er normalisering av avføringen med fiberrik kost eller fibertilskudd, tilstrekkelig væskeinntak, behandling av forstoppelse eller diaré og redusert pressing og toalettid. Fiber reduserer vedvarende symptomer og blødning med omkring halvparten, men påvirker prolaps mindre sikkert [3]. Ved fortsatte plager fra interne hemoroider av grad I til III er strikkligering vanligvis førstevalgsinngrep. Skleroterapi eller infrarød koagulasjon er alternativer i utvalgte tilfeller. Eksisjonell hemoroidektomi gir lavest residivrisiko, men mer postoperativ smerte og flere komplikasjoner. Den brukes først og fremst ved betydelige eksterne komponenter, kombinert intern og ekstern sykdom, grad III med uttalt prolaps, grad IV eller etter mislykket poliklinisk behandling [1,4].

Akutt trombosert ekstern hemoroide behandles konservativt dersom smerten er i ferd med å avta. Ved sterk smerte og kort symptomvarighet kan fullstendig eksisjon under lokalbedøvelse gi raskere lindring og lavere residivrisiko enn konservativ behandling alene. Enkel incisjon og uttømming av koagelet har høyere risiko for retrombose og bør normalt unngås [5].

flowchart TD
A["Anale symptomer<br>eller rektal blødning"] --> B["Anamnese, inspeksjon,<br>rektaleksplorasjon og anoskopi"]
B --> C["Akutt sterk smerte<br>eller allmennpåvirkning"]
C -->|"Ja"| D["Utelukk abscess, fissur,<br>trombose og strangulasjon"]
C -->|"Nei"| E["Vurder blødning, prolaps,<br>ekstern komponent og kontinens"]
E --> F["Alarmsymptomer eller behov<br>for kolonutredning"]
F -->|"Ja"| G["Sigmoidoskopi eller koloskopi<br>etter klinisk risiko"]
F -->|"Nei"| H["Basisbehandling<br>og avføringsregulering"]
H --> I["Vedvarende plager"]
I -->|"Nei"| J["Egenomsorg og oppfølging<br>ved behov"]
I -->|"Ja"| K["Grad I til III<br>uten stor ekstern komponent"]
K -->|"Ja"| L["Strikkligering<br>eller annen poliklinisk behandling"]
K -->|"Nei"| M["Kirurgisk vurdering<br>for individualisert inngrep"]
L --> N["Residiv eller utilstrekkelig effekt"]
N -->|"Ja"| M
N -->|"Nei"| J

Bakgrunn og epidemiologi

Hemoroider er karrike submukøse analputer som består av sinusoider, bindevev og glatt muskulatur. De er en del av normal anatomi og bidrar til å tette analkanalen. Det er derfor misvisende å sette likhetstegn mellom forekomst av hemoroider og sykdom. Behandlingen skal rettes mot pasientens symptomer, ikke mot et bifunn ved anoskopi eller endoskopi.

Prevalenstallene varierer betydelig avhengig av om diagnosen baseres på selvrapporterte symptomer, klinisk undersøkelse, endoskopiske funn eller kontakter med helsetjenesten. Publiserte anslag ligger ofte mellom 5 og 35 prosent, men asymptomatiske funn og omfattende egenbehandling gjør resultatene usikre [6]. Symptomer er vanligst i middelalderen. Graviditet og postpartumperioden medfører økt risiko, først og fremst gjennom forstoppelse, hormonelle endringer, økt intraabdominalt trykk og fødselsrelatert belastning [7].

Følgende forhold er assosiert med hemoroidesymptomer eller kan utløse forverring:

• hard avføring og pressing
• lang toalettid og gjentatte tømmingsforsøk
• kronisk diaré og hyppig avføring
• graviditet og vaginal fødsel
• økende alder og svekkelse av støttevevet i analputene
• bekkenbunnsdysfunksjon og obstruert defekasjon
• muligens obesitas og langvarig forhøyet intraabdominalt trykk

Sammenhengene er ikke like godt dokumentert. Forstoppelse betraktes klinisk som en viktig symptomforsterkende faktor, men epidemiologiske studier har ikke alltid kunnet vise at den er den primære årsaken. Både forstoppelse og diaré kan skade slimhinnen, øke belastningen på analputene og utløse blødning eller prolaps [8].

