Genitourinært menopausesyndrom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Genitourinært menopausesyndrom, GSM, er en kronisk tilstand som skyldes redusert østrogen- og androgenstimulering av vulva, vagina, urethra og urinblære. Syndromet omfatter genital tørrhet, svie og irritasjon, seksuelle smerter eller manglende lubrikasjon samt urinveissymptomer som dysuri, trengninger og residiverende urinveisinfeksjoner. Symptomene skal være plagsomme og ikke forklares bedre av en annen diagnose [1]. Diagnosen er klinisk og krever verken vaginal pH, cytologi eller hormonanalyser. Gynekologisk undersøkelse anbefales ved diagnostisk usikkerhet, blødning, utflod, vulvaforandringer, behandlingssvikt eller smerte som ikke typisk forklares av slimhinneatrofi.

Ved lette symptomer brukes i første rekke glidemiddel ved seksuell aktivitet og regelmessig vaginalt fuktighetsgivende preparat. Lokal lavdosebehandling med vaginalt østrogen har det mest robuste kunnskapsgrunnlaget og er førstevalg ved moderate eller uttalte symptomer, særlig ved samtidig dysuri, trengninger eller residiverende urinveisinfeksjoner. Progestogen trenger normalt ikke å legges til ved lokal lavdosebehandling, men postmenopausal blødning skal alltid utredes. Systemisk menopausal hormonbehandling kan være aktuelt hvis kvinnen samtidig har behandlingskrevende vasomotoriske symptomer, men skal ikke startes bare på grunn av isolert GSM.

Ved tidligere østrogenreseptorpositiv brystkreft bør ikke-hormonell behandling prøves først. Lokal lavdosebehandling med østrogen kan vurderes ved vedvarende alvorlige symptomer etter individuell risikovurdering og samråd med onkolog, særlig hvis kvinnen bruker aromatasehemmer. Laser og radiofrekvens bør ikke tilbys som rutinebehandling, siden sham-kontrollerte studier ikke har vist noen sikker klinisk betydningsfull fordel og langtidsdata mangler.

Bakgrunn og epidemiologi

Begrepet genitourinært menopausesyndrom ble innført for å erstatte snevrere og mindre pasientvennlige termer som atrofisk vaginitt og vulvovaginal atrofi. GSM beskriver forandringer i labia, klitoris, vestibulum, vagina, urethra og urinblære som følge av reduserte nivåer av østrogen og andre kjønnssteroider. Ikke alle pasienter har objektivt synlig atrofi, og en kvinne kan ha genitale, seksuelle eller urinveisrelaterte symptomer i varierende kombinasjon [1].

Rapportert prevalens varierer sterkt avhengig av populasjon, alder, definisjon og undersøkelsesmetode. I en systematisk oversikt varierte forekomsten av enkeltsymptomer som tørrhet, irritasjon, kløe og dyspareuni mellom 13 og 87 prosent. Bare 13 til 78 prosent av kvinnene med symptomer brukte noen spesifikk behandling [2]. Sammenstillinger av internasjonale studier angir at omkring 27 til 84 prosent av postmenopausale kvinner har symptomer forenlige med GSM [3].

GSM er sannsynligvis underdiagnostisert. Mange kvinner oppfatter plagene som en normal og uunngåelig del av aldringen, skammer seg over å ta opp seksuelle smerter eller vet ikke at det finnes effektiv behandling. Samtidig spør helsepersonell ikke alltid aktivt etter symptomene. En kort screening kan derfor inngå ved menopausevurdering, oppfølging etter gynekologisk kreft eller brystkreft og ved tilbakevendende urinveisplager.

Til forskjell fra vasomotoriske menopauseplager er GSM vanligvis kronisk og har en tendens til å forverres snarere enn å gå over spontant. Objektive tegn forverres ofte allerede innen omtrent fire uker etter avsluttet vaginal østrogenbehandling, mens symptomlindringen i noen studier har vedvart i tre til seks måneder [4]. Pasienten bør derfor informeres om at behandlingen ofte må fortsette langvarig.

Risikogrupper og utløsende faktorer

GSM forekommer først og fremst etter naturlig menopause, men kan opptre tidligere ved uttalt hypoøstrogenisme. Risikoen og alvorlighetsgraden øker blant annet ved:

• bilateral ooforektomi
• prematur ovariell insuffisiens
• aromatasehemmere eller andre antiøstrogene kreftbehandlinger
• bekkenbestråling eller vaginal brakyterapi
• stamcelletransplantasjon med genital graft-versus-host-sykdom
• langvarig amenoré med hypoøstrogenisme
• røyking
• manglende seksuell aktivitet eller annen regelmessig vaginal stimulering
• tidligere vulvovaginal kirurgi eller strålingsindusert fibrose.

