Akutt akillesseneruptur: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Akutt akillesseneruptur er vanligvis en klinisk diagnose. Plutselig smerte eller et smell i baksiden av leggen, nedsatt fraspark, positiv leggkompresjonstest og endret hvilevinkel taler sterkt for komplett ruptur. Normal aktiv plantarfleksjon utelukker ikke skaden. Ultralyd brukes ved uklar klinikk, mistenkt partiell eller atypisk lokalisert ruptur og iblant før valg av behandling. MR er sjelden nødvendig akutt. Initialt plasseres ankelen i plantarfleksjon, belastningen beskyttes og pasienten henvises raskt til en enhet som kan tilby et strukturert behandlingsprogram. For de fleste lukkede akutte rupturer gir ikke-operativ behandling med funksjonell ortose, tidlig beskyttet belastning og gradvis mobilisering like god funksjon som kirurgi. Kirurgi reduserer risikoen for reruptur, men medfører risiko for sårinfeksjon, nerveskade og andre operasjonskomplikasjoner. Valget skal individualiseres ut fra rupturtype, hud og sirkulasjon, komorbiditet, aktivitetskrav, mulighet for å følge rehabiliteringen og pasientens preferanser. Uansett primærbehandling er rehabiliteringen avgjørende. Restitusjonen tar ofte minst 9–12 måneder, og vedvarende leggsvakhet eller redusert tåhevningshøyde er vanlig.

Bakgrunn og epidemiologi

Akillessenen overfører kraft fra gastrocnemius og soleus til calcaneus og er sentral for frasparket under gange, for løping og for hopp. En akutt ruptur oppstår oftest i senens midtporsjon, vanligvis noen centimeter proksimalt for festet. Skaden må skilles fra partielle rupturer, ruptur i den muskulotendinøse overgangen, insersjonsnære rupturer og kroniske rupturer, fordi evidensen for standardisert funksjonell behandling først og fremst gjelder ferske komplette rupturer i midtporsjonen.

Insidensen har økt i flere land. I en finsk nasjonal registerstudie steg insidensen blant voksne fra 17,3 til 32,3 per 100 000 personår mellom 1997 og 2019. Tre fjerdedeler av tilfellene forekom hos menn. Samtidig falt operasjonsinsidensen fra 13,6 til 4,9 per 100 000 personår, noe som gjenspeiler overgangen til funksjonell ikke-operativ behandling [1]. Typetilfellet er en mann i 30–50-årsalderen som driver mosjonsidrett, men insidensen øker mest blant eldre [1].

Rupturen oppstår ofte ved en plutselig eksentrisk belastning, for eksempel når pasienten akselererer, hopper, lander eller raskt skifter retning. Badminton, racketidretter, fotball og andre idretter med eksplosive retningsforandringer er vanlige sammenhenger. Rupturer forekommer imidlertid også ved hverdagsaktivitet og lavenergitraume, særlig hos eldre.

Regelmessig idrettsaktivitet er vanligere blant pasienter med akillesseneruptur enn blant alders- og kjønnsmatchede pasienter med ankeldistorsjon. BMI skilte seg derimot ikke i klinisk betydningsfull grad mellom tilfellene og kontrollene i samme studie [2]. Spør særlig etter:

• tidligere plager fra akillessenen eller tendinopati
• tidligere ruptur på motsatt side
• nylig gjennomgått behandling med fluorokinolon
• lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling
• inflammatorisk systemsykdom
• diabetes, nyresvikt eller annen sykdom som påvirker tilhelingen
• røyking
• tidligere venøs tromboembolisme
• aktuelt aktivitetsnivå og krav til eksplosiv plantarfleksjonskraft

Fluorokinoloner er assosiert med økt risiko for akillesseneruptur. En metaanalyse av observasjonsstudier fant en oddsratio på 2,52, med 95 prosent konfidensintervall 1,81–3,52. Høy alder og samtidig kortikosteroidbehandling kan øke risikoen ytterligere [3].

Skademekanisme og tilheling

Senen kan ryke når kraftutviklingen overstiger dens momentane styrke. Histologiske degenerative forandringer kan foreligge uten forutgående symptomer. Pasienten behøver derfor ikke å ha hatt tendinopati før skaden.

Etter rupturen dannes et hematom og deretter et kollagenrikt reparasjonsvev mellom seneendene. Kontakten mellom seneendene, ankelens stilling og den gradvis økende mekaniske belastningen påvirker biomekanikken i tilhelingen. Plantarfleksjon reduserer avstanden mellom seneendene. Kontrollert belastning stimulerer tilhelingen, mens tidlig ukontrollert dorsalfleksjon kan belaste det umodne vevet og bidra til forlengelse.

