Calcaneus- og talusfrakturer hos voksne: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Calcaneusfrakturer er de vanligste frakturene i bakfoten og skyldes ofte aksialt høyenergitrauma. Talusfrakturer er betydelig mer uvanlige, men har høy risiko for avaskulær nekrose, posttraumatisk artrose og varig funksjonsnedsettelse. Ved begge skadetypene skal håndteringen begynne med vurdering av hud, bløtdeler, distal sirkulasjon og nevrologi samt aktiv leting etter samtidige skader i fot, ankel, legg og ryggsøyle. Åpen fraktur, truet hud, luksasjon, nevrovaskulær påvirkning og mistenkt kompartmentsyndrom krever umiddelbar ortopedisk håndtering.

Vanlig røntgen er førstevalget, men CT er nødvendig ved praktisk talt alle intraartikulære calcaneusfrakturer og sentrale talusfrakturer for klassifikasjon og behandlingsplanlegging. Magnetresonanstomografi brukes først og fremst ved mistenkt stressfraktur til tross for negativ røntgen, eller ved senere mistanke om avaskulær nekrose.

Udislokerte og stabile frakturer kan vanligvis behandles med immobilisering eller ortose, avlastning og tidlig bevegelsestrening når stabiliteten tillater det. Dislokerte frakturer i talushals og taluskropp samt større leddengasjerende talushodefrakturer behandles som regel med anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon. Luksasjon skal reponeres akutt, mens definitiv fiksasjon kan tilpasses bløtdelenes tilstand. For lukkede dislokerte intraartikulære calcaneusfrakturer er nytten av rutinemessig åpen reposisjon og intern fiksasjon omstridt. Randomiserte studier viser ingen sikker generell funksjonsgevinst, men flere sårkomplikasjoner etter ekstensil kirurgi. Operasjon bør derfor individualiseres og konsentreres til enheter med erfaring i bakfotskirurgi. Uttalt feilstilling, truet hud, åpne skader, tuberavulsjon og visse rekonstruerbare leddfrakturer utgjør klarere operasjonsindikasjoner.

Bakgrunn og epidemiologi

Calcaneus bærer kroppsvekten, danner hælens form og inngår i subtalarleddet samt calcaneocuboidleddet. Calcaneusfrakturer utgjør omkring 1 til 2 prosent av alle frakturer og er de vanligste frakturene i tarsalbena. En populasjonsstudie rapporterte en årlig insidens på 11,5 per 100 000 personer, med 2,4 ganger høyere insidens hos menn. Fall fra høyde sto for 71,5 prosent av skadene. Samtidige skader i nedre ekstremitet forekom hos 13,2 prosent og ryggsøyleskade hos 6,3 prosent [1].

Omkring 60 til 75 prosent av calcaneusfrakturene er intraartikulære. Ekstraartikulære frakturer utgjør omtrent en fjerdedel til en tredjedel og har som gruppe bedre prognose. De fleste kan behandles ikke-operativt, men tuberavulsjoner og frakturer med truet hud utgjør viktige unntak [2].

Talusfrakturer utgjør omkring 0,3 prosent av alle frakturer og cirka 3 prosent av fotfrakturene. Talushalsfrakturer er vanligst, fulgt av frakturer i taluskroppen. Talushodefrakturer og frakturer av laterale eller bakre processus er uvanlige. I en systematisk oversikt var 73 prosent av pasientene menn, og gjennomsnittsalderen var cirka 33 år. Åpne frakturer utgjorde omkring 16 prosent [3].

Både calcaneus- og talusfrakturer forekommer ofte etter fall fra høyde, trafikkulykker og andre høyenergitraumer. Hos eldre kan tuberavulsjon i calcaneus oppstå ved betydelig lavere energi, særlig ved osteoporose, diabetes eller nevropati. Stressfrakturer forekommer først og fremst etter raskt økt belastning, løping, marsjtrening eller ved nedsatt beinstyrke.

