Hallux valgus: vurdering og behandling

Sammendrag

Hallux valgus er en tredimensjonal feilstilling der første metatarsalben devierer medialt og stortåen lateralt, ofte med pronasjon av første stråle, sesamforskyvning og medial prominens. Diagnosen er i første rekke klinisk. Belastede røntgenbilder brukes når diagnosen er usikker, før kirurgi eller når annen leddsykdom mistenkes. Hallux valgus-vinkelen, HVA, og intermetatarsalvinkelen, IMA, beskriver deformiteten, men skal ikke alene styre behandlingen.

Asymptomatisk hallux valgus trenger ikke behandling. Ved symptomer er romslige sko, avlastning, ortoser eller tåspredere og målrettet trening rimelige førstetiltak. De kan redusere smerte, men korrigerer vanligvis ikke feilstillingen varig. Kirurgi vurderes ved vedvarende belastningssmerte, skoproblemer eller funksjonsinnskrenkning til tross for adekvat ikke-kirurgisk behandling. Kosmetisk ønske uten symptomer er ikke en tilstrekkelig indikasjon.

Valget av operasjon skal baseres på symptomer, deformitetens fleksibilitet og tredimensjonale komponenter, leddkongruens, artrose, instabilitet i første tarsometatarsalledd, deformiteter i resten av forfoten og pasientens risikoprofil. Distal eller diafysær osteotomi, ofte kombinert med Akin-osteotomi, brukes ved mange milde og moderate deformiteter. Proksimal korrigering eller Lapidus-artrodese kan være aktuelt ved stor IMA, uttalt pronasjon, instabil medial kolonne eller artrose i første tarsometatarsalledd. Artrodese i første metatarsofalangealledd er et alternativ ved uttalt artrose, rigid deformitet eller visse residiv. Minimalt invasiv kirurgi gir per i dag ikke sikkert bedre pasientrapporterte resultater enn etablert åpen kirurgi.

Bakgrunn og epidemiologi

Hallux valgus er en av de vanligste forfotsdeformitetene. En metaanalyse fra 2023 anslo den globale prevalensen til 19 prosent, med 24 prosent hos kvinner og 11 prosent hos menn. Prevalensen var omkring 12 prosent blant voksne mellom 20 og 60 år og 23 prosent etter 60 års alder. Heterogeniteten mellom studiene var svært stor, blant annet på grunn av ulike diagnostiske kriterier og utvalg [1]. En tidligere metaanalyse fant prevalenser på 23 prosent hos voksne og 36 prosent hos personer over 65 år [2].

Mange personer har en synlig feilstilling uten betydelige symptomer. Behandlingsbehovet avgjøres derfor ikke av prevalensen eller røntgenvinkelen, men av smerte, skoproblemer og funksjon. Symptomatisk hallux valgus kan medføre nedsatt gangfunksjon, balanseproblemer, overbelastning av de mindre metatarsalhodene og økt fallrisiko hos eldre [2].

Tilstanden er multifaktoriell. Arvelig predisposisjon, kvinnelig kjønn, økende alder, ligamentær laksitet, form og orientering av første tarsometatarsalledd, metatarsus primus varus og pronasjon av første metatarsalben kan bidra. Trange sko og høy hæl er sannsynligvis akselererende faktorer hos predisponerte personer, men forklarer ikke deformiteten alene. Yrke, omfattende gange og normal belastning er ikke vist å være tydelige primære årsaker [3].

Juvenil hallux valgus skiller seg delvis fra formen hos voksne. Den har ofte en sterk hereditær komponent, relativt stor distal metatarsal leddvinkel og mindre uttalt medial eksostose. Man har tradisjonelt vært tilbakeholden med kirurgi før skjelettmodning på grunn av residivrisiko. Tilstanden bør håndteres innen barneortopedi når smerte eller tydelig progresjon begrunner kirurgisk vurdering.

Patofysiologi og biomekanikk

Første stråle stabiliseres av leddkapsler, ligamenter, plantarfascien, peroneus longus og fotens intrinsiske muskler. Ved hallux valgus tapes balansen mellom disse strukturene. Første metatarsalben devierer medialt mens den proksimale falangen trekkes lateralt. Abductor hallucis forskyves plantart og mister en del av sin korrigerende kraft. Adductor hallucis og ekstensorsenene får i stedet en lateraliserende virkning.