Seneforlengelse er klinisk betydningsfull fordi leggmuskelen da ser ut til å arbeide i forkortet stilling med redusert ekskursjon, noe som senker tåhevningshøyden [4]. Forlengelsen skjer først og fremst i de første månedene, men kan fortsette i opptil seks måneder. Den kan bli 10–20 mm og korrelerer med dårligere tåhevningsfunksjon [4]. Målet er derfor ikke bare å unngå reruptur, men også å forebygge uttalt seneforlengelse og vedvarende dysfunksjon i leggmuskulaturen.

Klinisk bilde

Anamnese

Pasienten beskriver ofte:

• et plutselig smell, spark eller en følelse av at noen har truffet baksiden av leggen
• akutte smerter rundt akillessenen
• vansker med å fortsette å løpe eller gå
• svakt fraspark og manglende evne til å stå på tå på det skadde beinet
• iblant relativt raskt avtakende smerter, noe som kan gi falsk trygghet

Pasienten kan fortsatt gå og aktivt plantarflektere ankelen ved hjelp av tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus og peroneusmuskulaturen. Bevart plantarfleksjon utelukker derfor ikke en komplett akillesseneruptur.

Klinisk undersøkelse

Undersøk pasienten i mageleie med føttene utenfor benkekanten. Sammenlign alltid med den friske siden. Inspiser også huden og hele leggen.

Typiske funn er:

• hevelse og hematom over baksiden av ankelen
• palpabelt søkk i senen, ofte 2–6 cm proksimalt for calcaneus
• redusert spontan plantarfleksjon i hvile
• positiv leggkompresjonstest
• manglende evne eller uttalt svakhet ved tåhevning på ett bein
• nedsatt kraft og svekket fraspark

Ved leggkompresjonstesten, også kalt Thompsons test eller Simmonds-Thompsons test, komprimeres leggmuskulaturen. Manglende eller tydelig redusert plantarfleksjon sammenlignet med motsatt side taler for ruptur. Testen hadde i en prospektiv studie sensitivitet 0,96 og spesifisitet 0,93. Matles test, der ankelens hvilestilling sammenlignes med knærne flektert 90 grader, hadde sensitivitet 0,88 og spesifisitet 0,85. Palpabel defekt var mindre sensitiv, 0,73 hos våken pasient [5].

Et enkelt negativt funn bør ikke brukes til å avvise diagnosen. Kombinasjonen av typisk anamnese, positiv leggkompresjonstest og endret hvilevinkel er sterkt diagnostisk.

Tegn som krever særskilt håndtering

Akutt ortopedisk vurdering kreves ved:

• åpen ruptur eller truet hud
• samtidig fraktur eller luksasjon
• mistenkt calcaneusavulsjon
• nevrovaskulær affeksjon
• uttalt bløtdelsskade
• bilateral ruptur
• ruptur etter liten belastning hos pasient med systemsykdom
• forsinket diagnose der seneendene ikke lenger kan føres sammen
• mistenkt infeksjon eller postoperativ sårkomplikasjon

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose er hovedregelen

Ved klassisk anamnese og samstemmige kliniske funn er det vanligvis ikke behov for bildediagnostikk for å bekrefte en komplett akutt ruptur i midtporsjonen. I en studie av pasienter med kirurgisk verifisert komplett ruptur hadde kombinasjonen av positiv leggkompresjonstest, redusert hvilespenning og palpabel defekt 100 prosent sensitivitet. MR forsinket både spesialistvurderingen og operasjonen [6].

Dokumenter:

• skadedato og mekanisme
• nivå for palpasjonsømhet og eventuell defekt
• leggkompresjonstest
• ankelens hvilevinkel sammenlignet med motsatt side
• evne til tåhevning hvis det er rimelig
• hudstatus
• distal sirkulasjon og sensibilitet
• legemidler og komorbiditet
• tidligere akillesseneruptur eller operasjon
• arbeid, idrett og funksjonelle krav

Ultralyd

Ultralyd er førstevalget når bildediagnostikk er nødvendig. Undersøkelsen kan vise rupturens nivå, komplett eller partiell skade, hematom, seneendenes stilling og om seneendene nærmer seg hverandre i plantarfleksjon. Dynamisk undersøkelse er mer informativ enn et enkeltstående mål i nøytralstilling.

Rimelige indikasjoner er:

• uklar klinisk undersøkelse
• uttalt hevelse som vanskeliggjør palpasjon
• mistenkt partiell ruptur
• mistenkt ruptur ved muskulotendinøs overgang eller feste
• tidligere operasjon eller uttalt tendinopati
• forsinket presentasjon
• planlegging før operasjon
• klinisk mistanke om reruptur
• lokalt behandlingsprotokoll der dynamisk senekontakt påvirker behandlingsvalget

En kohortstudie brukte en gjenstående spalte på minst 5 mm i plantarfleksjon som grunn til operasjon og rapporterte lav rerupturfrekvens i både den kirurgiske og den ikke-operative gruppen [7]. Denne terskelverdien er imidlertid ikke tilstrekkelig validert til å styre behandlingen alene. Målingen av spalten påvirkes av ankelvinkelen, undersøkerens teknikk og trykket med ultralydproben.