Tidspunktet for symptomdebut varierer. Kvinner som gjennomgår ooforektomi eller får aromatasehemmer, kan utvikle raskt innsettende og uttalte plager. Hos eldre kvinner kan symptomene utvikles gradvis og feilaktig tilskrives bare aldring, urinveisinfeksjon eller seksuell dysfunksjon.

Patofysiologi

Østrogenreseptorer finnes i vulva, vagina, urethra, urinblærens trigonum og bekkenbunnens støttevev. Når østrogenstimuleringen avtar, blir vaginalepitelet tynnere og inneholder mindre glykogen. Andelen laktobasiller minker, melkesyreproduksjonen avtar og vaginal pH stiger. Samtidig avtar blodstrøm, elastisitet, kollagenomsetning, sekresjon og lubrikasjon.

De kliniske følgene omfatter:

• tynnere og mer skjør slimhinne
• reduserte vaginale rugae
• nedsatt elastisitet og tøyelighet
• kortere og smalere vagina
• introital forsnevring
• labial atrofi og redusert utfylling
• retraksjon av klitorishetten
• lett utløste petekkier eller kontaktblødning
• endret mikrobielt miljø
• økt følsomhet for mekanisk og kjemisk irritasjon.

Forandringer i urethra og periuretralt vev kan bidra til dysuri, hyppig vannlating, trengninger og residiverende urinveisinfeksjoner. Sammenhengen mellom menopause og alle former for urininkontinens er likevel kompleks. Alder, fedme, paritet, nevrologisk sykdom, diabetes, prolaps og bekkenbunnsdysfunksjon er ofte minst like betydningsfulle. Urinveissymptomer skal derfor ikke automatisk tilskrives GSM.

Klinisk bilde

Genitale symptomer

Vanlige genitale symptomer er:

• tørrhet
• svie eller brennende følelse
• irritasjon eller kløe
• ømhet
• ubehag ved stramme klær, sykling eller sitting
• blodtilblandet utflod eller lett kontaktblødning
• opplevelse av at vagina er blitt kortere eller trangere.

Vaginal tørrhet og overfladisk dyspareuni er ofte de mest framtredende symptomene. I visse populasjoner er tørrhet rapportert av 78 prosent og overfladisk dyspareuni av 76 prosent av kvinnene med GSM [3].

Seksuelle symptomer

Seksuelle symptomer kan omfatte:

• redusert lubrikasjon
• smerte ved penetrasjon
• introital brennende smerte
• smerte etter samleie
• redusert opphisselse sekundært til ubehag
• redusert orgasmeevne
• unngåelse av seksuell aktivitet
• frykt for smerte og ufrivillig spenning i bekkenbunnen.

GSM kan bidra til seksuell dysfunksjon, men forklarer ikke alltid nedsatt lyst. Lyst påvirkes også av forhold til partner, psykisk helse, legemidler, søvn, stress, kroppsoppfatning og annen sykdom. Smerte som er dyp snarere enn introital, bør føre til vurdering av andre årsaker, for eksempel bekkenbunnsmyalgi, endometriose, adnexforandring, adheranser eller svulstsykdom.

Urinveissymptomer

Mulige urinveissymptomer er:

• dysuri uten påvist infeksjon
• hyppig vannlating
• trengninger
• nokturi
• residiverende urinveisinfeksjoner
• urge-inkontinens
• stressinkontinens eller blandingsinkontinens.

Residiverende urinveisinfeksjon defineres vanligvis som minst to episoder innen seks måneder eller minst tre innen tolv måneder. Infeksjon bør om mulig verifiseres med urindyrkning, siden dysuri og trengninger ved GSM kan feiltolkes som bakteriell cystitt. Hematuri, feber, flankesmerte eller vedvarende dyrkningsnegative symptomer krever rettet utredning.

Statusfunn

Mulige funn ved undersøkelse er:

• sparsommere kjønnshår og redusert labialt volum
• sammenvoksning eller resorpsjon av labia minora
• blekt, tørt eller glansaktig epitel
• erytem, petekkier eller fissurer
• forsnevret introitus
• nedsatt vaginal elastisitet
• utviskede vaginale rugae
• sparsom eller tynn gulaktig sekresjon
• uretral karunkel eller prolaps
• slimhinneblødning ved lett berøring
• smerte ved spekulumundersøkelse.

Symptomenes alvorlighetsgrad korrelerer ikke alltid med status. Uttalt atrofi kan være asymptomatisk, mens en kvinne med betydelige smerter kan ha diskrete funn. Gjeldende retningslinjer definerer derfor GSM ut fra plagsomme symptomer, med eller uten støttende statusfunn, etter at andre årsaker er utelukket [5].