Portal hypertensjon forårsaker ikke vanlige hemoroider, men kan gi anorektale varicer. Disse er en separat karforandring med annen anatomi, blødningsrisiko og behandling. De to tilstandene kan forekomme samtidig.

Patofysiologi

De interne analputene ligger ovenfor linea dentata og er normalt ordnet i tre hovedsegmenter. De inneholder arteriovenøse forbindelser og støttes av bindevev og glatt muskulatur. Sammen med sfinkterapparatet bidrar de til kontinens og finjustert lukking av analkanalen [8].

Den mest aksepterte forklaringsmodellen for intern hemoroidesykdom er at støttevevet gradvis svekkes. Analputene forskyves da distalt, samtidig som karene dilateres og det venøse avløpet forverres. Gjentatt pressing, mekanisk påvirkning fra avføringen og økende alder kan bidra til nedbrytning av elastiske fibre og forankrende muskulatur. Resultatet blir prolaps, karstuvning, inflammasjon og lettblødende slimhinne [8].

Interne hemoroider er dekket av slimhinne ovenfor linea dentata og har derfor begrenset somatisk smertefølsomhet. De kan blø eller prolabere uten å gjøre vondt. Eksterne hemoroider ligger derimot distalt for linea dentata og dekkes av følsom anoderm. Trombose og vevsspenning i en ekstern hemoroide gir derfor ofte plutselig og intens smerte.

Behandlingene angriper ulike deler av sykdomsmekanismen:

• Fiber og avføringsregulering reduserer mekanisk traume og pressing.
• Strikkligering fremkaller nekrose og påfølgende fibrose som fikserer slimhinnen.
• Skleroterapi gir inflammasjon, fibrose og karokklusjon.
• Hemoroidal arterieligatur reduserer arteriell innstrømning og kombineres ofte med mukopeksi ved prolaps.
• Staplet hemoroidopeksi løfter prolabert slimhinne og reduserer blodtilførselen, men fjerner ikke eksterne hemoroider.
• Eksisjonell hemoroidektomi fjerner det patologiske vevet, men medfører sår i eller nær smertefølsom anoderm.

Klinisk bilde

Interne hemoroider

Typiske symptomer er:

• lysrødt blod på toalettpapiret, på avføringens overflate eller dryppende i toalettet
• prolaps ved tarmtømming
• behov for manuell reponering
• slimsekresjon og tilsøling
• kløe og hudirritasjon
• følelse av ufullstendig tømming eller anal utfylling
• hygieneproblemer etter defekasjon

Blødningen opptrer vanligvis under eller umiddelbart etter defekasjon og er oftest smertefri. Store eller gjentatte blødninger kan i sjeldne tilfeller forårsake jernmangelanemi. En slik anemi må imidlertid ikke forklares med hemoroider før andre gastrointestinale blødningskilder er utredet.

Isolert kraftig smerte taler mot ukompliserte interne hemoroider. Smerte kan forekomme ved strangulert prolaps, trombose, ulcerasjon eller samtidig fissur.

Eksterne hemoroider og hudfliker

Eksterne hemoroider kan gi lokal hevelse, ubehag, vansker med hygienen og irritasjon. Gjenværende hudfliker etter tidligere trombose er vanlige og skal ikke behandles dersom de er asymptomatiske. Eksisjon av rent kosmetiske grunner bør diskuteres tilbakeholdent, siden inngrepet kan gi smerte, sårproblemer og nye hudfliker.

En trombosert ekstern hemoroide gir vanligvis:

• plutselig innsettende intens anal smerte
• en øm, blåaktig eller mørkelilla perianal resistens
• smerte uavhengig av defekasjon
• iblant hudnekrose og spontan blødning

Smerten kulminerer ofte i løpet av de første 48 til 72 timene og avtar deretter gradvis når tromben organiseres og resorberes [5].

Gradering av interne hemoroider

Golighers klassifikasjon beskriver prolaps, men ikke blødning, smerte, tilsøling, ekstern sykdom eller påvirkning av livskvaliteten.