MR

MR skal ikke rekvireres rutinemessig ved en tydelig akutt ruptur. Metoden kan være verdifull ved:

• vedvarende diagnostisk usikkerhet etter klinikk og ultralyd
• subakutt eller kronisk ruptur
• komplisert partiell skade
• tidligere rekonstruksjon
• atypisk lokalisasjon
• behov for detaljert preoperativ kartlegging

Røntgen

Vanlig røntgen diagnostiserer ikke en typisk ruptur i midtporsjonen. Den er indisert ved mistenkt fraktur, calcaneusavulsjon, direkte trauma eller annen skjelettskade.

Diagnostisk forløp

flowchart TD
A["Akutt smell eller smerte<br>i baksiden av leggen"] --> B["Anamnese, inspeksjon,<br>leggkompresjonstest,<br>hvilevinkel, hud og status"]
B --> C["Åpen skade, truet hud,<br>fraktur, avulsjon eller<br>nevrovaskulær affeksjon?"]
C -->|Ja| D["Akutt ortopedisk vurdering,<br>røntgen ved mistenkt<br>skjelettskade"]
C -->|Nei| E["Typisk anamnese, positiv<br>leggkompresjonstest og<br>endret hvilevinkel?"]
E -->|Ja| F["Diagnose: akutt komplett<br>akillesseneruptur,<br>ingen rutinemessig MR"]
E -->|Nei| G["Ultralyd med<br>dynamisk vurdering"]
G --> H["Komplett ruptur<br>verifisert?"]
H -->|Ja| F
H -->|Nei| I["Partiell, atypisk eller uklar:<br>spesialistvurdering,<br>MR ved behov"]
F --> J["Plantarfleksjon og<br>beskyttet belastning,<br>vurdering av tromboserisiko"]
J --> K["Ortopedisk kontroll innen<br>noen dager: felles<br>valg av behandling"]

Diagnostisk forløp ved mistenkt akutt akillesseneruptur. Ved typisk klinikk stilles diagnosen klinisk; ultralyd brukes ved uklart eller atypisk bilde og MR bare ved vedvarende usikkerhet.

Differensialdiagnoser

Akutt håndtering

Umiddelbare tiltak

Når diagnosen er stilt eller sterkt mistenkt:

1. Plasser ankelen i plantarfleksjon med ortose, gipsskinne eller annen stabil immobilisering.
2. Unngå dorsalfleksjon og at pasienten går uten beskyttelse.
3. Tillat bare den belastningen som det lokale protokollet åpner for. Hvis endelig plan mangler, bør pasienten bruke krykker.
4. Gi vanlig smertelindring med hensyn til kontraindikasjoner.
5. Vurder hud, sirkulasjon og sensibilitet etter immobilisering.
6. Gjør en individuell risikovurdering for venøs tromboembolisme.
7. Sørg for rask oppfølging, vanligvis innen noen dager, for endelig behandlingsbeslutning og tilpasning av ortose.

Det er uheldig å la pasienten være i nøytralstilling eller dorsalfleksjon i påvente av vurdering. Unødig forsinkelse kan forverre approksimasjonen av seneendene og vanskeliggjøre senere behandling.

Valg mellom ikke-operativ og operativ behandling

Evidensgrunnlag

Begge strategiene kan gi god funksjon når de kombineres med strukturert rehabilitering. I en metaanalyse av 29 studier med 15 862 pasienter var rerupturfrekvensen 2,3 prosent etter operasjon og 3,9 prosent etter ikke-operativ behandling. Den absolutte risikoreduksjonen var 1,6 prosentpoeng. Andre komplikasjoner forekom hos henholdsvis 4,9 og 1,6 prosent, som svarer til en absolutt risikoøkning på 3,3 prosentpoeng etter operasjon. Infeksjon sto for en stor del av forskjellen. Flertallet av pasientene, 94 prosent, kom fra observasjonsstudier, men den relative risikoreduksjonen for reruptur var den samme i randomiserte studier og observasjonsstudier. Den absolutte størrelsen på forskjellene var avhengig av utvalget av studier. Begrenset til studier av høy kvalitet var de 5,1 prosentpoeng for reruptur og 8,8 prosentpoeng for andre komplikasjoner. I studier fra tiden etter år 2000 var de henholdsvis 0,9 og 2,4 prosentpoeng. I de seks studiene der den ikke-operative gruppen fikk akselerert funksjonell rehabilitering med tidlig bevegelighet, ble det ikke sett noen signifikant forskjell i rerupturfrekvens (relativ risiko 0,60, 95 prosent konfidensintervall 0,26–1,37) [8].