Sesamapparatet følger i stor grad bløtvevet og ligger igjen i forhold til det andre metatarsalbenet, mens første metatarsalhode devierer medialt og roterer. I frontalplanet ses ofte pronasjon av første metatarsalben. Deformiteten er derfor ikke bare en vinkelendring på et dorsoplantart røntgenbilde, men omfatter transversal, sagittal og frontal feilstilling [4].

Når deformiteten utvikler seg videre, kan følgende oppstå:

• medial prominens med trykksmerte og bursitt
• subluksasjon og inkongruens i første metatarsofalangealledd
• lateral deviasjon eller pronasjon av stortåen
• hammertå eller overridende andre tå
• plantar overbelastning under andre og tredje metatarsalhode
• sekundær metatarsalgi og plantar kallositet
• artrose og redusert bevegelighet i første metatarsofalangealledd

En del pasienter har hypermobilitet eller instabilitet i første tarsometatarsalledd. Det er ikke alltid mulig å avgjøre om dette er årsak til eller følge av hallux valgus. Funnet kan likevel påvirke valg av operasjon, særlig når uttalt instabilitet kombineres med stor IMA, pronasjon eller artrose.

Klinisk bilde

Anamnese

Spør spesifikt etter:

• smertens lokalisasjon, intensitet og belastningsrelasjon
• trykksmerte over den mediale prominensen
• smerte under mindre metatarsalhoder
• problemer med å finne sko eller tolerere arbeidssko
• gangdistanse, arbeid, idrett og begrensninger i hverdagen
• varighet og opplevd progresjon
• tidligere sko, innlegg, tåspredere og treningsbehandling
• hereditet og debutalder
• inflammatorisk leddsykdom, gikt, diabetes, nevropati eller karsykdom
• tidligere forfotskirurgi
• nikotinbruk og andre faktorer som kan påvirke sårtilheling eller bentilheling

Smerte over den mediale prominensen skyldes ofte mekanisk skotrykk eller bursitt. Smerte inne i leddet, særlig med stivhet og belastningssmerte ved frasparket, taler mer for artrose eller annen intraartikulær patologi. Plantar smerte under andre metatarsalhode kan skyldes overført belastning og må vurderes separat.

Pasientens mål skal klarlegges. Rimelige mål er mindre smerte, bedre gange og større mulighet til å bruke vanlige sko. Kirurgi kan ikke garantere at svært smale sko eller høyhælte sko blir mulige etterpå.

Status

Undersøk pasienten stående, gående og liggende. Begge føttene skal eksponeres og sammenlignes.

Inspeksjon under belastning

Vurder:

• stortåens valgus og eventuell pronasjon
• medial prominens, rødhet, bursitt og hudskade
• om andre tå er dislokert, overridende eller står i hammertåstilling
• forfotens bredde og metatarsus adductus
• langsgående fotbue og bakfotens stilling
• plantar kallositet og lokalisasjonen av den
• hallux varus eller annen deformitet etter tidligere kirurgi

Observer gangen, særlig frasparket over første stråle, avlastning av stortåen og belastning over den laterale delen av foten.

Palpasjon og bevegelse

Palper den mediale prominensen, første metatarsofalangealledd, sesambenene og de mindre metatarsalhodene. Vurder:

• aktiv og passiv bevegelighet i første metatarsofalangealledd
• smerte og krepitasjon gjennom bevegelsesutslaget
• om deformiteten kan korrigeres passivt
• leddkongruens etter passiv korreksjon
• stabilitet i første tarsometatarsalledd
• gastrocnemiuskontraktur og ankelens dorsalfleksjon
• bevegelse og stabilitet i andre metatarsofalangealledd

Smerte bare i ytterstilling kan forekomme ved mekanisk konflikt. Smerte gjennom hele bevegelsen, uttalt stivhet og krepitasjon taler for artrose.

Bevegeligheten i første tarsometatarsalledd vurderes ved å stabilisere de laterale metatarsalbenene og mobilisere første stråle dorsalt og plantart. Testen er subjektiv, og reproduserbarheten er begrenset. Funnet skal vektes sammen med belastet røntgen og øvrig deformitet.

Nevrovaskulær status

Dokumenter sensibilitet, perifere pulser, kapillær gjenfylling og hudkvalitet. Mistenkt nevropati eller perifer arteriesykdom krever videre utredning før kirurgi. Vurder også beskyttelsessensibiliteten hos pasienter med diabetes.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose

Diagnosen kan vanligvis stilles klinisk ved typisk lateral deviasjon av stortåen og medial prominens over første metatarsalhode. Røntgen er ikke nødvendig hos hver pasient som skal få råd om sko og avlastning.