Patofysiologi og skadeanatomi

Calcaneus

Ved aksial belastning presses talus ned i calcaneus. Den primære frakturlinjen deler ofte calcaneus i et anteromedialt sustentakulært fragment og et posterolateralt tuberfragment. Sekundære frakturlinjer avgjør graden av oppsplitting og depresjon av den bakre subtalare leddflaten. Følgen kan bli:

• redusert calcaneushøyde
• breddeøkning med impingement mot fibula og peroneussener
• varus- eller valgusfeilstilling
• inkongruens i subtalarleddet
• påvirkning av calcaneocuboidleddet
• hudnekrose og operasjonssår som tilheler dårlig

Den posterosuperiore tuberositeten utsettes for drag fra akillessenen. Ved avulsjonsfraktur kan fragmentet trekkes proksimalt og umiddelbart true den tynne huden over hælen.

Talus

Talus har ingen muskel- eller senefester, og omtrent to tredjedeler av overflaten er dekket av leddbrusk. Blodforsyningen når beinet gjennom et begrenset antall bløtdelsforbindelser, hovedsakelig fra arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis og arteria peronea. Dislokasjon av talushalsen eller taluskroppen kan bryte flere karforbindelser samtidig.

Risikoen for avaskulær nekrose bestemmes først og fremst av den opprinnelige dislokasjonen, bløtdelsskaden og graden av karskade. Tidlig reposisjon av lukserte ledd beskytter hud og gjenværende karforsyning, men umiddelbar definitiv osteosyntese har ikke vist seg å kunne eliminere nekroserisikoen. Kvaliteten på reposisjonen er sannsynligvis viktigere enn om intern fiksasjon utføres i løpet av de første timene eller etter at bløtdelene har stabilisert seg [3,4].

Klinisk bilde og initial håndtering

Anamnese

Dokumenter:

• skademekanisme, fallhøyde og fotens posisjon
• tidspunkt for skaden
• evne til å belaste rett etter traumet
• høyenergi- eller klemtrauma
• røyking, diabetes, nevropati og perifer karsykdom
• tidligere fot- og ankelbesvær
• arbeid, aktivitetsnivå og behov for tung fysisk belastning
• legemidler som påvirker blødning eller skjelett
• tidligere venøs tromboembolisme og øvrige tromboserisikoer

Ved fall fra høyde skal samtidige skader i ryggsøyle, bekken og begge nedre ekstremiteter etterspørres og undersøkes. Smerte fra en åpenbar hælfraktur må ikke avlede oppmerksomheten fra en ryggfraktur eller en kontralateral fotfraktur.

Status

Undersøk begge føtter og dokumenter funnene før og etter reposisjon eller immobilisering.

1. Inspiser hevelse, feilstilling, blemmer, sår og kontaminasjon.
2. Vurder huden over hele hælen, særlig posteriort ved mistenkt tuberavulsjon.
3. Palper calcaneus, talushalsen, sinus tarsi, det bakre talusområdet, malleoler, naviculare og mellomfot.
4. Vurder aktiv plantarfleksjon og akillessenens kontinuitet.
5. Palper pulser og vurder kapillær fylning og hudtemperatur.
6. Undersøk sensibiliteten i områdene til samtlige perifere nerver.
7. Vurder smerte og hevelse i fotens dype kompartment.
8. Undersøk kne, legg, hofte, bekken og rygg etter høyenergitrauma.

Uttalt smerte i forhold til skaden, tiltagende analgetikabehov, spent hevelse og smerte ved passiv tåekstensjon skal vekke mistanke om kompartmentsyndrom. Historisk er kompartmentsyndrom i foten rapportert ved omkring 10 prosent av calcaneusfrakturene, men insidensen varierer med definisjon og skadepopulasjon. Trykkmåling bør gjøres ved uklar klinikk og må ikke forsinke fasciotomi ved tydelig syndrom [5].