Klassifikasjonen skal brukes sammen med symptombyrde, ekstern komponent, kontinens, komorbiditet og pasientens behandlingsmål. Overensstemmelsen mellom bedømmere er bare moderat til lav, særlig for grad II og III [9].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Kartlegg:

• blødningens farge, mengde, frekvens og relasjon til defekasjon
• prolaps og om den reponeres spontant eller manuelt
• smerte, debut, varighet og relasjon til tarmtømming
• kløe, slim, tilsøling og hygieneproblemer
• avføringsfrekvens og konsistens
• pressing, lang toalettid og følelse av tømmingshinder
• diaré, forstoppelse og bruk av avføringsmidler
• vekttap, magesmerter, feber eller endrede avføringsvaner
• tidligere koloskopi og deltakelse i screening
• hereditet for kolorektal kreft, avanserte adenomer eller inflammatorisk tarmsykdom
• antikoagulantia, platehemmere og blødningssykdom
• tidligere anorektale inngrep, strålebehandling eller fødselsskade
• kontinens for luft, løs og fast avføring
• kjent inflammatorisk tarmsykdom, immunsuppresjon eller portal hypertensjon

Blod som er blandet i avføringen, mørkere blod, koagler eller blødning uten relasjon til defekasjon er mindre typisk. Det utelukker ikke hemoroider, men øker behovet for å lete etter en mer proksimal blødningskilde.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

1. Perianal inspeksjon i ro og ved pressing. Vurder ekstern trombose, hudfliker, fissur, fistelåpning, dermatitt, prolaps, ulcerasjon og tumormistenkelige forandringer.
2. Rektaleksplorasjon. Vurder tonus, ømhet, resistens, blod, avføringsfylling og eventuell sfinkterskade. Interne hemoroider kan være vanskelige å palpere.
3. Anoskopi. Identifiser interne hemoroider, blødningspunkt, mukosaprolaps, proktitt, ulcerasjon eller annen patologi i analkanalen.
4. Vurdering under pressing. Dersom anamnesen taler for prolaps, men undersøkelsen i ro er normal, kan pasienten trenge å presse på undersøkelsesbenken eller toalettet. Fotografisk dokumentasjon fra pasienten kan iblant være klinisk nyttig.

Ved svært sterk smerte kan fullstendig palpasjon og anoskopi måtte utsettes til smertelindring er gitt eller undersøkelse under anestesi er ordnet. Forsert undersøkelse kan forverre smerten og tilfører lite dersom en tydelig trombosert ekstern hemoroide eller fissur allerede er identifisert.

Laboratorieprøver

Prøvetaking er ikke rutinemessig nødvendig ved små, intermitterende blødninger hos en ellers frisk pasient. Vurder:

• blodstatus og ferritin ved gjentatte eller rikelige blødninger
• koagulasjonsprøver ved mistenkt koagulopati, leversykdom eller relevant legemiddelbehandling
• inflammasjonsprøver ved feber, mistenkt abscess eller inflammatorisk tarmsykdom

Anemi som er uttalt i forhold til oppgitt blødning, eller som ikke korrigeres etter behandling, krever videre utredning.

Endoskopisk utredning

Synlige hemoroider forklarer ikke automatisk en rektal blødning. I en studie fra primærhelsetjenesten av pasienter mellom 40 og 80 år ble flertallet vurdert å trenge koloskopi etter den anvendte retningslinjen, men bare litt over halvparten gjennomførte undersøkelsen innen ett år [10].

Koloskopi bør særlig vurderes ved:

• jernmangelanemi
• endrede avføringsvaner
• uforklart vekttap eller magesmerter
• hereditet for kolorektal kreft eller avanserte adenomer
• positiv fekal immunkjemisk test
• synlig blod blandet i avføringen
• mistenkt inflammatorisk tarmsykdom
• tumormistenkelig funn ved palpasjon eller anoskopi
• fortsatt blødning til tross for adekvat hemoroidebehandling
• behov for alderstilpasset kolorektal screening

Hos yngre pasienter uten risikofaktorer kan rektoskopi eller fleksibel sigmoidoskopi iblant være tilstrekkelig, men valget styres av symptombildet og lokal praksis. Svensk screening og de svenske standardiserte behandlingsforløpene må vurderes separat, siden de ikke dekkes av den internasjonale litteraturen i denne artikkelen.