Bildediagnostikk er indisert ved:

• vedvarende eller uttalte symptomer
• usikker diagnose
• mistenkt artrose, gikt eller annen leddsykdom
• raskt progredierende eller atypisk deformitet
• tidligere operasjon
• planlegging av kirurgi

Belastet røntgen

Standardundersøkelsen før kirurgi er belastede bilder av foten i dorsoplantar og lateral projeksjon. En sesamprojeksjon kan supplere ved spesielle problemstillinger. Ubelastede bilder underestimerer ofte deformiteten og bør ikke brukes som eneste grunnlag for operasjonsplanlegging.

Viktige radiografiske variabler er oppsummert nedenfor.

En ofte brukt, men ikke universelt akseptert, inndeling er følgende:

Grensene varierer betydelig mellom studier. En systematisk oversikt viste at samme IMA, for eksempel 14 grader, kan klassifiseres som mild, moderat eller uttalt avhengig av valgt system [5]. Vinkeltabellen skal derfor brukes som beskrivelse, ikke som en automatisk operasjonsalgoritme.

CT og MR

Belastet CT kan vise pronasjonen av første metatarsalben, sesambenenes tredimensjonale relasjon og deformitet i tarsometatarsalleddet. Det finnes flere målemetoder, men normalverdier og kliniske beslutningsgrenser er ennå ikke tilstrekkelig standardisert. Det er heller ikke sikkert vist at rutinemessig måling og korrigering av pronasjon bedrer pasientrapporterte resultater eller reduserer residiv [4].

Belastet CT kan vurderes ved:

• kompleks eller multiplanær deformitet
• uttalt metatarsus adductus
• residiv etter tidligere kirurgi
• mistenkt rotasjonsfeilstilling som kan påvirke operasjonsvalget
• uklar patologi i første tarsometatarsalledd

MR er sjelden nødvendig ved ukomplisert hallux valgus. Den kan brukes ved mistenkt osteokondral skade, stressfraktur, sesampatologi eller bløtvevstumor.

Klinisk håndteringsflyt

flowchart TD
A["Mistenkt hallux valgus"] --> B["Akutt rødhet, hevelse,<br>varmeøkning eller feber?"]
B -->|Ja| C["Utelukk gikt, septisk artritt<br>og infisert bursitt"]
B -->|Nei| D["Vurder smerte, sko,<br>funksjon og progresjon"]
D --> E["Tydelig belastningssmerte<br>eller funksjonsinnskrenkning?"]
E -->|Ja| G["Ikke-kirurgisk behandling:<br>sko, avlastning, ortose<br>og trening"]
E -->|Nei| F["Informasjon, romslige sko,<br>ingen rutinemessig røntgen"]
G --> H["Tilstrekkelig symptomlindring<br>etter adekvat behandling?"]
H -->|Ja| I["Egenbehandling,<br>ny vurdering ved behov"]
H -->|Nei| J["Belastet røntgen og<br>ortopedisk vurdering"]
J --> K["Operasjonsindikasjon<br>oppfylt og pasientens<br>mål realistiske?"]
K -->|Ja| M["Kartlegg artrose, rigiditet,<br>TMT I-instabilitet og<br>multiplanær deformitet"]
K -->|Nei| L["Fortsatt ikke-kirurgisk<br>behandling"]
M --> N["Individtilpasset valg av<br>osteotomi eller artrodese"]

Håndtering av hallux valgus. Akutt rødhet, hevelse eller feber skal føre til utredning for gikt, septisk artritt og infisert bursitt før plagene tilskrives feilstillingen. Kirurgi vurderes først når adekvat ikke-kirurgisk behandling ikke har vært tilstrekkelig og operasjonsindikasjonen er oppfylt; operasjonsmetoden velges etter deformitetens komponenter.

Differensialdiagnoser

Raskt innsettende smerte og rødhet skal ikke rutinemessig tilskrives en betent kul. Gikt, septisk artritt og infisert bursitt må utelukkes.

Behandling

Behandlingsmål og informasjon

Målet er å redusere smerte og bedre funksjon. Det finnes ikke grunnlag for profylaktisk operasjon av en asymptomatisk feilstilling. Pasienten bør informeres om at den radiografiske deformiteten kan utvikle seg videre selv om symptomene varierer, og at ikke-kirurgisk behandling først og fremst er symptomlindrende.