En senere metaanalyse begrenset til 14 randomiserte studier fant også færre rerupturer, men flere andre komplikasjoner etter kirurgi. Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), retur til idrett, ankelbevegelighet og evne til tåhevning skilte seg ikke sikkert mellom gruppene [9].

I en norsk randomisert multisenterstudie med 526 analyserte pasienter ble det ikke sett noen forskjell i ATRS eller fysisk funksjon etter 12 måneder mellom ikke-operativ behandling, åpen kirurgi og minimalinvasiv kirurgi. Reruptur forekom hos 6,2 prosent etter ikke-operativ behandling og 0,6 prosent etter hver av operasjonsmetodene. Nerveskade forekom hos 5,2 prosent etter minimalinvasiv kirurgi, 2,8 prosent etter åpen kirurgi og 0,6 prosent etter ikke-operativ behandling [10].

Resultatene betyr ikke at strategiene er identiske. Kirurgi bytter i praksis en del av rerupturrisikoen mot operasjonsspesifikke komplikasjoner. Forskjellene i funksjon på gruppenivå er små, men en komplikasjon eller en betydelig seneforlengelse kan få store konsekvenser for den enkelte pasienten.

Aktivitetsnivå eller ung alder er ikke i seg selv absolutte operasjonsindikasjoner. Heller ikke et enkeltstående ultralydmål bør avgjøre behandlingen alene. Beslutningen bør tas i fellesskap etter at pasienten har fått forklart absolutte, og ikke bare relative, risikoer.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Ikke-operativ", "procent": 6.2},
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Åpen kirurgi", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Minimalinvasiv kirurgi", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Nerveskade", "behandling": "Ikke-operativ", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Nerveskade", "behandling": "Åpen kirurgi", "procent": 2.8},
      {"utfall": "Nerveskade", "behandling": "Minimalinvasiv kirurgi", "procent": 5.2}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Reruptur", "Nerveskade"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "behandling", "sort": ["Ikke-operativ", "Åpen kirurgi", "Minimalinvasiv kirurgi"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel pasienter (%)", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
    "color": {"field": "behandling", "type": "nominal", "sort": ["Ikke-operativ", "Åpen kirurgi", "Minimalinvasiv kirurgi"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "behandling", "title": "Behandling"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Andel pasienter med henholdsvis reruptur og nerveskade etter ikke-operativ behandling, åpen kirurgi og minimalinvasiv kirurgi i en norsk randomisert multisenterstudie med 526 analyserte pasienter. Kilde: Myhrvold et al. N Engl J Med 2022 [10].

Ikke-operativ behandling

Moderne ikke-operativ behandling er aktiv og protokollstyrt. Den må ikke likestilles med langvarig gips og avlastning. Grunnprinsippene er:

• tidlig approksimasjon av seneendene i plantarfleksjon
• funksjonell ortose med hælkiler
• tidlig beskyttet belastning
• gradvis redusert plantarfleksjon
• kontrollert bevegelighet uten forsert dorsalfleksjon
• trinnvis økt styrke- og gangtrening
• tette kontroller for å oppdage problemer med ortosen og svikt i etterlevelsen

Akselerert rehabilitering etter ikke-operativ behandling er ikke vist å øke rerupturrisikoen. I en metaanalyse av seks randomiserte studier ble det ikke sett noen signifikant forskjell i reruptur, ATRS, styrke, retur til arbeid eller retur til idrett mellom akselerert og utsatt rehabilitering [11].

UKSTAR-studien sammenlignet åtte ukers gipsbehandling med funksjonell ortose og tidlig belastning hos 540 pasienter med primær ruptur som oppsøkte hjelp innen 14 dager etter skaden. ATRS etter ni måneder var likeverdig, og det samme var rerupturfrekvensen, 6 prosent med gips og 5 prosent med ortose. Funksjonell ortose var i tillegg minst like kostnadseffektiv [12]. En metaanalyse av åtte randomiserte studier med 978 pasienter fant heller ingen fordel av tradisjonell avlastet immobilisering sammenlignet med tidlig belastning, med eller uten ankelbevegelse [13].

Kirurgisk behandling

Kirurgien har som mål å gjenopprette senens kontinuitet og lengde. Teknikken kan være åpen, begrenset åpen, perkutan eller minimalinvasiv. Det finnes ingen metode som er best for alle rupturer.