Anorektal manometri, defekografi og endoanal ultralyd er ikke nødvendig ved ukomplisert hemoroidesykdom. De kan være indisert ved betydelige kontinensproblemer, obstruert defekasjon, mistenkt intern rektal prolaps eller før omfattende kirurgi hos en pasient med tidligere sfinkterskade.

Differensialdiagnoser

Ved sterk anal smerte og normal overflatisk inspeksjon skal en dyp abscess fortsatt vurderes. Feber, urinretensjon, allmennpåvirkning eller raskt økende smerte krever rask kirurgisk vurdering.

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandlingsvalget skal baseres på det symptomet pasienten ønsker å få behandlet, ikke bare på Goligher-grad. Blødning uten betydelig prolaps kan behandles annerledes enn uttalt prolaps med hygieneproblemer. En stor ekstern komponent kan kreve eksisjon selv om den interne komponenten formelt er grad II.

Asymptomatiske hemoroider skal ikke behandles. Før inngrep skal pasienten informeres om avveiningen mellom rask rekonvalesens og langsiktig effekt. Polikliniske inngrep gir mindre smerte, men flere residiv og gjentatte behandlinger. Eksisjonell kirurgi gir bedre varig symptomkontroll, men mer postoperativ smerte og høyere komplikasjonsrisiko [11].

Basisbehandling

Basisbehandling anbefales ved alle grader og fortsetter også etter inngrep.

Avføringsregulering

Målet er formet, myk avføring, omtrent type 3 til 4 etter Bristol-skalaen, uten diaré eller behov for kraftig pressing.

Rådene omfatter:

• fiberrik kost, gradvis opptrappet
• fibertilskudd dersom kosten ikke er tilstrekkelig
• tilstrekkelig væskeinntak, tilpasset komorbiditet
• osmotisk avføringsmiddel ved vedvarende forstoppelse
• behandling av kronisk diaré og underliggende årsak
• toalettbesøk når avføringstrangen oppstår
• unngåelse av lang toalettid, mobiltelefon og gjentatte tømmingsforsøk
• utredning av bekkenbunnsdysfunksjon ved uttalt obstruert defekasjon

I sju randomiserte studier med totalt 378 deltakere reduserte fiber risikoen for vedvarende symptomer med 47 prosent og risikoen for blødning med 50 prosent. Effekten på prolaps, smerte og kløe var usikker [3,12]. Klinisk brukes ofte et totalt fiberinntak på omkring 25 til 35 gram per døgn, men mengden må økes gradvis for å begrense gassdannelse og mageplager.

Lokal symptomlindring

Kortvarig lokal behandling med barrieresalve, lokalbedøvende midler eller en svak kortikosteroid kan lindre irritasjon og kløe. Evidensen for varig effekt er begrenset. Langvarig bruk av lokalbedøvelse, antiseptika eller steroider bør unngås på grunn av risiko for kontaktsensibilisering, hudatrofi og maskering av annen sykdom [13].

Varme sittebad kan oppleves lindrende, særlig ved sfinkterspasme, men kontrollerte studier gir ingen sikker støtte for at de fremskynder tilhelingen. God, men skånsom hygiene er viktig. Overdreven vasking, parfymerte produkter og våtservietter kan forverre irritativ dermatitt.

Flebotonika, blant annet flavonoider, har i studier redusert blødning, kløe og symptomene samlet sett. Resultatene begrenses av heterogene preparater, metodeproblemer og varierende dosering [14]. Slike preparater har ingen etablert sentral rolle i svensk rutinebehandling, og produktutvalget skiller seg fra internasjonal praksis.

Strikkligering

Strikkligering er vanligvis førstevalgsinngrep for symptomatiske interne hemoroider av grad I eller II og for utvalgte grad III etter utilstrekkelig basisbehandling [1,4].

En gummistrikk plasseres rundt hemoroidens basis ovenfor linea dentata. Vevet nekrotiserer og løsner vanligvis etter omkring en uke. Påfølgende fibrose fikserer den gjenværende slimhinnen. Ett eller flere segmenter kan behandles per seanse, og behandlingen kan gjentas etter tilheling.