Akutte tiltak

• Reponer grov feilstilling eller luksasjon raskt etter adekvat analgesi eller anestesi.
• Fotografer og dokumenter åpne skader etter lokal rutine.
• Dekk sår sterilt og gi antibiotika samt tetanusprofylakse etter lokalt protokoll for åpne frakturer.
• Immobiliser i en godt polstret leggskinne uten trykk over truet hud.
• Elevasjon skal brukes tidlig, men ikke dersom det forverrer sirkulasjonen.
• Avlast til frakturens stabilitet og behandlingsplanen er fastsatt.
• Kontakt ortoped akutt ved åpen fraktur, luksasjon, truet hud, sirkulasjonspåvirkning, kompartmentsyndrom eller tuberavulsjon i calcaneus med hudpåvirkning.

Tuberavulsjon i calcaneus er særlig tidskritisk. Dislokasjonen kan gi hudnekrose innen timer. Tidlig reposisjon og stabil fiksasjon anbefales når fragmentet er dislokert eller huden er truet [6].

flowchart TD
A["Mistenkt fraktur i<br>calcaneus eller talus"] --> B["Vurder hud, sår, sirkulasjon,<br>nevrologi og kompartment"]
B --> C["Åpen skade, luksasjon,<br>truet hud eller<br>kompartmentsyndrom?"]
C -->|Ja| D["Akutt ortopedkontakt,<br>reposisjon og sårbehandling"]
C -->|Nei| E["Vanlig røntgen av fot<br>og ankel"]
D --> F["CT med tynne<br>snitt etter reposisjon"]
E --> G["Fraktur eller vedvarende<br>sterk klinisk mistanke?"]
G -->|Ja| F
G -->|Nei| H["Vurder ny røntgen<br>eller MR ved mistanke<br>om stressfraktur"]
F --> I["Klassifiser dislokasjon,<br>leddengasjement<br>og feilstilling"]
I --> J["Stabil og udislokert?"]
J -->|Ja| K["Ortosebehandling, avlastning<br>og tidlig bevegelsestrening"]
J -->|Nei| L["Spesialistvurdering,<br>reposisjon og<br>eventuell kirurgi"]

Håndtering av mistenkt calcaneus- eller talusfraktur. Bløtdelssituasjonen avgjør om pasienten trenger akutt ortopedkontakt, mens CT styrer valget mellom ortosebehandling og kirurgisk vurdering.

Utredning og diagnostikk

Vanlig røntgen

Ved mistenkt calcaneusfraktur gjøres vanligvis:

• lateralbilde av calcaneus eller fot
• aksialt calcaneusbilde
• frontalt og oblikt fotbilde ved mistenkt fraktur i fremre processus eller calcaneocuboid skade
• ankelbilder ved samtidig ankelsmerte

På lateralbildet vurderes calcaneushøyden, tuberositetens posisjon, den bakre fasetten i subtalarleddet og Böhlers vinkel. Böhlers vinkel dannes av linjen mellom fremre processus og det høyeste punktet på den bakre fasetten samt linjen derfra til tuberositetens høyeste punkt. Normalverdien angis vanligvis til cirka 20 til 40 grader. Redusert eller negativ vinkel taler for depresjon, men en normal vinkel utelukker ikke intraartikulær fraktur. Reduksjonen korrelerer med frakturens alvorlighetsgrad [1].

Gissanes vinkel kan gi ytterligere informasjon om depresjon i subtalarområdet, men er mindre reproduserbar og skal ikke alene styre behandlingen.

Ved mistenkt talusfraktur gjøres frontal-, lateral- og mortisebilde av ankelen samt frontal-, lateral- og oblikt fotbilde. Talushalsen visualiseres bedre med en særskilt Canaleprojeksjon, men denne kan være vanskelig å gjennomføre akutt og erstatter ikke CT.

Böhlers vinkel måles mellom linjen fra fremre processus til det høyeste punktet på den bakre fasetten og linjen derfra til tuberositetens høyeste punkt. Normalverdien angis vanligvis til 20 til 40 grader, og reduksjonen følger frakturens alvorlighetsgrad [1].