Kirurgi kan korrigere feilstillingen og redusere smerten, men medfører risiko for stivhet, nervepåvirkning, infeksjon, transfermetatarsalgi, implantatplager, hallux varus, manglende bentilheling og residiv. Beslutningen bør derfor tas sammen etter diskusjon om mål, risiko og rehabilitering.

Ikke-kirurgisk behandling

Sko og avlastning

Anbefal sko med:

• bred tåboks
• mykt materiale over den mediale prominensen
• lav eller moderat hæl
• tilstrekkelig dybde for eventuelle hammertær
• stabil såle og god hælfiksasjon

Lokal avlastende polstring over prominensen kan redusere skotrykket. Tilpassede eller prefabrikkerte fotsenger kan være særlig rimelige ved samtidig pes planus, metatarsalgi eller avvikende plantar belastning. Ortoser skal tilpasses etter hovedsymptomet, ikke bare etter røntgenvinkelen.

Tåspredere, ortoser og teiping

Tåspredere, nattortoser og teiping kan redusere trykk og iblant gi kortvarig bedring av tåstillingen. De skal ikke beskrives som permanent korrigerende behandling hos voksne. Hudkontroll er viktig hos pasienter med nevropati eller nedsatt sirkulasjon.

En systematisk oversikt med 18 studier fant lav sikkerhet i evidensen. Enkeltstudier rapporterte smertelindring av ortoser, nattortoser, manuell behandling og kombinert fysioterapi, men sammenveide analyser viste ingen konsekvent effekt. Smertelindring var mer sannsynlig enn en klinisk betydningsfull korrigering av HVA [6].

Trening

Trening kan rettes mot:

• aktiv abduksjon av stortåen
• aktivering av fotens intrinsiske muskler
• bevart bevegelighet i første metatarsofalangealledd
• tøyning av leggmuskulaturen ved gastrocnemiuskontraktur
• balanse og gangfunksjon hos eldre

Et praktisk program kan inneholde tåspredningsøvelse, kortfotøvelse og aktiv stortåabduksjon. Belastningen økes gradvis, og øvelser som tydelig forverrer leddsmerten avbrytes. Evidensen er begrenset, og trening skal først og fremst begrunnes med mulig symptomlindring og bedre funksjon, ikke med løfte om varig anatomisk korreksjon [6].

Smertelindring

Kortvarig behandling med paracetamol eller NSAID kan vurderes etter vanlig individuell risikovurdering. NSAID bør unngås eller brukes med forsiktighet ved blant annet nyresvikt, ulcussykdom, hjertesvikt og høy blødningsrisiko. Injeksjon i første metatarsofalangealledd er ikke rutinebehandling for selve hallux valgus-deformiteten. Den kan vurderes ved samtidig inflammatorisk eller degenerativ leddsykdom etter at diagnosen er sikret.

Forventet effekt

I en randomisert studie med 209 pasienter ga umiddelbar kirurgi mindre gangsmerte etter ett år enn ortose eller venting. Ved to år var mange pasienter i de ventende gruppene operert, og smertenivåene var da like. Ett års venting forverret ikke det endelige resultatet [7]. Dette støtter at kirurgi ikke trenger å gjennomføres raskt ved ukomplisert hallux valgus.

Indikasjon for kirurgi

Kirurgi kan vurderes når samtlige av følgende forutsetninger er oppfylt:

• smerten eller funksjonsinnskrenkningen er klinisk betydningsfull
• plagene kan rimeligvis henføres til hallux valgus eller følgetilstander av den
• tilpasning av sko og annen relevant ikke-kirurgisk behandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt
• pasientens mål er realistiske
• pasienten kan følge postoperative belastnings- og sårstellinstruksjoner
• medisinske risikofaktorer er utredet og optimalisert

Røntgenvinkel uten symptomer er ikke en operasjonsindikasjon. Operasjon av rent kosmetiske grunner bør unngås.

En Cochrane-oversikt med 25 randomiserte studier fant at kirurgi sannsynligvis gir klinisk relevant smertereduksjon sammenlignet med ingen behandling eller ikke-kirurgisk behandling, men evidensen var av lav sikkerhet. Komplekse osteotomier ga ikke bedre smertelindring enn enklere osteotomier og kan medføre flere reoperasjoner [8].