Fordeler:

• kan utføres uten narkose
• kort behandlingstid
• begrenset rekonvalesens
• god kontroll av blødning og mindre prolaps
• kan gjentas

Vanlige komplikasjoner er murrende smerter, avføringstrang, mindre blødning og ekstern trombose. Umiddelbar kraftig smerte taler for at strikken er plassert for nær eller nedenfor linea dentata. Strikken bør da fjernes umiddelbart.

En mindre blødning når nekrosen løsner, er vanlig. Større blødning kan opptre etter flere dager. Antikoagulantia og platehemmere krever individuell risikovurdering før inngrepet. Seponering skal ikke skje rutinemessig, siden tromboserisikoen kan være betydelig. Beslutningen bør følge preparatspesifikk og lokal perioperativ rutine.

Feber, urinretensjon, sterk, økende smerte eller allmennpåvirkning etter ligatur kan signalisere bekkensepsis. Pasienten skal informeres om å søke akutt hjelp ved disse symptomene.

Sammenlignet med skleroterapi gir strikkligering bedre kontroll av prolaps og blødning, men mer smerte etter prosedyren. En metaanalyse rapporterte kontroll av prolaps hos 93,1 prosent etter ligatur sammenlignet med 66,4 prosent etter skleroterapi. Tilsvarende kontroll av blødning var henholdsvis 89,1 og 78,7 prosent [15]. Nyere data om polidokanolinjeksjon antyder god effekt, men sammenligningene er få og delvis basert på ikke-randomiserte studier [16].

Skleroterapi

Skleroterapi innebærer injeksjon av et skleroserende middel ovenfor linea dentata. Inflammasjonen fører til fibrose, karokklusjon og fiksering av slimhinnen. Metoden brukes først og fremst ved blødende interne hemoroider av grad I eller II, og iblant grad III.

Skleroterapi kan være et alternativ når:

• blødning er det dominerende symptomet
• ligatur har vært for smertefull eller teknisk vanskelig
• pasientens anatomi ikke egner seg for ligatur
• klinikkens erfaring og preparattilgang taler for metoden

Polidokanol som væske eller skum er studert internasjonalt, men preparater, konsentrasjoner og regulatorisk bruk varierer mellom land. Svenske produktgodkjenninger og lokale rutiner må derfor kontrolleres før bruk.

Komplikasjoner omfatter smerte, blødning, slimhinneulcerasjon og svært sjelden infeksjon, nekrose, fistel eller skade på nærliggende organer. Korrekt injeksjonsnivå og god anatomisk orientering er avgjørende.

Infrarød koagulasjon

Infrarød koagulasjon skaper en overflatisk koagulasjonsskade med påfølgende fibrose. Metoden egner seg først og fremst for grad I og mindre grad II, særlig når blødning dominerer. Den gir ofte mindre smerte enn strikkligering, men kan kreve flere behandlinger.

En metaanalyse av ni randomiserte studier fant ingen tydelig forskjell mellom ligatur og koagulasjon i samlet effekt eller residiv. Ligatur ga mer smerte, men mindre blødning etter prosedyren [17]. Langtidsdata er mindre robuste enn for strikkligering.

Eksisjonell hemoroidektomi

Eksisjonell hemoroidektomi bør vurderes ved:

• grad III med uttalt eller gjentatt prolaps
• grad IV
• kombinert intern og ekstern hemoroidesykdom
• store symptomgivende eksterne hemoroider
• gjentatte plager til tross for poliklinisk behandling
• strangulert eller nekrotisk prolaps
• behov for den mest varige behandlingen når pasienten aksepterer lengre rekonvalesens

Åpen Milligan-Morgan-teknikk og lukket Ferguson-teknikk er etablerte metoder. Begge er effektive. Lukket teknikk gir sannsynligvis raskere sårtilheling, mens forskjellene i endelig helbredelse, sykehusopphold og komplikasjoner er små. I en metaanalyse tilhelte lukkede sår omkring 1,2 uker raskere [18].