CT

CT med tynne snitt og rekonstruksjoner i flere plan anbefales ved:

• intraartikulær calcaneusfraktur
• dislokert eller kompleks ekstraartikulær calcaneusfraktur
• mistenkt fraktur i talushals eller taluskropp
• fraktur av talushodet eller av processus på talus
• luksasjon eller frakturluksasjon
• negativ eller vanskelig tolkbar røntgen til tross for vedvarende sterk klinisk mistanke
• preoperativ planlegging

Undersøkelsen skal om mulig gjøres etter akutt reposisjon av luksasjon. CT viser leddtrinn, frakturgap, kominusjon, rotasjon, fraktur i fremre processus, calcaneocuboid påvirkning og peroneussenenes relasjon til den laterale calcaneusveggen. Ved talusfraktur skal samtlige ledd omkring talus granskes.

Magnetresonanstomografi

MR er sjelden nødvendig i den umiddelbare diagnostikken av tydelige høyenergiskader. Viktige indikasjoner er:

• mistenkt calcaneal eller talar stressfraktur med negativ røntgen
• vedvarende fokal smerte uten forklaring på CT
• mistenkt osteokondral skade
• senere utredning av avaskulær nekrose
• utredning av assosiert sene-, brusk- eller ligamentskade når resultatet påvirker behandlingen

Klassifikasjon av calcaneusfrakturer

Calcaneusfrakturer deles først i intraartikulære og ekstraartikulære. Sanders-klassifikasjonen bygger på koronal CT gjennom den bredeste delen av den bakre subtalare fasetten.

Klassifikasjonen skal suppleres med beskrivelse av varus- eller valgusfeilstilling, breddeøkning, tap av høyde, påvirkning av calcaneocuboidleddet, bløtdelsskade og åpent eller lukket trauma.

Klassifikasjon av talushalsfrakturer

Modifisert Hawkins-klassifikasjon beskriver relasjonen mellom talushalsfrakturen og omkringliggende ledd.

Risikoverdiene kommer fra heterogene observasjonsstudier og skal brukes til prognostisk informasjon, ikke som eksakte individuelle sannsynligheter [7].

Frakturer i taluskroppen beskrives etter frakturlinjens retning, kominusjon, dislokasjon og engasjement av ankelleddet og subtalarleddet. Sneppen-klassifikasjonen skiller blant annet mellom kompresjons-, sagittale, koronare og knusningsfrakturer samt frakturer av bakre og laterale processus [4].

Differensialdiagnoser

Calcaneale stressfrakturer overses ofte og kan feilvurderes som plantar fasciopati. Diagnosen skal vurderes ved nyoppstått hælsmerte etter belastningsøkning, særlig når smerten provoseres av kompresjon fra sidene av calcaneus [8].

Behandling

Felles prinsipper

Behandlingsmålene er å:

• beskytte hud og bløtdeler
• gjenopprette leddkongruens og bakfotens akse når dette er mulig
• forebygge sekundær dislokasjon
• muliggjøre tidlig kontrollert bevegelse
• begrense komplikasjoner av langvarig immobilisering
• gjenopprette gang- og skofunksjon

Smertelindring gis etter vanlig traumatologisk rutine og pasientens komorbiditet. Perifer nerveblokade kan være egnet perioperativt, men fortløpende klinisk vurdering kreves dersom kompartmentsyndrom er en relevant differensialdiagnose.

Tromboseprofylakse skal baseres på individuell risikovurdering og lokale svenske retningslinjer. Evidensen for rutinemessig farmakologisk profylakse etter isolert fot- og ankelkirurgi er begrenset. Symptomatisk venøs tromboembolisme er uvanlig, men risikoen øker ved tidligere trombose, langvarig avlastning, høy alder, fedme, østrogenbehandling, kreft og multiple skader [9].

Calcaneusfrakturer

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er førstevalg ved:

• Sanders I-fraktur
• stabil ekstraartikulær fraktur uten relevant feilstilling
• liten fraktur i fremre processus uten instabilitet i calcaneocuboidleddet
• stressfraktur
• dislokert intraartikulær fraktur der operasjonsrisikoen overstiger den forventede nytten
• uttalt perifer karsykdom, ukontrollert diabetes eller andre sterke medisinske kontraindikasjoner
• pasient som etter informasjon foretrekker ikke-operativ behandling

Den initiale behandlingen består av elevasjon, kjølebehandling, godt polstret skinne og avlastning. Når hevelsen har avtatt, kan en avtakbar ortose brukes. Ankelbevegelser påbegynnes tidlig når smerte og stabilitet tillater det. Subtalar bevegelighet trenes forsiktig. Belastning innføres etter klinisk og radiologisk vurdering, ofte etter omkring 6 til 8 uker ved ukomplisert tilheling. Alvorligere intraartikulære frakturer kan kreve lengre avlastning.