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Diagnosen stilles først og fremst gjennom en rettet anamnese. Spør aktivt og konkret om:

• tørrhet, svie, kløe og irritasjon
• smerte ved penetrasjon eller etter samleie
• lubrikasjon og endret seksuell funksjon
• dysuri, trengninger, vannlatingsfrekvens og nokturi
• urinlekkasje
• antall mistenkte og dyrkningsverifiserte urinveisinfeksjoner
• vaginal blødning eller avvikende utflod
• symptomvarighet og relasjon til menopause eller kreftbehandling
• tidligere og aktuelle behandlinger, etterlevelse og effekt
• bruk av såpe, intimprodukter, truseinnlegg eller lokale naturpreparater
• legemidler, særlig aromatasehemmere og tamoksifen
• tidligere brystkreft, gynekologisk kreft, tromboembolisk sykdom og uforklart blødning
• seksuell praksis, om pasienten er seksuelt aktiv og hva hun ønsker å kunne gjøre uten smerte.

Spørsmål om seksuell aktivitet skal være inkluderende. Ikke alle pasienter har penetrerende sex, og målet med behandlingen kan være å redusere spontan svie, muliggjøre gynekologisk undersøkelse eller lette bruken av prolapsring, ikke samleie.

Gynekologisk undersøkelse

Undersøkelse er særlig viktig ved:

• postmenopausal blødning
• blodig, purulent eller illeluktende utflod
• fokal vulvasmerte
• hudforandring, sår, oppfylling eller pigmentforandring
• uttalt kløe
• nyoppstått dyspareuni
• mistanke om infeksjon
• tidligere gynekologisk kreft
• manglende effekt av adekvat behandling
• symptomer som ikke passer med GSM.

Inspiser vulva, perineum, vestibulum og urethraåpningen før spekulum føres inn. Et smalt spekulum og rikelig med vannbasert glidemiddel reduserer ubehaget. En liten mengde glidemiddel påvirker normalt ikke klinisk relevant prøvetaking. Palper bekkenbunnen ved dyspareuni og vurder om smerten reproduseres ved trykk mot levatormuskulaturen. Se etter prolaps og gjør bimanuell palpasjon når dyp smerte, oppfylling eller annen bekkenpatologi mistenkes.

Supplerende undersøkelser

Supplerende testing er ikke nødvendig ved typisk klinisk bilde, men kan være verdifull i differensialdiagnostikken.

Normal vaginal pH i fertil alder er omtrent 4,0 til 4,7. Ved GSM er pH ofte over 5. Vaginal Health Index vurderer elastisitet, sekresjon, pH, epitel og fuktighet, med totalskår 5 til 25. En verdi under 15 er brukt som tegn på atrofi, men instrumentet er sjelden nødvendig i rutinemessig klinisk arbeid. Vaginal modningsindeks bygger på andelen parabasale, intermediære og overflatiske epitelceller. Mindre enn 5 prosent overflatiske celler støtter atrofi, men brukes hovedsakelig i forskning [3].

Serum-FSH eller østradiol skal ikke analyseres for å diagnostisere GSM hos en kvinne med etablert menopause. Prøvetaking kan være relevant hvis selve diagnosen menopause eller prematur ovariell insuffisiens er usikker, ikke for å gradere lokale plager.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Plagsomme genitale,<br>seksuelle eller<br>urinveissymptomer"] --> B["Rettet anamnese og<br>legemiddelgjennomgang"]
B --> C["Blødning, avvikende<br>utflod, fokal<br>forandring eller<br>atypisk smerte?"]
C -->|Ja| D["Gynekologisk undersøkelse<br>og rettet prøvetaking"]
D --> E["Annen diagnose som<br>forklarer plagene?"]
E -->|Ja| F["Utred og behandle<br>etter den diagnosen"]
E -->|Nei| G["Klinisk diagnose GSM"]
C -->|Nei| G
G --> H["Tidligere hormonsensitiv<br>kreft?"]
H -->|Ja| I["Ikke-hormonell behandling<br>først; lokalt østrogen<br>etter samråd med onkolog"]
H -->|Nei| J["Moderate eller uttalte<br>symptomer eller<br>urinveissymptomer?"]
J -->|Nei| K["Glidemiddel og<br>vaginalt fuktighetsmiddel"]
J -->|Ja| L["Lokal lavdosebehandling<br>med vaginalt østrogen"]
I --> M["Evaluering<br>etter 8–12 uker"]
K --> M
L --> M
M --> N["Tilstrekkelig effekt?"]
N -->|Ja| O["Fortsett med lavest<br>effektive vedlikeholdsdose,<br>årlig revurdering"]
N -->|Nei| P["Kontroller etterlevelse,<br>administrering og diagnose;<br>vurder henvisning"]

Håndtering ved mistanke om genitourinært menopausesyndrom. Diagnosen er klinisk; gynekologisk undersøkelse og rettet prøvetaking er nødvendig ved varseltegn eller atypisk bilde. Ved tidligere hormonsensitiv kreft prøves ikke-hormonell behandling først, og all behandling evalueres etter 8–12 uker [1, 5, 21].