Eksisjonell kirurgi gir bedre varig symptomkontroll enn strikkligering, først og fremst ved grad III, men forårsaker mer smerte, flere sene komplikasjoner og lengre fravær fra arbeid [19]. I en nettverksmetaanalyse av 79 randomiserte studier hadde åpen og lukket hemoroidektomi lavest residivrisiko, men hørte samtidig til behandlingene med mest smerte, blødning og urinretensjon [11].

Energiinstrumenter som bipolar karforsegling kan redusere operasjonstid og tidlig postoperativ smerte. En Cochrane-oversikt fant omkring to enheter lavere smerte på en visuell analog skala det første døgnet og nesten fem dager tidligere tilbakevending til arbeid sammenlignet med konvensjonell diatermi, uten tydelig forskjell i komplikasjoner [20].

Viktige komplikasjoner er:

• postoperativ smerte
• tidlig eller forsinket blødning
• urinretensjon
• fekalom
• infeksjon
• analstenose
• hudfliker
• kontinenspåvirkning
• kronisk smerte
• residiv

Sfinkterskade og overdreven eksisjon av anoderm må unngås. Kirurgien bør etterlate tilstrekkelige hud- og slimhinnebroer for å redusere risikoen for stenose.

Postoperativ håndtering

Det bør gis en tydelig plan for:

• multimodal smertelindring
• myk avføring fra første postoperative døgn
• unngåelse av pressing
• forventet mindre blødning og sårsekresjon
• hygiene og sårbehandling
• kontaktvei ved komplikasjon
• sykmelding og aktivitetsnivå

Lokalanestesi som hovedanestesiform kan i erfarne hender redusere behovet for reserveanalgesi, hypotensjon og urinretensjon sammenlignet med regional anestesi. Evidensen mot generell anestesi er mer usikker [21].

Akutt vurdering er nødvendig ved rikelig blødning, besvimelse, feber, økende smerte, manglende evne til å tømme urinblæren eller mistenkt sepsis.

Staplet hemoroidopeksi

Staplet hemoroidopeksi fjerner en sirkulær slimhinnering ovenfor linea dentata og løfter det prolaberte vevet. Metoden kan gi mindre initial smerte og raskere rekonvalesens enn konvensjonell hemoroidektomi. Den behandler ikke eksterne hemoroider eller hudfliker.

Langtidsresultatene er dårligere enn etter eksisjonell hemoroidektomi. En Cochrane-oversikt fant høyere risiko for residiv, vedvarende prolaps og ny operasjon. Residiv forekom hos 37 av 479 pasienter etter stapling sammenlignet med 9 av 476 etter konvensjonell kirurgi [22]. Sjeldne, men alvorlige komplikasjoner, som rektalperforasjon, bekkensepsis og rektovaginal fistel, er rapportert. Metoden bør derfor ikke velges rutinemessig som førstevalgskirurgi.

Hemoroidal arterieligatur og mukopeksi

Transanal hemoroidal dearterialisering eller hemoroidal arterieligatur innebærer suturligering av arteriegrener, iblant etter Doppleridentifisering. Ved prolaps kombineres inngrepet vanligvis med mukopeksi.

Metoden kan brukes ved grad II eller III og i selekterte tilfeller grad IV. Den gir generelt mindre smerte og raskere rekonvalesens enn eksisjonell hemoroidektomi, men høyere residivrisiko. Dopplerveiledning synes ikke sikkert å forbedre resultatene sammenlignet med anatomisk orientert ligatur. En metaanalyse fant ingen klinisk betydningsfull fordel med Doppler og rapporterte lavere residiv etter ikke-Dopplerveiledet teknikk, men studiene var få og resultatene må tolkes forsiktig [23].

Laserbaserte teknikker

Laserhemoroidoplastikk og laserbasert dearterialisering er introdusert som vevsbesparende alternativer. Metaanalyser viser mindre tidlig smerte, mindre blødning og raskere rekonvalesens enn konvensjonell hemoroidektomi, mens residivresultatene hittil ikke skiller seg tydelig [24]. Studiene er heterogene når det gjelder lasertype, teknikk, hemoroidegrad og oppfølging. Langtidsdata og uavhengige studier av høy kvalitet er utilstrekkelige for å anbefale metodene foran etablert behandling.