Calcaneale stressfrakturer behandles med aktivitetsmodifisering og avlastning etter symptomer. Belastningen økes gradvis først når gange er smertefri og lokal kompresjonsømhet har forsvunnet.

Operativ behandling

Tydelige eller relative operasjonsindikasjoner er:

• åpen fraktur
• tuberavulsjon i calcaneus med dislokasjon eller trussel mot huden
• irreponibel eller instabil frakturluksasjon
• uttalt varus- eller valgusfeilstilling
• grov breddeøkning med fibulaimpingement
• dislokert tungefraktur som truer huden
• instabil fraktur i fremre processus med større engasjement av calcaneocuboidleddet
• selektert rekonstruerbar Sanders II- eller III-fraktur hos en egnet pasient
• selektert Sanders IV-fraktur der osteosyntese eller primær subtalar artrodese vurderes å gi bedre biomekanikk

For typiske lukkede dislokerte intraartikulære frakturer uten grov feilstilling er evidensen usikker. UK Heel Fracture Trial randomiserte 151 pasienter og fant ingen forskjell i smerte eller funksjon etter to år. Komplikasjoner eller reoperasjoner forekom hos 23 prosent etter ekstensil åpen kirurgi og hos 4 prosent etter ikke-operativ behandling [10]. En større kanadisk studie fant heller ingen generell forskjell, men eksplorative subgruppeanalyser antydet bedre resultater etter vellykket anatomisk reposisjon hos noen pasienter [11].

En metaanalyse av sju randomiserte studier med 824 pasienter fant ingen sikker forskjell i funksjon. Komplikasjoner forekom hos 25,0 prosent etter kirurgi og 16,6 prosent etter ikke-operativ behandling. Sen subtalar artrodese var derimot mindre vanlig etter kirurgi [12]. Beslutningen bør derfor veie muligheten for å gjenopprette anatomien mot sårproblemer, infeksjon, nerveskade, implantatbesvær og behov for reoperasjon.

Definitiv åpen kirurgi gjennom ekstensil lateral tilgang utføres vanligvis først når hevelsen har avtatt, frakturblemmene er tilhelet og huden igjen kan rynkes. Dette tar ofte 7 til 14 dager. Akutt kirurgi er derimot indisert ved truet hud, åpen skade eller irreponibel luksasjon.

Mindre invasiv fiksasjon via sinus tarsi reduserer bløtdelsdisseksjonen. En metaanalyse av 11 studier med 1 131 pasienter fant lavere total komplikasjonsrisiko og kortere operasjonstid sammenliknet med ekstensil lateral tilgang, mens grunnlaget for forskjeller i reposisjon av leddflaten og i langtidsfunksjon var utilstrekkelig [13]. Metoden krever imidlertid at anatomisk reposisjon kan oppnås, og er ikke egnet for alle frakturmønstre.

Ved Sanders IV-fraktur kan osteosyntese med bevart subtalarledd eller primær subtalar artrodese vurderes. En systematisk oversikt av 142 pasienter fant ingen tydelige forskjeller i funksjon mellom strategiene. Etter osteosyntese gjennomgikk 13,6 prosent senere subtalar artrodese, men studiene var små og metodologisk svake [14].

Talusfrakturer

Akutt reposisjon

Lukserte frakturer i talushals og taluskropp skal reponeres akutt for å redusere trykket på hud, nevrovaskulære strukturer og gjenværende bløtdelsforbindelser. Lukket reposisjon gjøres under adekvat anestesi. Mislykket eller instabil lukket reposisjon krever rask åpen reposisjon og iblant temporær ekstern fiksasjon.