Differensialdiagnoser

GSM kan forekomme samtidig med annen vulvovaginal eller urologisk sykdom. Behandlingssvikt skal derfor føre til en ny diagnostisk vurdering, ikke bare høyere østrogendose.

Dyspareuni hos postmenopausale kvinner krever særlig oppmerksomhet. I tillegg til GSM kan den skyldes overspenning i bekkenbunnen, vulvadermatose, vestibulodyni, prolaps, kirurgiske arr eller kreftbehandling [6].

Behandling

Behandlingsmål og pasientinformasjon

Behandlingen skal ta utgangspunkt i pasientens mest plagsomme symptomer og funksjonelle mål. Målet kan være å redusere daglig svie, gjenoppta penetrerende sex, forebygge urinveisinfeksjoner eller muliggjøre bruk av vaginal prolapsring.

Forklar at:

• tilstanden er vanlig og behandlingsbar
• behandling er frivillig hvis funnene er asymptomatiske
• symptomene ofte kommer tilbake når behandlingen avsluttes
• lokal behandling gir betydelig lavere systemisk eksponering enn systemisk hormonbehandling
• full effekt kan kreve 8 til 12 uker
• dose, formulering, kostnad og praktisk håndtering påvirker etterlevelsen
• postmenopausal blødning alltid skal vurderes, også under behandling.

Grunnleggende tiltak

Unngå overdreven vask, parfymerte intimprodukter, vaginalskylling, fuktige servietter og andre mulige irritanter. Vulva kan rengjøres med lunkent vann eller en mild uparfymert mykgjørende krem. Bomullsundertøy og redusert bruk av truseinnlegg kan hjelpe ved irritasjonsplager.

Regelmessig vaginal stimulering kan bidra til å opprettholde tøyelighet og blodgjennomstrømning, men skal ikke anbefales på en måte som presser pasienten til smertefull seksuell aktivitet. Ved introital forsnevring kan gradvis bruk av vaginale dilatatorer være aktuelt, gjerne sammen med lokal behandling og veiledning fra fysioterapeut.

Glidemidler og vaginale fuktighetsmidler

Glidemiddel brukes ved seksuell aktivitet og gir kortvarig reduksjon av friksjon. Vannbaserte produkter er lett tilgjengelige, men kan tørke relativt raskt. Silikonbaserte produkter varer lenger og kan være egnet ved uttalt friksjon. Produkter som gir svie, bør byttes ut. Oljebaserte preparater kan påvirke latekskondomer.

Vaginale fuktighetsmidler brukes regelmessig, vanligvis to til tre ganger per uke avhengig av produkt, og er ment å binde vann og redusere daglig tørrhet. Systematiske oversikter taler for en mindre korttidseffekt på tørrhet, men kunnskapsgrunnlaget er av lav sikkerhet [7]. Hyaluronsyrebaserte preparater kan bedre tørrhet, dyspareuni og objektive atrofiindikatorer. Små heterogene studier har ikke vist noen sikker forskjell sammenlignet med vaginalt østrogen, men grunnlaget er utilstrekkelig for å fastslå likeverdig effekt [8].

En randomisert studie med 302 kvinner fant ingen signifikant forskjell i det mest plagsomme symptomet mellom vaginalt estradiol 10 mikrogram, fuktighetsgivende gel og dobbel placebo etter 12 uker. Samtlige grupper ble tydelig bedre, noe som illustrerer den store behandlingseffekten av regelmessig bruk av vaginal gel og kontakt med helsetjenesten [9]. Resultatet motsier ikke det samlede kunnskapsgrunnlaget, der vaginalt østrogen gir bedring av både subjektive symptomer og objektive atrofiindikatorer.

Vaginalt østrogen

Lokal lavdosebehandling med østrogen har det sterkeste kunnskapsgrunnlaget ved moderat eller uttalt GSM. Vaginalt østrogen bedrer tørrhet, svie, dyspareuni, vaginal pH og slimhinnens modning. Ulike lavdoseformuleringer ser ut til å ha sammenlignbar effekt, og valget kan baseres på pasientens preferanse, tilgjengelighet, kostnad og evne til å administrere preparatet [10].