Valg av kirurgisk metode

Det finnes over hundre beskrevne operasjoner. Ingen metode er best for alle pasienter. Valget skal tilpasses deformitetens komponenter og kirurgens dokumenterte kompetanse.

Distal chevronosteotomi

Chevronosteotomi muliggjør lateral translasjon av metatarsalhodet og brukes ofte ved mild eller moderat deformitet. Fordeler er relativ teknisk enkelhet og stabilitet. Risikoer er blant annet underkorreksjon, metatarsalforkortning, leddskade, avaskulær nekrose og implantatirritasjon.

Scarfosteotomi

Scarfosteotomi er en Z-formet diafysær osteotomi som tillater translasjon og en viss rotasjon. Eldre data antydet omkring 0,9 graders større IMA-korreksjon enn chevron, men evidensen var av lav kvalitet [9]. En senere metaanalyse fant ingen signifikant forskjell mellom scarf og chevron når det gjaldt HVA, IMA, funksjon eller komplikasjoner [10]. Valget bør derfor først og fremst styres av deformiteten, teknikkens muligheter og kirurgens erfaring.

I en metaanalyse av 1 583 scarfoperasjoner var rapportert frekvens 5,1 prosent for residiv, 1,8 prosent for manglende bentilheling, 2,4 prosent for infeksjon, 3,4 prosent for hallux varus og 5,3 prosent for komplekst regionalt smertesyndrom. Resultatene må tolkes i lys av varierende definisjoner og oppfølging [11].

Lapidus-artrodese

Lapidusoperasjon innebærer korreksjon og fusjon av første tarsometatarsalledd. Den kan være særlig relevant ved instabilitet i medialkolonnen, uttalt IMA eller pronasjon, artrose i første tarsometatarsalledd og visse residiv.

En systematisk oversikt av tidlig belastning etter Lapidus-artrodese fant manglende bentilheling hos 3,6 prosent når belastningen ble startet innen to uker, men grunnlaget besto hovedsakelig av kasusserier [12]. Belastningsregimet skal tilpasses fiksasjon, benkvalitet, kirurgisk teknikk og pasientens etterlevelse.

Artrodese i første metatarsofalangealledd

Artrodese er en pålitelig metode når leddet er uttalt artrotisk, smertefullt og stivt. Den brukes også ved visse nevromuskulære deformiteter, inflammatorisk leddsykdom og kompleks revisjonskirurgi. Posisjonen av fusjonen er avgjørende for gange og skotoleranse. For stor dorsalfleksjon gir trykk mot skoen, mens for liten dorsalfleksjon eller plantarfleksjon forverrer frasparket og kan øke den plantare belastningen.

Bare bløtvevskirurgi eller eksostektomi

Fjerning av bare den mediale prominensen korrigerer ikke den underliggende deformiteten og medfører risiko for residiv. Isolert bløtvevskorreksjon har en begrenset rolle og kombineres vanligvis med skjelettkorreksjon.

Åpen eller minimalt invasiv kirurgi

Tredje generasjons minimalt invasive kirurgi omfatter ofte en perkutan chevronliknende metatarsalosteotomi med skruefiksasjon og Akin-osteotomi. Potensielle fordeler er mindre insisjoner og mindre bløtvevstraume. Ulemper er behov for fluoroskopi, risiko for termisk skade, indirekte kontroll av osteotomien og en tydelig læringskurve.

En metaanalyse av sju kontrollerte studier med 395 føtter fant ingen klinisk viktig forskjell mellom minimalt invasiv og åpen kirurgi når det gjaldt smerte, funksjon, HVA, IMA eller komplikasjoner [13]. En større levende metaanalyse fant gjennomsnittlige bedringer på 18,9 grader i HVA, 7,3 grader i IMA og 33,8 AOFAS-poeng etter kirurgi. Tredje generasjons minimalt invasive metoder ga noe større HVA-korreksjon, men ingen sikker overlegenhet i pasientrapportert utfall [14].