Ved total talusluksasjon bør talus om mulig bevares, rengjøres og reponeres. I en systematisk oversikt av 86 tilfeller var 73 skader åpne. Bare 35 prosent fikk godt resultat, og 22 utviklet avaskulær nekrose, men primær talektomi ga ikke bedre utfall enn forsøk på bevaring [15].

Talushals og taluskropp

Udislokerte frakturer i talushals og taluskropp kan behandles i leggips eller stabil ortose med streng avlastning og hyppige røntgenkontroller. CT skal bekrefte at frakturen virkelig er udislokert. Immobilisering er vanligvis nødvendig i 6 til 8 uker, og iblant lengre ved forsinket tilheling. Belastning innledes først når klinisk og radiologisk tilheling kan påvises.

Dislokerte frakturer behandles som regel med åpen anatomisk reposisjon og intern fiksasjon. Talushalsfrakturer eksponeres ofte gjennom kombinert anteromedial og anterolateral tilgang for å redusere risikoen for å overse varus, rotasjon eller medial kominusjon. Fiksasjon skjer med skruer, miniplater eller en kombinasjon, avhengig av frakturmønsteret. Definitiv fiksasjon kan utsettes til bløtdelene tillater det, forutsatt at luksasjonen er reponert og holdes stabil.

En moderne systematisk oversikt av 1 086 opererte frakturer i talushals og taluskropp rapporterte sårinfeksjon hos 6 prosent, manglende tilheling hos 8 prosent, avaskulær nekrose hos 29 prosent, posttraumatisk artrose hos 64 prosent og sekundær artrodese hos 16 prosent [4]. Pasienter skal informeres om at anatomisk fiksasjon reduserer risikoen for feilstilling, men ikke fjerner risikoen for nekrose eller artrose.

Talushode

Små udislokerte avulsjonsfrakturer og minimalt dislokerte talushodefrakturer kan behandles med ortose eller gips og avlastning i omkring 4 uker. Tilheling og opprettholdt posisjon bør bekreftes før belastning tillates.

Dislokasjon, et større intraartikulært fragment, leddtrinn, forkortning av mediale kolonne eller instabilitet i talonavicularleddet taler for operasjon. Ved alvorlig kominusjon og samtidig knusningsskade i naviculare kan temporær ekstern fiksasjon og i enkelte tilfeller primær talonavicular artrodese være nødvendig.

Talushodefrakturer er nesten alltid en del av en mer kompleks Chopart- eller bakfotsskade. I en serie med 21 pasienter hadde samtlige samtidige ipsilaterale skader. Alle frakturene tilhelet, ingen utviklet avaskulær nekrose, og 29 prosent utviklet posttraumatisk artrose [16].

Laterale og bakre processus

Fraktur av laterale processus på talus forekommer ofte etter dorsalfleksjon og inversjon, blant annet ved snowboardkjøring. Smerten er vanligvis lokalisert anteriort for den laterale malleolen, og skaden kan feiltolkes som ankeldistorsjon. CT bør gjøres ved vedvarende fokal ømhet.

Små udislokerte fragmenter behandles med immobilisering og avlastning. Større leddengasjerende eller dislokerte fragmenter fikseres eller eksideres avhengig av størrelse, kominusjon og mulighet for rekonstruksjon.

Fraktur av bakre processus gir posteromedial eller posterolateral smerte som provoseres av plantarfleksjon og stortåfleksjon. Den skal skilles fra os trigonum. En systematisk oversikt fant forsinket diagnose hos 36,4 prosent. Ikke-operativt behandlede pasienter hadde mer nedsatt funksjon og flere komplikasjoner enn pasienter som gjennomgikk fiksasjon eller fragmenteksisjon. Forfatterne anbefalte operasjon også ved mindre dislokasjon dersom leddflaten er engasjert eller frakturen fortsetter inn i taluskroppen [17].