En systematisk oversikt over 44 sammenlignende studier fant bedring av tørrhet, dyspareuni, dysuri, trengninger, vannlatingsfrekvens og flere former for urininkontinens. Effekten var tydeligst hos kvinner med flere eller mer uttalte symptomer [11]. En senere systematisk oversikt over 46 randomiserte studier vurderte at vaginalt østrogen sannsynligvis bedrer tørrhet, dyspareuni og det mest plagsomme symptomet, men understreket at kunnskapssikkerheten begrenses av kort oppfølging og heterogene utfallsmål [7].

Induksjonsbehandling gis vanligvis daglig i to uker, fulgt av vedlikeholdsbehandling to ganger per uke. Krem kan trenge å brukes i nedtrappende dose etter preparatomtalen. Ved uttalte introitale plager kan en liten del av den ordinerte kremen appliseres lokalt ved vestibulum, hvis produktets administreringsanvisning tillater det.

Systemisk absorpsjon er størst i begynnelsen, når epitelet er tynt, og avtar vanligvis når slimhinnen modnes. Kremer, særlig i høy dose, kan gi høyere serumkonsentrasjoner enn lavdoseinnlegg eller ring [12].

Prasteron og ospemifen

Vaginalt prasteron, dehydroepiandrosteron, omdannes lokalt til østrogene og androgene metabolitter. Det kan redusere tørrhet og dyspareuni. I sammenveide randomiserte studier ga prasteron 6,5 mg daglig en placebokorrigert reduksjon av dyspareuniskår med 0,46 enheter og bedret vaginal pH og cellemodning [13]. Vaginal utflod er en vanlig praktisk ulempe.

Ospemifen er en oral selektiv østrogenreseptormodulator med agonistisk effekt i vaginalt vev. Dosen er 60 mg daglig sammen med mat. I en fase 3-studie ble vaginal pH og modningsindeks tydelig bedret, mens forskjellen for det primære subjektive tørrhetsutfallet var mer usikker i intention-to-treat-analysen [14]. Ospemifen kan gi hetetokter og skal vurderes som en systemisk virkende behandling med relevante kontraindikasjoner og interaksjoner. Det er ikke et rutinemessig førstevalg framfor lokal østrogenbehandling.

Tilgjengelighet, refusjon og eksakt godkjent indikasjon for prasteron og ospemifen kan i Sverige skille seg fra internasjonale retningslinjer. Gjeldende preparatomtale og FASS skal kontrolleres.

Doser

Tabellen viser vanlige standardregimer. Lokalt tilgjengelige formuleringer har ulik styrke og applikator, og ordinasjonen skal derfor alltid kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale.

Endometriesikkerhet og behov for progestogen

Progestogen anbefales ikke rutinemessig sammen med lokal lavdosebehandling med vaginalt østrogen. I en systematisk oversikt over 20 randomiserte studier med i alt 2 983 kvinner var forekomsten av endometriekreft 0,03 prosent og endometriehyperplasi 0,4 prosent [15]. Studiene var imidlertid oftest kortere enn ett år og kan ikke utelukke svært sjeldne langtidsrisikoer.

En sikkerhetsoversikt over 75 kliniske utprøvinger fant at serumøstradiol i snitt steg fra cirka 11 til 30 pg/ml, med de høyeste nivåene i de første tolv ukene og generelt større økninger med krem enn med lavdoseinnlegg eller ring. Studier opptil 52 uker viste ingen tydelig endometrieproliferasjon, men var ikke utformet for å vurdere kreft, venøs tromboembolisme eller hjerte- og karhendelser [12].

Rutinemessig transvaginal ultralyd eller endometriebiopsi er ikke indisert hos en blødningsfri kvinne som bruker lokal lavdosebehandling. Nyoppstått postmenopausal blødning skal derimot utredes etter samme prinsipper som hos ubehandlede kvinner.

Hjerte- og karsykdom, trombose og kreft hos kvinner uten tidligere brystkreft

Lokal lavdosebehandling skal ikke likestilles med systemisk menopausal hormonbehandling. I Women's Health Initiative Observational Study ble 45 663 kvinner uten systemisk hormonbehandling fulgt. Vaginalt østrogen var ikke assosiert med økt risiko for invasiv brystkreft, endometriekreft, hjerneslag eller venøs tromboembolisme i løpet av en medianoppfølging på 7,2 år [16]. Siden dette var en observasjonsstudie, kan gjenværende konfundering ikke utelukkes, men resultatene støtter en gunstig sikkerhetsprofil.