Åpen teknikk gir direkte visualisering av seneendene, men medfører større bløtdelsdisseksjon og høyere risiko for sårproblemer. Minimalinvasiv teknikk reduserer den overfladiske sårbelastningen, men kan øke risikoen for skade på nervus suralis. I en metaanalyse av ti randomiserte studier var rerupturfrekvens og funksjon sammenlignbare. Overfladisk infeksjon forekom hos 6,0 prosent etter åpen kirurgi og 0,4 prosent etter minimalinvasiv kirurgi. Suralisskade ble rapportert hos 3,4 prosent etter minimalinvasiv kirurgi og ikke i den åpne gruppen i de inkluderte studiene [14].

Kirurgi bør utføres av en operatør som behersker den valgte teknikken og den etterfølgende rehabiliteringen. Operasjon fjerner ikke behovet for ortose, beskyttet bevegelse og langvarig trening.

Rehabilitering

Overordnede prinsipper

Rehabiliteringsprotokollene varierer mellom klinikker og må tilpasses operasjonsmetode, rupturlokalisasjon, senekontakt, hudstatus og pasientens forutsetninger. Følg alltid ordinasjonen fra den behandlende enheten. Et representativt funksjonelt opplegg for en ukomplisert ruptur i midtporsjonen kan struktureres slik:

Tabellen er et rammeverk og ikke en ordinasjon for hver enkelt pasient. Særlig varierer tidspunktet for full belastning, avvikling av ortose og tillatt dorsalfleksjon.

Etter kirurgi er tidlig funksjonell rehabilitering med belastning og kontrollert mobilisering trygt hos egnet utvalgte pasienter. En systematisk oversikt over 20 randomiserte studier med 1 007 pasienter fant ingen signifikante forskjeller i reruptur eller komplikasjoner mellom ulike kombinasjoner av tidlig belastning, avlastning, mobilisering og immobilisering. Tidlig belastning kombinert med mobilisering hadde gjennomgående gunstige resultater og kan gi raskere retur til arbeid og idrett [15].

En tidligere evidenssammenstilling anbefalte umiddelbar full belastning med ankelen immobilisert i plantarfleksjon og, etter de to første postoperative ukene, fri plantarfleksjon, men begrensning av dorsalfleksjon til nøytralstilling [16]. Dette skal ikke overføres mekanisk til alle operasjonsmetoder eller atypiske rupturer.

Hva som skal unngås

I den tidlige tilhelingsfasen bør pasienten unngå:

• ubeskyttet gange uten ortose
• passiv tøyning av akillessenen
• forsert dorsalfleksjon
• plutselige fraspark eller fall
• bilkjøring med utilstrekkelig kontroll over den skadde ankelen
• egenhendig fjerning av hælkiler
• aggressiv eksentrisk leggtrening før tilstrekkelig styrke og senekontroll foreligger

En randomisert studie viste at akillessenen fortsatte å forlenges i opptil seks måneder etter kirurgi, uavhengig av tidlig eller sen belastning. Ingen av rehabiliteringsstrategiene normaliserte styrke eller utholdenhet etter ett år [17]. En annen randomisert studie med 50 opererte pasienter så en tendens til mindre forlengelse etter tidlig kontrollert bevegelse enn etter gips i nøytralstilling (median 2 mot 5 mm, p = 0,054). Mindre forlengelse korrelerte med bedre klinisk resultat [18]. Forsiktighet med tidlig dorsalfleksjon bør derfor kombineres med aktiv, gradvis økende belastning snarere enn med langvarig total immobilisering.

Biologiske tilleggsbehandlinger

Blodplaterikt plasma (PRP) skal ikke brukes rutinemessig. I PATH-2-studien med 230 ikke-operativt behandlede pasienter bedret PRP verken tåhevningsarbeid, ATRS, livskvalitet eller andre kliniske utfall etter 24 uker [19]. Ved toårsoppfølgingen var ATRS fortsatt likeverdig mellom PRP og placebo [20].

Det finnes ikke tilstrekkelig klinisk grunnlag for rutinemessig bruk av stamceller, vekstfaktorer eller andre injeksjonsbehandlinger ved akutt akillesseneruptur.

Venøs tromboembolisme

Akillesseneruptur, immobilisering og redusert leggmuskelpumpe gir risiko for dyp venetrombose. Frekvensen avhenger sterkt av om man teller symptomatiske hendelser eller systematisk ultralydscreenede distale tromboser.