Oppfølging og rehabilitering

Tidlig oppfølging

Pasienten bør følges opp innen 1 til 2 uker etter skaden, tidligere ved instabil fraktur, hudrisiko eller uttalt hevelse. Kontroller:

• hud og sår
• sensibilitet og sirkulasjon
• passformen til ortosen eller gipsen
• smertenivå og etterlevelse av avlastning
• sekundær dislokasjon
• tegn på infeksjon eller tromboembolisme

Etter operasjon følges sårtilheling og bløtdeler særlig nøye. Suturer over en ekstensil calcaneustilgang kan måtte sitte lengre enn ved ukomplisert ankelkirurgi.

Bevegelsestrening og belastning

Stabil fiksasjon eller en stabil ikke-operativ fraktur muliggjør tidlige aktive ankelbevegelser. Bevegelsestreningen skal ikke sette en instabil leddreposisjon eller bløtdelstilheling i fare. Etter calcaneusfraktur bør rehabiliteringen rettes mot:

• dorsalfleksjon og plantarfleksjon
• subtalar inversjon og eversjon
• hevelseskontroll
• gradvis leggmuskeltrening
• proprioseptiv trening og gangtrening
• tilpasning av sko og eventuelt hælkopp eller innleggssåler

Etter en sentral talusfraktur er belastningen ofte mer forsiktig og styres av frakturtilheling, fiksasjonens stabilitet og tegn på avaskulær nekrose. Forlenget avlastning har ikke sikkert vist seg å forebygge kollaps, men belastning skal unngås ved smertefull eller strukturelt instabil nekrose.

Oppfølging etter talusfraktur

Røntgenkontroller gjøres vanligvis etter cirka 6 til 8 uker og deretter ut fra tilheling og symptomer. Hawkins tegn er en subkondral oppklaring i taluskuppelen som kan ses omkring 6 til 8 uker etter skaden og taler for bevart revaskularisering. Et positivt tegn er gunstig, mens fravær ikke sikkert betyr nekrose.

MR er mer sensitiv ved tidlig mistanke om avaskulær nekrose, men kan forstyrres av metallartefakter. Undersøkelsen bør brukes når resultatet påvirker belastning, oppfølging eller planlegging av rekonstruktiv kirurgi [18].

Sene komplikasjoner

Etter calcaneusfraktur skal følgende etterspørres aktivt:

• subtalar smerte og stivhet
• breddeøket hæl med skoproblemer
• fibulaimpingement
• irritasjon av peroneussenene
• varus- eller valgusmalunion
• kronisk hevelse
• nervesmerte eller komplekst regionalt smertesyndrom
• infeksjon eller implantatbesvær

Symptomatisk subtalar artrose behandles initialt med aktivitetstilpasning, stabil sko, ortose, analgetika og ved behov diagnostisk injeksjon. Subtalar artrodese kan bli aktuelt ved uttalt smerte og radiologisk artrose. Samtidig calcaneusmalunion kan kreve korrigerende osteotomi, lateral veggreseksjon eller mer omfattende rekonstruksjon.

Etter talusfraktur er de viktigste sene komplikasjonene avaskulær nekrose, kollaps, posttraumatisk artrose, pseudartrose og varusmalunion. En metaanalyse rapporterte avaskulær nekrose hos 25 prosent og posttraumatisk artrose hos 43 prosent, men anslagene varierte kraftig mellom studiene [3]. I studier med mer enn to års oppfølging etter talushalsfraktur er subtalar artrose rapportert hos opptil 81 prosent [7].

Behandlingen av avaskulær nekrose tilpasses symptomer, nekrosens omfang og forekomst av kollaps. Tidlige stadier uten kollaps kan følges med belastningsmodifisering. Evidensen for kjerneboring, beintransplantasjon og biologiske behandlinger etter traumatisk talusnekrose er begrenset. Ved smertefull kollaps eller avansert artrose kan subtalar, tibiotalar eller kombinert bakfotsartrodese være nødvendig. Talusprotese og total ankelprotese er høyspesialiserte alternativer for selekterte pasienter og har foreløpig begrensede langtidsdata [18].