Urinveissymptomer og residiverende urinveisinfeksjon

Vaginalt østrogen kan brukes som ikke-antibiotisk profylakse hos postmenopausale kvinner med residiverende urinveisinfeksjoner, særlig ved samtidig genital atrofi. En metaanalyse av fem studier med 1 936 deltakere fant at vaginalt østrogen reduserte risikoen for residiverende urinveisinfeksjon sammenlignet med placebo, relativ risiko 0,42, 95 prosents konfidensintervall 0,30 til 0,59. Peroralt østrogen ga ingen tilsvarende effekt [17]. En mindre moderne randomisert studie fant urinveisinfeksjon innen seks måneder hos 11 av 18 kvinner behandlet med vaginalt østrogen, sammenlignet med 16 av 17 med placebo [18].

Vaginalt østrogen kan også bedre dysuri, trengninger og vannlatingsfrekvens, men skal ikke erstatte vanlig utredning og behandling av overaktiv blære, inkontinens, residualurin eller prolaps. Systemisk hormonbehandling bør ikke ordineres mot urininkontinens og kan i visse studier forverre eller utløse inkontinens [19].

Systemisk menopausal hormonbehandling

Systemisk østrogen kan bedre GSM og kan være aktuelt når pasienten samtidig har behandlingskrevende hetetokter eller andre systemiske menopausesymptomer [20]. Hvis livmoren er bevart, kreves normalt endometriebeskyttelse med progestogen, etter prinsippene for systemisk menopausal hormonbehandling.

Ved isolerte genitourinære symptomer er lokal behandling å foretrekke, siden den gir lavere systemisk eksponering og retter seg direkte mot det symptomgivende vevet. En kvinne som allerede bruker systemisk hormonbehandling, kan likevel ha behov for tillegg av lokal lavdosebehandling.

Tidligere brystkreft

GSM er vanlig og ofte uttalt etter brystkreftbehandling, særlig ved bruk av aromatasehemmer. Ikke-hormonelle fuktighetsmidler, glidemidler, vulvapleie, dilatasjon og bekkenbunnsfysioterapi er førstevalg. Hvis symptomene fortsatt er alvorlige, kan lokal lavdosebehandling med østrogen vurderes etter delt beslutningstaking med pasienten og behandlende onkolog [21].

En dansk kohort med 8 461 kvinner etter østrogenreseptorpositiv tidlig brystkreft fant ingen statistisk sikker økning av residiv i hele gruppen som brukte vaginalt østrogen, justert relativ risiko 1,08, 95 prosents konfidensintervall 0,89 til 1,32. I undergruppen som samtidig brukte aromatasehemmer, var residivrisikoen forhøyet, relativ risiko 1,39, 95 prosents konfidensintervall 1,04 til 1,85, uten økt mortalitet [22]. Resultatet kommer fra en observasjonsstudie og kan ikke bevise årsakssammenheng, men gir grunn til særlig forsiktighet under behandling med aromatasehemmer.

En metaanalyse av hormonelle behandlinger hos brystkreftoverlevere viste små gjennomsnittlige økninger av serumøstradiol ved vaginalt estriol eller estradiol og vurderte at sikkerheten fortsatt er usikker, særlig ved bruk av aromatasehemmer [23]. I praksis bør man:

1. sikre at ikke-hormonelle alternativer er brukt riktig og lenge nok
2. vurdere symptomenes innvirkning på livskvalitet, seksualitet og etterlevelse av kreftbehandlingen
3. drøfte usikkerheten rundt residivrisiko
4. rådføre seg med onkolog, særlig ved pågående behandling med aromatasehemmer
5. velge lavest effektive lokale dose og en formulering med lav systemisk absorpsjon
6. følge opp effekt og eventuelle blødninger.