En systematisk oversikt anslo at teknisk ferdighet i MICA vanligvis oppnås etter omkring 20 til 40 operasjoner, med gradvis kortere operasjonstid og redusert bruk av fluoroskopi [15]. Minimalt invasiv kirurgi bør derfor ikke velges bare på grunn av mindre ar, men ut fra riktig indikasjon, opplæring og lokal erfaring.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Distal chevron", "matt": "IMA", "medel": 6.83, "lo": 5.48, "hi": 8.18, "etikett": "6,8°"},
      {"grupp": "Scarf", "matt": "IMA", "medel": 6.78, "lo": 5.86, "hi": 7.69, "etikett": "6,8°"},
      {"grupp": "MIS, andre generasjon", "matt": "IMA", "medel": 7.65, "lo": 5.30, "hi": 10.00, "etikett": "7,7°"},
      {"grupp": "MIS, tredje generasjon", "matt": "IMA", "medel": 7.79, "lo": 6.69, "hi": 8.90, "etikett": "7,8°"},
      {"grupp": "Proksimal chevron", "matt": "IMA", "medel": 8.01, "lo": -2.17, "hi": 18.19, "etikett": "8,0°"},
      {"grupp": "TMT I-artrodese (Lapidus)", "matt": "IMA", "medel": 8.38, "lo": 4.15, "hi": 12.62, "etikett": "8,4°"},
      {"grupp": "Distal chevron", "matt": "HVA", "medel": 16.60, "lo": 13.46, "hi": 19.75, "etikett": "16,6°"},
      {"grupp": "Scarf", "matt": "HVA", "medel": 19.32, "lo": 15.74, "hi": 22.89, "etikett": "19,3°"},
      {"grupp": "MIS, andre generasjon", "matt": "HVA", "medel": 16.34, "lo": 11.20, "hi": 21.49, "etikett": "16,3°"},
      {"grupp": "MIS, tredje generasjon", "matt": "HVA", "medel": 21.22, "lo": 19.22, "hi": 23.21, "etikett": "21,2°"},
      {"grupp": "Proksimal chevron", "matt": "HVA", "medel": 23.58, "lo": 9.71, "hi": 37.46, "etikett": "23,6°"},
      {"grupp": "TMT I-artrodese (Lapidus)", "matt": "HVA", "medel": 20.98, "lo": 11.17, "hi": 30.78, "etikett": "21,0°"}
    ]
  },
  "vconcat": [
    {
      "title": {"text": "Reduksjon av IMA (grader)", "anchor": "start", "fontSize": 14, "fontWeight": 600},
      "width": 460,
      "height": 170,
      "transform": [{"filter": "datum.matt === 'IMA'"}],
      "layer": [
        {
          "data": {"values": [{"v": 7.29}]},
          "mark": {"type": "rule", "color": "#7d8095", "strokeDash": [4, 4]},
          "encoding": {"x": {"field": "v", "type": "quantitative"}}
        },
        {
          "mark": {"type": "rule", "color": "#0e7490", "strokeWidth": 2},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12.5, "labelLimit": 220}},
            "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-5, 40]}, "title": null, "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40], "labelFontSize": 12}},
            "x2": {"field": "hi"}
          }
        },
        {
          "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70, "opacity": 1, "color": "#0e7490", "shape": "square"},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"]},
            "x": {"field": "medel", "type": "quantitative"}
          }
        },
        {
          "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 7, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"]},
            "x": {"field": "hi", "type": "quantitative"},
            "text": {"field": "etikett"}
          }
        }
      ]
    },
    {
      "title": {"text": "Reduksjon av HVA (grader)", "anchor": "start", "fontSize": 14, "fontWeight": 600},
      "width": 460,
      "height": 170,
      "transform": [{"filter": "datum.matt === 'HVA'"}],
      "layer": [
        {
          "data": {"values": [{"v": 18.85}]},
          "mark": {"type": "rule", "color": "#7d8095", "strokeDash": [4, 4]},
          "encoding": {"x": {"field": "v", "type": "quantitative"}}
        },
        {
          "mark": {"type": "rule", "color": "#0e7490", "strokeWidth": 2},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12.5, "labelLimit": 220}},
            "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-5, 40]}, "title": null, "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40], "labelFontSize": 12}},
            "x2": {"field": "hi"}
          }
        },
        {
          "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70, "opacity": 1, "color": "#0e7490", "shape": "square"},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"]},
            "x": {"field": "medel", "type": "quantitative"}
          }
        },
        {
          "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 7, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
          "encoding": {
            "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Distal chevron", "Scarf", "MIS, andre generasjon", "MIS, tredje generasjon", "Proksimal chevron", "TMT I-artrodese (Lapidus)"]},
            "x": {"field": "hi", "type": "quantitative"},
            "text": {"field": "etikett"}
          }
        }
      ]
    }
  ],
  "spacing": 28,
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#ececf1", "domainColor": "#b9bccb", "tickColor": "#b9bccb", "labelColor": "#3b3d48"}}
}