Prognose

Bedringen etter en dislokert calcaneusfraktur er langsom og kan fortsette i 18 til 24 måneder. Også etter tilheling er nedsatt subtalar bevegelighet, belastningssmerte og vansker med tungt arbeid vanlig. I UK Heel Fracture Trial hadde de fleste kommet tilbake i arbeid etter to år, men mange hadde gått over til mindre fysisk krevende arbeidsoppgaver [10].

Prognosen ved talusfraktur styres først og fremst av initial dislokasjon, åpent trauma, kominusjon, bruskskade, kvaliteten på reposisjonen og utvikling av nekrose eller artrose. En systematisk oversikt fant godt eller utmerket resultat hos cirka 62 prosent totalt, men bare hos 25 prosent av Hawkins IV-frakturene. Grunnlaget besto hovedsakelig av retrospektive kasusserier [3].

Pasienter med sentrale talusfrakturer trenger lang oppfølging, siden artrose og behov for sekundær rekonstruksjon øker over tid. Realistisk informasjon om risikoen for vedvarende stivhet, smerte og ytterligere kirurgi er en sentral del av behandlingen.

Kilder

1. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot (Edinb) 2009. PMID: 20307476
2. Schepers T, Ginai AZ, Van Lieshout EM et al. Demographics of extra-articular calcaneal fractures: including a review of the literature on treatment and outcome. Arch Orthop Trauma Surg 2008. PMID: 18094984
3. Saravi B, Lang G, Ruff R et al. Conservative and Surgical Treatment of Talar Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis on Clinical Outcomes and Complications. Int J Environ Res Public Health 2021. PMID: 34444022
4. Wijers O, Posthuma JJ, Engelmann EWM et al. Complications and Functional Outcome Following Operative Treatment of Talus Neck and Body Fractures: A Systematic Review. Foot Ankle Orthop 2022. PMID: 36199382
5. Myerson M, Manoli A. Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 1993. PMID: 8472441
6. Banerjee R, Chao JC, Taylor R et al. Management of calcaneal tuberosity fractures. J Am Acad Orthop Surg 2012. PMID: 22474095
7. Dodd A, Lefaivre KA. Outcomes of Talar Neck Fractures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Trauma 2015. PMID: 25635362
8. Weber JM, Vidt LG, Gehl RS et al. Calcaneal stress fractures. Clin Podiatr Med Surg 2005. PMID: 15555842
9. Mangwani J, Sheikh N, Cichero M et al. What is the evidence for chemical thromboprophylaxis in foot and ankle surgery? Systematic review of the English literature. Foot (Edinb) 2015. PMID: 26092561
10. Griffin D, Parsons N, Shaw E et al. Operative versus non-operative treatment for closed, displaced, intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial. BMJ 2014. PMID: 25059747
11. Buckley R, Tough S, McCormack R et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am 2002. PMID: 12377902
12. Luo X, Li Q, He S et al. Operative Versus Nonoperative Treatment for Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Foot Ankle Surg 2016. PMID: 27150233
13. Mehta CR, An VVG, Phan K et al. Extensile lateral versus sinus tarsi approach for displaced, intra-articular calcaneal fractures: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2018. PMID: 30249288
14. Almeida JF, Vale C, Gonzalez T et al. Osteosynthesis or primary arthrodesis for displaced intra-articular calcaneus fractures Sanders type IV: A systematic review. Foot Ankle Surg 2022. PMID: 33893034
15. Weston JT, Liu X, Wandtke ME et al. A systematic review of total dislocation of the talus. Orthop Surg 2015. PMID: 26033988
16. Engelmann EWM, Wijers O, Posthuma J et al. Management and Outcome of Hindfoot Trauma With Concomitant Talar Head Injury. Foot Ankle Int 2021. PMID: 33478268
17. Engelmann EWM, Wijers O, Posthuma JJ et al. Systematic review: Diagnostics, management and outcome of fractures of the posterior process of the talus. Injury 2020. PMID: 32972722
18. Kubisa MJ, Kubisa MG, Pałka K et al. Avascular Necrosis of the Talus: Diagnosis, Treatment, and Modern Reconstructive Options. Medicina (Kaunas) 2024. PMID: 39459479