Akutt trombosert ekstern hemoroide

Valget mellom konservativ behandling og eksisjon styres av smertens alvorlighetsgrad, symptomvarighet, funn, komorbiditet og pasientens preferanse. En streng 72-timersgrense har svak vitenskapelig støtte og skal ikke erstatte klinisk vurdering [5].

Konservativ behandling omfatter:

• peroral smertelindring
• avføringsmykgjørende behandling
• fiber og væske
• lokal hygiene
• kortvarig lokalbedøvelse ved behov
• informasjon om at resistensen kan vedvare i flere uker

Eksisjon under lokalbedøvelse kan tilbys ved sterk smerte, stor trombose eller hudnekrose, særlig tidlig i forløpet. Hele den tromboserte forandringen fjernes. Retrospektive data taler for opphør av symptomene etter omkring 4 dager etter kirurgi sammenlignet med 24 dager etter konservativ behandling, samt lavere residiv, 6,3 sammenlignet med 25,4 prosent [5]. Evidensen er imidlertid begrenset av seleksjon og mangel på moderne randomiserte studier.

Graviditet og postpartumperioden

Behandlingen er i første rekke konservativ med fiber, væske, avføringsmykgjørende behandling og skånsom lokal symptomlindring. Mange plager bedres etter fødselen. Sikkerhetsdata for flere lokale preparater og flebotonika er utilstrekkelige, og behandling skal derfor velges med særlig forsiktighet [7,25].

Kirurgi utsettes vanligvis til etter graviditeten. Eksisjon under lokalbedøvelse kan likevel bli aktuelt ved svært smertefull ekstern trombose, strangulasjon, omfattende trombose eller ukontrollerbar blødning. Beslutningen bør tas sammen med obstetriker og kolorektalkirurg.

Inflammatorisk tarmsykdom og immunsuppresjon

Anale hudfliker, fissurer, abscesser og fistler ved Crohns sykdom kan feiltolkes som hemoroider. Før inngrep skal aktiv proktitt og perianal Crohns sykdom utelukkes. Unødig eksisjon av Crohn-relaterte hudfliker kan føre til sår som er vanskelige å få til å hele.

En systematisk oversikt over 222 opererte pasienter med inflammatorisk tarmsykdom fant en samlet komplikasjonsfrekvens på 9 prosent. Komplikasjoner var vanligere ved Crohns sykdom enn ved ulcerøs kolitt, henholdsvis 11 og 5 prosent, men evidensen bygde på små retrospektive serier [26]. Kirurgi bør begrenses til tydelig symptomgivende sykdom når tarminflammasjonen er under kontroll.

Ved nøytropeni, uttalt immunsuppresjon eller aktiv anorektal infeksjon bør polikliniske inngrep og elektiv kirurgi normalt utsettes. Antibiotikaprofylakse gis ikke rutinemessig til alle pasienter, men følger inngreps- og risikotilpasset lokal rutine.

Oppfølging og prognose

Etter påbegynt basisbehandling er oppfølging etter omkring 6 til 12 uker rimelig dersom symptomene vedvarer. Vurder:

• blødningsfrekvens og mengde
• prolaps og behov for reponering
• avføringskonsistens og pressing
• smerte og anal hygiene
• etterlevelse av fiber og avføringsmidler
• påvirkning av arbeid, søvn og livskvalitet
• eventuell anemi
• behov for endoskopisk utredning

Etter strikkligering eller skleroterapi følges pasienten ved vedvarende eller gjentatte symptomer. Gjentatte ligaturer er ofte rimelige dersom den første behandlingen ga delvis effekt. Dersom flere godt utførte polikliniske behandlinger mislykkes, bør diagnosen vurderes på nytt og kirurgisk behandling diskuteres.

Etter hemoroidektomi bør vedvarende sterk smerte, manglende sårtilheling, endret kontinens eller stenosesymptomer vurderes aktivt. Analstenose kan initialt behandles med avføringsregulering og forsiktig dilatasjon under spesialistledelse, men uttalte tilfeller kan kreve rekonstruktiv kirurgi.