Gjennomsnittlig reduksjon av IMA og HVA fra før til etter operasjon, med 95 % konfidensintervall, per operasjonsgruppe i en levende metaanalyse av randomiserte og prospektive sammenlignende studier (31 studier). Stiplet linje viser det sammenveide gjennomsnittet, 7,3° for IMA og 18,9° for HVA. Gruppene skilte seg signifikant bare i HVA-korreksjon, der tredje generasjons MIS ga større korreksjon enn de øvrige. Proksimal chevron og TMT I-artrodese bygde på henholdsvis tre og fire studier. Heterogeniteten var svært stor, og den preoperative vinkelen forklarte 69 % av variasjonen i IMA-korreksjon og 39 % i HVA-korreksjon [14].

Barn og ungdom

Ikke-kirurgisk behandling er førstevalg ved juvenil hallux valgus. Kirurgi vurderes bare ved betydelig smerte eller funksjonsinnskrenkning. Tradisjonelle osteotomier før skjelettmodning har vært forbundet med residiv.

Vekstmodulering med lateral hemiepifysiodese av første metatarsalben har gitt mindre, men statistisk signifikant bedring av HVA og IMA i små kasusserier. En systematisk oversikt omfattet bare 78 pasienter, og samtlige studier hadde lavt evidensnivå [16]. Metoden skal derfor betraktes som spesialisert barneortopedisk behandling, ikke som etablert standard for alle juvenile deformiteter.

Postoperativ behandling og rehabilitering

Det postoperative opplegget avhenger av osteotomi, fiksasjon, artrodese, benkvalitet og samtidige inngrep. Pasienten skal få skriftlige instruksjoner om belastning, sårstell, tromboseprofylakse når slik er indisert, og varselsymptomer.

Vanlige prinsipper er:

• høyt leie de første ukene for å redusere hevelse
• postoperativ sko eller ortose etter inngrep og fiksasjon
• tidlig bevegelsestrening i ankel og ikke-opererte ledd
• bevegelsestrening i første MTP-ledd etter leddbevarende kirurgi når fiksasjon og sår tillater det
• gradvis overgang til bred sko når hevelse og tilheling tillater det
• belastet kontrollrøntgen etter operasjonsmetode og klinisk utvikling

Hevelse kan vedvare i flere måneder. Retur til stillesittende arbeid kan ofte skje tidligere enn retur til stående arbeid, lengre turer og idrett.

Evidensen for spesifikke rehabiliteringsprotokoller er begrenset. Kontrollerte studier antyder at tidlig belastning etter stabil fiksasjon kan gi raskere funksjonell restitusjon uten tydelig økt residiv- eller implantatrisiko, men studiene er små. Dynamisk skinne eller strukturert bevegelsestrening kan bedre bevegeligheten hos noen pasienter [17]. Protokollen skal imidlertid følge instruksjonene fra den opererende enheten og ikke generaliseres mellom ulike operasjoner.

Oppfølging og prognose

Oppfølging etter ikke-kirurgisk behandling

Oppfølging er ikke rutinemessig nødvendig ved lette og stabile symptomer. Ny vurdering er indisert ved:

• økende smerte eller raskt tiltagende feilstilling
• hudsår eller tegn på infeksjon
• nyoppstått leddstivhet
• økende metatarsalgi eller deformitet i andre tå
• ønske om kirurgisk vurdering etter gjennomført ikke-kirurgisk behandling

Det finnes ikke grunnlag for regelmessige røntgenkontroller av asymptomatisk hallux valgus.

Oppfølging etter kirurgi

Kontroller:

• sår, sirkulasjon og infeksjonstegn
• korreksjon og stortåens rotasjon
• tegn på hallux varus eller tidlig residiv
• leddbevegelighet etter leddbevarende inngrep
• belastning og gangfunksjon
• radiografisk tilheling etter osteotomi eller artrodese
• implantatleie og eventuell irritasjon
• metatarsalgi og plantar belastningsoverføring

Pasientrapportert utfall bør helst følges med et validert instrument. Manchester-Oxford Foot Questionnaire, MOXFQ, er bedre validert og mer responsivt for hallux valgus enn AOFAS-skalaen. AOFAS er delvis klinikervurdert og bør ikke brukes som eneste pasientrapporterte mål [18].