I en svensk randomisert studie etter kirurgisk behandling ble screenet dyp venetrombose påvist hos 34 prosent med dalteparin og 36 prosent med placebo i løpet av seks ukers immobilisering. Forskjellen var ikke signifikant [21]. I en britisk prospektiv nasjonal multisenteraudit med 1 084 pasienter med akillesseneruptur fikk 3,7 prosent symptomatisk venøs tromboembolisme innen tre måneder. Det var 6,5 ganger vanligere enn etter annen fot- og ankelkirurgi. Frekvensen skilte seg ikke signifikant med eller uten kjemisk profylakse, eller mellom ulike mobiliserings- og belastningsstrategier. Studien var observasjonell, og sammenligningen kan være skjev hvis profylakse oftere ble gitt til pasienter med høyere risiko [22]. En mindre studie av fotkompresjon under gips ble avbrutt på grunn av tekniske problemer og høy trombosefrekvens og støtter ikke slik behandling [23]. Dyp venetrombose under behandlingen er også assosiert med dårligere funksjon etter ett år [24].

Gjør en individuell vurdering av tromboserisikoen ved behandlingsstart og ved endret mobilitet. Ta blant annet hensyn til:

• tidligere venøs tromboembolisme
• kjent trombofili
• aktiv kreftsykdom
• høy alder
• uttalt fedme
• østrogenbehandling eller graviditet
• annen betydelig immobilitet
• komorbiditet som øker tromboserisikoen
• økt blødningsrisiko

Hvis farmakologisk profylakse velges etter individuell vurdering, brukes oftest lavmolekylært heparin. Tabellen viser doser og tider fra den svenske retningslinjen for tromboseprofylakse ved ortopedisk kirurgi i Region Stockholm [25]. Retningslinjen gjelder opererte pasienter. For ikke-opererte pasienter i ortose og for profylakse gjennom hele ortosetiden gjelder lokalt program. Ifølge NICE kan man vurdere profylakse når tromboserisikoen overstiger blødningsrisikoen, og vurdere å avslutte den hvis immobiliseringen varer lenger enn 42 dager [26].

Evidensen for rutinemessig legemiddelprofylakse ved immobilisering av leggen er motstridende. En Cochrane-oversikt over åtte randomiserte studier fant at lavmolekylært heparin reduserte dyp venetrombose, som for det meste ble oppdaget ved screening (oddsratio 0,45; 95 prosent konfidensintervall 0,33–0,61; moderat evidensgrad). Også symptomatisk venøs tromboembolisme ble redusert (oddsratio 0,40; 95 prosent konfidensintervall 0,21–0,76), men der er evidensgraden lav [27]. I den pragmatiske POT-CAST-studien med 1 435 gipsbehandlede pasienter reduserte lavmolekylært heparin derimot ikke symptomatisk venøs tromboembolisme (1,4 mot 1,8 prosent; relativ risiko 0,8; 95 prosent konfidensintervall 0,3–1,7) [28]. Evidensen støtter derfor ikke at samme legemiddelprofylakse gis til alle pasienter med akillesseneruptur. Svensk praksis og regionale anbefalinger kan variere mellom behandlingsstedene. Følg derfor gjeldende lokale program for tromboseprofylakse og dokumenter risikovurderingen. Informer pasienten om at nyoppstått leggsmerte, ensidig hevelse, dyspné, brystsmerter eller hemoptyse krever umiddelbar medisinsk vurdering.

Oppfølging og komplikasjoner

Tidlig oppfølging

Den første spesialistkontrollen bør sikre:

• korrekt diagnose og rupturtype
• at ortosen passer og holder ordinert ankelvinkel
• intakt hud og distal nevrovaskulær funksjon
• at pasienten har forstått restriksjonene for belastning og bevegelse
• plan for hælkiler og gradvis justering av ortosen
• kontakt med fysioterapeut
• vurdering av tromboserisiko
• plan for arbeid, bilkjøring og sykmelding

Ved operasjon kontrolleres i tillegg sår, infeksjonstegn og suralisfunksjon. Ortosen må justeres ved trykk, gnag eller endret hevelse.

Reruptur

Reruptur oppstår oftest i de første månedene. I en observasjonsstudie var mediantiden 98,5 dager. Alder under 45 år og tradisjonell immobiliserende gipsbehandling var uavhengig assosiert med økt risiko. Mannlig kjønn var også assosiert med reruptur, men estimatet var svært usikkert (95 prosent konfidensintervall 0,91–60,15). Åtte av 48 rerupturer oppstod først 3–50 år etter den primære rupturen [29].

Mistenk reruptur ved:

• nytt smell eller plutselig smerte
• nyoppstått forverring av gange eller fraspark
• igjen positiv eller tydelig forverret leggkompresjonstest
• økt senedefekt
• plutselig redusert hvileplantarfleksjon

Håndter dette som en ny akutt skade med umiddelbar plantarfleksjon og rask spesialistvurdering. Ultralyd er ofte verdifullt, men tidlig tilhelingsvev kan gjøre bildetolkningen vanskelig.