Serumøstradiol trenger ikke å følges rutinemessig. Måling under behandling med aromatasehemmer er metodologisk vanskelig, siden vanlige analyser har begrenset presisjon ved svært lave nivåer.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 180,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Alle med vaginalt østrogen", "hr": 1.08, "lo": 0.89, "hi": 1.32, "etikett": "1,08 (0,89–1,32)", "fynd": "Ingen sikker forskjell"},
      {"grupp": "Uten adjuvant endokrin behandling", "hr": 1.04, "lo": 0.75, "hi": 1.46, "etikett": "1,04 (0,75–1,46)", "fynd": "Ingen sikker forskjell"},
      {"grupp": "Med adjuvant tamoksifen", "hr": 0.64, "lo": 0.39, "hi": 1.06, "etikett": "0,64 (0,39–1,06)", "fynd": "Ingen sikker forskjell"},
      {"grupp": "Med adjuvant aromatasehemmer", "hr": 1.39, "lo": 1.04, "hi": 1.85, "etikett": "1,39 (1,04–1,85)", "fynd": "Økt risiko"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "sort": null,
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 260, "labelFontSize": 13, "domain": false, "ticks": false, "labelPadding": 10}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"datum": 1}, "y": {"value": 0}, "y2": {"value": 180}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2.5},
      "encoding": {
        "x": {
          "field": "lo",
          "type": "quantitative",
          "scale": {"type": "log", "domain": [0.3, 3], "nice": false},
          "axis": {"values": [0.3, 0.5, 1, 1.5, 2], "labelExpr": "replace(toString(datum.value), '.', ',')", "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "grid": false},
          "title": "Justert hasardratio for residiv (95 % KI), logaritmisk skala"
        },
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "fynd", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Ingen sikker forskjell", "Økt risiko"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": null}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "shape": "square", "filled": true, "size": 130, "opacity": 1},
      "encoding": {
        "x": {"field": "hr", "type": "quantitative"},
        "color": {"field": "fynd", "type": "nominal", "legend": null}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 10, "fontSize": 12.5},
      "encoding": {
        "x": {"field": "hi", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "etikett"},
        "color": {"value": "#4a4d5a"}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Residivrisiko ved vaginalt østrogen etter østrogenreseptorpositiv tidlig brystkreft i en dansk nasjonal kohort med 8 461 postmenopausale kvinner, sammenlignet med kvinner uten hormonbehandling og delt opp etter adjuvant endokrin behandling. Risikoøkningen ble bare sett hos kvinner som samtidig ble behandlet med aromatasehemmer, alene eller sekvensielt med tamoksifen, og totalmortaliteten var ikke økt. Observasjonsstudie der gjenværende konfundering ikke kan utelukkes [22].

Bekkenbunnsfysioterapi, dilatatorer og sexologiske tiltak

Ved samtidig overspenning i bekkenbunnen er slimhinnebehandling ofte ikke tilstrekkelig. Bekkenbunnsfysioterapi kan omfatte avspenning, manuell behandling, pusteteknikk, biofeedback og gradvis eksponering for penetrasjon. Vaginale dilatatorer brukes trinnvis med rikelig glidemiddel og uten å provosere vedvarende smerte.

Sexologisk behandling kan være verdifull ved smertefrykt, unngåelse, påvirkning av parforholdet eller endret seksuell identitet etter kreftbehandling. En kombinasjon av lokal medisinsk behandling, fysioterapi og sexologisk støtte er ofte mer effektiv enn bare å øke legemiddeldosen [6].

Behandlinger som ikke bør brukes rutinemessig

Vaginalt testosteron, oksytocin, vitamin E, probiotika og ulike naturpreparater er studert, men kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig for rutinemessig anbefaling. For vaginalt vitamin E finnes bare små studier med usikker optimal dose og usikker langtidsrisiko [24]. Spesialtilvirkede hormonblandinger bør unngås når det finnes kvalitetssikrede legemidler, siden dose, absorpsjon og sikkerhet er vanskeligere å vurdere.

Laser og radiofrekvens markedsføres som hormonfrie behandlinger, men kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig. En systematisk oversikt fra 2025 fant liten eller ingen forskjell mellom karbondioksidlaser og sham-behandling når det gjelder dysuri, dyspareuni eller livskvalitet. Også sammenligninger med vaginalt østrogen ga liten eller ingen sikker forskjell, og bivirkningsrapporteringen var begrenset [25]. Behandlingene bør derfor bare gis i velkontrollerte studier eller etter svært tydelig informasjon om usikker nytte, ukjent langtidsrisiko og kostnad.

Oppfølging og prognose

Oppfølging etter nystartet behandling er hensiktsmessig etter 8 til 12 uker. Vurder:

• endring av pasientens mest plagsomme symptom
• dyspareuni og mulighet for ønsket seksuell aktivitet
• dysuri, trengninger og antall urinveisinfeksjoner
• etterlevelse og korrekt administrering
• lokal irritasjon, utflod eller blødning
• behov for bekkenbunnsfysioterapi eller sexologisk støtte
• om diagnosen må revurderes.

Ved god effekt kan behandlingen fortsette uten forhåndsbestemt sluttpunkt. Forsøk på dosereduksjon kan gjøres ned til lavest effektive vedlikeholdsdose, men brå seponering fører ofte til tilbakefall. Årlig klinisk revurdering er rimelig, særlig hos kvinner med kompleks komorbiditet eller tidligere hormonsensitiv kreft.