Prognose og komplikasjoner

De fleste korrekt selekterte pasienter blir bedre i smerte og funksjon etter kirurgi. Radiografisk korreksjon tilsvarer imidlertid ikke alltid pasientens opplevelse. Gangbiomekanikken normaliseres ikke sikkert fullt ut etter kirurgi, og endret plantar belastning kan vedvare [19].

Viktige komplikasjoner er:

• residiv
• hallux varus etter overkorreksjon
• infeksjon og problemer med sårtilheling
• nerveskade eller smertefullt nevrom
• stivhet i første metatarsofalangealledd
• avaskulær nekrose i metatarsalhodet
• forsinket eller manglende bentilheling
• feiltilheling
• metatarsalforkortning eller elevasjon
• transfermetatarsalgi
• implantatirritasjon
• komplekst regionalt smertesyndrom

En metaanalyse anslo radiografisk residiv etter hallux valgus-kirurgi til omkring 25 prosent, men definisjonene varierte sterkt. Større preoperativ HVA og IMA samt høy postoperativ HVA og vedvarende sesamforskyvning var assosiert med residiv [20]. Et radiografisk residiv betyr ikke alltid at klinisk betydningsfull smerte kommer tilbake.

Ved vedvarende eller tilbakevendende plager skal årsaken kartlegges før revisjonskirurgi vurderes. Vurder særlig underkorreksjon, overkorreksjon, metatarsalrotasjon, leddartrose, sesamposisjon, første stråles lengde og høyde, manglende bentilheling og samtidig deformitet i mindre tær.

Kilder

1. Cai Y et al. Global prevalence and incidence of hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2023. PMID: 37726760
2. Nix S et al. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2010. PMID: 20868524
3. Perera AM et al. The pathogenesis of hallux valgus. Journal of Bone and Joint Surgery American Volume 2011. PMID: 21915581
4. Najefi AA et al. Assessing the Rotation of the First Metatarsal on Computed Tomography Scans: A Systematic Literature Review. Foot and Ankle International 2022. PMID: 34167335
5. Spindler FT et al. Classification of hallux valgus deformity: is there a standard? Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39259307
6. Hurn SE et al. Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Hallux Valgus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care and Research 2022. PMID: 33768721
7. Torkki M et al. Hallux valgus: immediate operation versus 1 year of waiting with or without orthoses: a randomized controlled trial of 209 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 2003. PMID: 12807332
8. Dias CG et al. Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39051477
9. Smith SE et al. Scarf versus chevron osteotomy for the correction of 1-2 intermetatarsal angle in hallux valgus: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2012. PMID: 22487651
10. Ma Q et al. Chevron osteotomy versus scarf osteotomy for hallux valgus correction: A meta-analysis. Foot and Ankle Surgery 2019. PMID: 30391038
11. Sieloff MR et al. The Incidence of Complications Following Scarf Osteotomy for the Treatment of Hallux Valgus: A Systematic Review With Meta-Analysis. Journal of Foot and Ankle Surgery 2023. PMID: 37097272
12. Crowell A et al. Early Weightbearing After Arthrodesis of the First Metatarsal-Medial Cuneiform Joint: A Systematic Review of the Incidence of Nonunion. Journal of Foot and Ankle Surgery 2018. PMID: 30253966
13. Alimy AR et al. Does Minimally Invasive Surgery Provide Better Clinical or Radiographic Outcomes Than Open Surgery in the Treatment of Hallux Valgus Deformity? A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2023. PMID: 36332131
14. Ettinger S et al. Correction potential and outcome of various surgical procedures for hallux valgus surgery: a living systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39249135
15. Ramelli L et al. Evaluating the learning curve of Minimally Invasive Chevron and Akin Osteotomy for correction of hallux valgus deformity: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39462336
16. AlZeedi M et al. Growth Modulation for the Treatment of Juvenile Hallux Valgus: A Systematic Review of Literature. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction 2023. PMID: 38033921
17. Gumuskaya O et al. Preoperative and Postoperative Physical and Mechanical Rehabilitation Interventions in Hallux Valgus: A Systematic Review. Journal of Foot and Ankle Research 2025. PMID: 40936159
18. Spindler FT et al. Patient-reported outcome measures in studies on hallux valgus surgery: what should be assessed. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2024. PMID: 39249134
19. Xiang L et al. Gait biomechanics evaluation of the treatment effects for hallux valgus patients: A systematic review and meta-analysis. Gait and Posture 2022. PMID: 35247827
20. Ezzatvar Y et al. Prevalence and Predisposing Factors for Recurrence after Hallux Valgus Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945049