Andre komplikasjoner

Etter ikke-operativ behandling forekommer først og fremst reruptur, seneforlengelse, stivhet, trykksår fra ortosen og venøs tromboembolisme. Etter kirurgi kommer i tillegg:

• overfladisk eller dyp infeksjon
• problemer med sårtilheling og hudnekrose
• adheranser og smertefullt arr
• suralisskade
• reruptur
• venøs tromboembolisme
• forlenget eller forkortet sene
• behov for reoperasjon

Dyp infeksjon etter sutur av akillessenen er en alvorlig komplikasjon som kan kreve kirurgisk revisjon, gjentatt debridering, langvarig antibiotikabehandling og bløtdelsdekning. Økende smerte, sekresjon, rødhet, feber eller sårdehiscens skal derfor vurderes raskt.

Funksjonsvurdering og retur til aktivitet

Kliniske utfallsmål

ATRS er det mest brukte pasientrapporterte instrumentet etter akillesseneruptur. Det består av ti spørsmål om symptomer og fysisk aktivitet og gir 0–100 poeng, der høyere verdi angir bedre funksjon.

Suppler pasientrapporteringen med objektive mål:

• gangmønster og fraspark
• ankelbevegelighet
• leggomkrets
• tåhevningshøyde
• antall tåhevninger på ett bein
• totalt arbeid ved gjentatte tåhevninger
• balanse og hoppevne
• sideforskjell i plantarfleksjonsstyrke

Tåhevningstesten måler først og fremst utholdenhet og arbeidskapasiteten i muskel-sene-enheten. At en pasient kan utføre en enkelt tåhevning, betyr ikke at funksjonen er gjenopprettet.

Prognose

Restitusjonen er langsom. Sammenstilte data viser at gjennomsnittlig ATRS ofte ligger omkring 70 etter seks måneder og omkring 82 etter ett år, med begrenset ytterligere bedring på gruppenivå. Plantarfleksjonsstyrken kan være 10–35 prosent lavere enn på den friske siden flere år etter skaden. Tverrsnittsarealet i leggmuskulaturen kan fortsatt være 9–25 prosent mindre etter ett år [4].

I en randomisert studie av 75 kirurgisk behandlede pasienter hadde den skadde siden etter seks måneder nådd omtrent [17]:

• 75–84 prosent av antallet tåhevninger på den friske siden
• 61–69 prosent av tåhevningshøyden
• 44–52 prosent av totalt tåhevningsarbeid

Nedsatt tåhevningshøyde og nedsatt tåhevningsarbeid kan vedvare etter ett år [4]. Pasienten bør derfor tidlig informeres om at fravær av reruptur ikke er det samme som full funksjon.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 160,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"matt": "Antall tåhevninger", "fran": 75, "till": 84},
      {"matt": "Tåhevningshøyde", "fran": 61, "till": 69},
      {"matt": "Totalt tåhevningsarbeid", "fran": 44, "till": 52}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.fran + '–' + datum.till + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Antall tåhevninger", "Tåhevningshøyde", "Totalt tåhevningsarbeid"], "axis": {"labelFontSize": 12}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#7d8095", "strokeDash": [5, 4], "strokeWidth": 1.5},
      "encoding": {"x": {"datum": 100}, "y": null}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "bottom", "dx": 0, "dy": -4, "fontSize": 12, "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"datum": 100}, "y": {"value": 0}, "text": {"value": "Frisk side"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "height": 22, "cornerRadius": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "fran", "type": "quantitative", "title": "Andel av frisk side (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "grid": true}},
        "x2": {"field": "till"},
        "tooltip": [
          {"field": "matt", "title": "Mål"},
          {"field": "etikett", "title": "Prosent av frisk side"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "till", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "etikett"}
      }
    }
  ]
}

Tåhevningsfunksjonen på den skadde siden seks måneder etter kirurgisk behandlet akutt akillesseneruptur, i prosent av den friske siden. Søylene viser intervallet for hvert av målene i en randomisert studie med 75 pasienter. Kilde: Eliasson et al. Am J Sports Med 2018 [17], oppsummert i Hoeffner et al. Transl Sports Med 2022 [4].

Retur til arbeid og idrett

Tidspunktet avhenger av arbeid, hvilken side som er behandlet, transportmuligheter og funksjon. Stillesittende arbeid kan ofte gjenopptas tidligere enn arbeid med gange, løft, klatring eller ujevnt underlag. Bilkjøring krever at pasienten ikke er immobilisert på en måte som hindrer sikker manøvrering, og at bremserespons og kraft er tilstrekkelige.