Prognosen er god, men residiv er vanlig etter alle vevsbesparende behandlinger. I en systematisk oversikt varierte rapporterte residiv mellom 0 og 56,5 prosent avhengig av behandling, oppfølging og definisjon, selv om de fleste studiene rapporterte 20 prosent eller mindre [6]. Eksisjonell hemoroidektomi har lavest residivrisiko, vanligvis rapportert omkring 2 til 8 prosent, men også etter kirurgi kan nye hemoroidesymptomer oppstå dersom forstoppelse, diaré eller defekasjonsforstyrrelse vedvarer [4].

Ny eller fortsatt blødning etter teknisk vellykket behandling skal ikke automatisk betraktes som residiverende hemoroider. Pasienten trenger da ny undersøkelse og ved behov kolonutredning.

Kilder

1. Hawkins AT et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum 2024. PMID: 38294832
2. van Tol RR et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease 2020. PMID: 32067353
3. Alonso-Coello P et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235372
4. Gallo G et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery: management and treatment of hemorrhoidal disease. Techniques in Coloproctology 2020. PMID: 31993837
5. Picciariello A et al. Management and Treatment of External Hemorrhoidal Thrombosis. Frontiers in Surgery 2022. PMID: 35592120
6. Lohsiriwat V et al. Recurrence Rates and Pharmacological Treatment for Hemorrhoidal Disease: A Systematic Review. Advances in Therapy 2023. PMID: 36331754
7. Fiordaliso M et al. Treatment of haemorrhoids in pregnancy: A retrospective review. Annali Italiani di Chirurgia 2023. PMID: 37530049
8. Margetis N. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Annals of Gastroenterology 2019. PMID: 31040623
9. Dekker L et al. Is the Goligher classification a valid tool in clinical practice and research for hemorrhoidal disease? Techniques in Coloproctology 2022. PMID: 35141793
10. Percac-Lima S et al. Diagnostic Evaluation of Patients Presenting to Primary Care with Rectal Bleeding. Journal of General Internal Medicine 2018. PMID: 29302885
11. Jin JZ et al. Interventional treatments for prolapsing haemorrhoids: network meta-analysis. BJS Open 2021. PMID: 34633439
12. Alonso-Coello P et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Gastroenterology 2006. PMID: 16405552
13. Altomare DF, Giannini I. Pharmacological treatment of hemorrhoids: a narrative review. Expert Opinion on Pharmacotherapy 2013. PMID: 24024752
14. Perera N et al. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22895941
15. Salgueiro P et al. Office-Based Procedures in the Management of Hemorrhoidal Disease: Rubber Band Ligation versus Sclerotherapy, Systematic Review and Meta-Analysis. GE Portuguese Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 36545183
16. Patel J et al. HEmoRhoidal disease management with Band ligation versus polidocanol Sclerotherapy: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease 2023. PMID: 37133577
17. Ding Z et al. Rubber band ligation versus coagulation for the treatment of haemorrhoids: a meta-analysis of randomised controlled trials. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 37117040
18. Ho YH, Buettner PG. Open compared with closed haemorrhoidectomy: meta-analysis of randomized controlled trials. Techniques in Coloproctology 2007. PMID: 17510742
19. Dekker L et al. Rubber band ligation versus haemorrhoidectomy for the treatment of grade II-III haemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Techniques in Coloproctology 2021. PMID: 33683503
20. Nienhuijs S, de Hingh I. Conventional versus LigaSure hemorrhoidectomy for patients with symptomatic hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19160300
21. Xia W et al. Local Anaesthesia Alone Versus Regional or General Anaesthesia in Excisional Haemorrhoidectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Journal of Surgery 2020. PMID: 32383052
22. Lumb KJ et al. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. PMID: 17054255
23. Liew AN et al. Haemorrhoid artery ligation, recto anal repair blind versus Doppler: a systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery 2024. PMID: 39465535
24. Cheng PL et al. Diode laser hemorrhoidoplasty versus conventional Milligan-Morgan and Ferguson hemorrhoidectomy for symptomatic hemorrhoids: Meta-analysis. Asian Journal of Surgery 2024. PMID: 38762410
25. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World Journal of Gastroenterology 2015. PMID: 26309351
26. Grossi U et al. Surgical Management of Hemorrhoidal Disease in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review with Proportional Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35160159