Ved manglende effekt skal følgende kontrolleres:

1. Er preparatet brukt regelmessig og lenge nok?
2. Er dose og applisering korrekt?
3. Er plagene først og fremst introitale og krever lokal behandling der?
4. Finnes det kontaktdermatitt eller reaksjon mot hjelpestoffer?
5. Foreligger lichen sclerosus, lichen planus, infeksjon eller neoplasi?
6. Finnes hyperton bekkenbunn, vestibulodyni eller en annen smertemekanisme?
7. Er urinveissymptomene egentlig overaktiv blære, infeksjon eller tømningsforstyrrelse?

Henvisning til gynekolog, vulvapoliklinikk, urogynekolog eller urolog er indisert ved uforklart blødning, fokal vulvaforandring, uttalt stenose, mistanke om dermatose eller neoplasi, vedvarende alvorlig smerte, residiverende dyrkningsverifiserte infeksjoner til tross for profylakse eller manglende effekt av adekvat behandling.

Prognosen er god når det gjelder symptomkontroll, men tilstanden er vanligvis langvarig. En realistisk behandlingsplan, aktiv oppfølging og tidlig identifisering av samtidige smerte-, hud- eller urinveistilstander er avgjørende for varig effekt.

Kilder

1. Portman DJ, Gass ML et al. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause 2014. PMID: 25160739
2. Mili N, Paschou SA, Armeni A et al. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic review on prevalence and treatment. Menopause 2021. PMID: 33739315
3. Sarmento ACA, Costa APF, Vieira-Baptista P et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: Epidemiology, Physiopathology, Clinical Manifestation and Diagnostic. Frontiers in Reproductive Health 2021. PMID: 36304000
4. Weidlinger S, Schmutz C, Janka H et al. Sustainability of vaginal estrogens for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Climacteric 2021. PMID: 33709861
5. Kaufman MR, Ackerman AL, Amin KA et al. The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause. Journal of Urology 2025. PMID: 40298120
6. Streicher LF. Diagnosis, causes, and treatment of dyspareunia in postmenopausal women. Menopause 2023. PMID: 37040586
7. Danan ER, Sowerby C, Ullman KE et al. Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2024. PMID: 39250810
8. Dos Santos CCM, Uggioni MLR, Colonetti T et al. Hyaluronic Acid in Postmenopause Vaginal Atrophy: A Systematic Review. Journal of Sexual Medicine 2021. PMID: 33293236
9. Mitchell CM, Reed SD, Diem S et al. Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2018. PMID: 29554173
10. Biehl C, Plotsker O, Mirkin S. A systematic review of the efficacy and safety of vaginal estrogen products for the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2019. PMID: 30363010
11. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2014. PMID: 25415166
12. Crandall CJ, Diamant A, Santoro N. Safety of vaginal estrogens: a systematic review. Menopause 2020. PMID: 31913230
13. Labrie F, Archer DF, Martel C et al. Combined data of intravaginal prasterone against vulvovaginal atrophy of menopause. Menopause 2017. PMID: 28640161
14. Portman D, Palacios S, Nappi RE et al. Ospemifene, a non-oestrogen selective oestrogen receptor modulator for the treatment of vaginal dryness associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a randomised, placebo-controlled, phase III trial. Maturitas 2014. PMID: 24679891
15. Constantine GD, Graham S, Lapane K et al. Endometrial safety of low-dose vaginal estrogens in menopausal women: a systematic evidence review. Menopause 2019. PMID: 30889085
16. Crandall CJ, Hovey KM, Andrews CA et al. Breast cancer, endometrial cancer, and cardiovascular events in participants who used vaginal estrogen in the Women's Health Initiative Observational Study. Menopause 2018. PMID: 28816933
17. Chen YY, Su TH, Lau HH. Estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Urogynecology Journal 2021. PMID: 32564121
18. Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE et al. Vaginal Estrogen for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Postmenopausal Women: A Randomized Clinical Trial. Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery 2021. PMID: 31232721
19. Christmas MM, Iyer S, Daisy C et al. Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review. Menopause 2023. PMID: 37192832
20. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 26444994
21. Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA et al. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women's Sexual Health. Menopause 2018. PMID: 29762200
22. Cold S, Cold F, Jensen MB et al. Systemic or Vaginal Hormone Therapy After Early Breast Cancer: A Danish Observational Cohort Study. Journal of the National Cancer Institute 2022. PMID: 35854422
23. Comini ACM, Carvalho BM, Moreira MJB et al. Safety and Serum Estradiol Levels in Hormonal Treatments for Vulvovaginal Atrophy in Breast Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Breast Cancer 2023. PMID: 37806915
24. Porterfield L, Wur N, Delgado ZS et al. Vaginal Vitamin E for Treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Journal of Menopausal Medicine 2022. PMID: 35534426
25. Zerzan NL, Greer N, Ullman KE et al. Energy-based interventions for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review of randomized controlled trials and prospective observational studies. Menopause 2025. PMID: 39774067