Retur til løping og idrett bør være kriteriebasert. Egnede forutsetninger er:

• smertefri gange uten halting
• ingen reaktiv hevelse etter hverdagsbelastning
• god kontroll ved gjentatte tåhevninger på to bein og på ett bein
• gradvis gjenopprettet tåhevningshøyde
• adekvat balanse og knekontroll
• toleranse for hopp og landing før retningsforandringer introduseres
• gjennomført idrettsspesifikk progresjon uten reaksjon dagen etter

Metaanalyser viser ingen sikker forskjell i andelen som returnerer til idrett etter henholdsvis kirurgisk og ikke-operativ behandling. Tidlig rehabilitering etter åpen kirurgi kan forkorte tiden til retur med omkring fire uker sammenlignet med senere rehabilitering, men valg av behandling bør ikke baseres bare på forventet retur til idrett [30]. I en metaanalyse rapporterte fire studier retur til idrett i gjennomsnitt etter seks til ni måneder ved operativ og seks til åtte måneder ved ikke-operativ behandling [8]. Full funksjon tar imidlertid minst ett år å gjenvinne, og styrke og utholdenhet var ikke normalisert etter tolv måneder i en randomisert studie [17].

Kilder

1. Leino O et al. Incidence and Treatment Trends of Achilles Tendon Ruptures in Finland: A Nationwide Study. Orthop J Sports Med 2022. PMID: 36389616
2. Noback PC et al. Risk factors for achilles tendon rupture: A matched case control study. Injury 2017. PMID: 28859844
3. Alves C et al. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2019. PMID: 31270563
4. Hoeffner R et al. Persistent Deficits after an Achilles Tendon Rupture: A Narrative Review. Transl Sports Med 2022. PMID: 38655161
5. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 1998. PMID: 9548122
6. Garras DN et al. MRI is unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon ruptures: clinical diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res 2012. PMID: 22538958
7. Kotnis R et al. Dynamic ultrasound as a selection tool for reducing achilles tendon reruptures. Am J Sports Med 2006. PMID: 16801690
8. Ochen Y et al. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 30617123
9. Fan L et al. Surgical vs. nonoperative treatment for acute Achilles' tendon rupture: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Surg 2024. PMID: 39640199
10. Myhrvold SB et al. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med 2022. PMID: 35417636
11. Coopmans L et al. Accelerated Rehabilitation in Non-operative Management of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2022. PMID: 34400090
12. Costa ML et al. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet 2020. PMID: 32035553
13. Dai W et al. Rehabilitation regimen for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Sci Med Sport 2021. PMID: 33388266
14. Attia AK et al. Outcomes and Complications of Open Versus Minimally Invasive Repair of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med 2023. PMID: 34908499
15. Massen FK et al. Rehabilitation following operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev 2022. PMID: 36287109
16. Brumann M et al. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture: Development of an evidence-based treatment protocol. Injury 2014. PMID: 25059505
17. Eliasson P et al. The Ruptured Achilles Tendon Elongates for 6 Months After Surgical Repair Regardless of Early or Late Weightbearing in Combination With Ankle Mobilization: A Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med 2018. PMID: 29965789
18. Kangas J et al. Achilles tendon elongation after rupture repair: a randomized comparison of 2 postoperative regimens. Am J Sports Med 2007. PMID: 16973901
19. Keene DJ et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ 2019. PMID: 31748208
20. Keene DJ et al. Platelet-rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: two-year follow-up of the PATH-2 randomized, placebo-controlled, superiority trial. Bone Joint J 2022. PMID: 36317349
21. Lapidus LJ et al. Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin after surgical treatment of achilles tendon rupture: a randomized, placebo-controlled study. J Orthop Trauma 2007. PMID: 17211270
22. Solan M et al. Incidence of venous thromboembolism following achilles tendon rupture. Data from the UK foot and ankle thrombo-embolism (UK-FATE) audit. Injury 2025. PMID: 39961162
23. Domeij-Arverud E et al. Can foot compression under a plaster cast prevent deep-vein thrombosis during lower limb immobilisation? Bone Joint J 2013. PMID: 23997137
24. Arverud ED et al. Ageing, deep vein thrombosis and male gender predict poor outcome after acute Achilles tendon rupture. Bone Joint J 2016. PMID: 27909125
25. Region Stockholm, Janusinfo. Riktlinjer för trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi. Uppdaterad 2026-03-26. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/koagulationssjukdomarochvenostromboembolism/koagulationssjukdomarochplasmaprodukter/riktlinjerfortrombosprofylaxvidortopediskkirurgi.5.31eea6bb16990d7cd3b157fd.html
26. NICE. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NG89), rekommendation 1.11.1. 2018, uppdaterad 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89
27. Zee AA et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28780771
28. van Adrichem RA et al. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med 2017. PMID: 27959702
29. Maempel JF et al. The epidemiology of Achilles tendon re-rupture and associated risk factors: male gender, younger age and traditional immobilising rehabilitation are risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2022. PMID: 35018477
30. Bak BM et al. Return to Play and Functional Outcomes Following Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg 2024. PMID: 38296023