Akillestendinose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Akillestendinose kalles nå vanligvis akillestendinopati og defineres klinisk som belastningsrelatert smerte med lokal ømhet og nedsatt funksjon i akillessenen. To hovedtyper skal skilles fra hverandre: midtporsjonstendinopati, der plagene sitter 2-7 cm proksimalt for senefestet, og insersjonstendinopati, der plagene sitter innenfor 2 cm fra festet på calcaneus. Tilstandene har delvis ulik biomekanikk, differensialdiagnoser og rehabilitering. Diagnosen er som regel klinisk. Ultralyd eller MR er først og fremst nødvendig ved diagnostisk usikkerhet, avvikende forløp eller før kirurgi. Bildediagnostiske forandringer er vanlige også hos symptomfrie personer og skal ikke brukes til å vurdere prognose eller behandlingsrespons [1].

Førstevalget i behandlingen er pasientopplæring, tilpasning av provoserende belastning og progressiv leggmuskeltrening i minst 12 uker. Fullstendig hvile er sjelden hensiktsmessig. Belastningen kan vanligvis fortsette innenfor en smertemonitorert modell, forutsatt at symptomene ikke gradvis forverres. Eksentrisk trening og tung langsom styrketrening gir sammenlignbare resultater ved midtporsjonstendinopati [2]. Ved insersjonstendinopati bør dorsalfleksjon og kompresjon mot calcaneus begrenses innledningsvis, for eksempel ved tåhevinger på plant underlag. Trykkbølgebehandling kan vurderes som tillegg etter minst 3 måneders godt gjennomført rehabilitering, men effekten er usikker. PRP, høyvolumsinjeksjoner, kortikosteroidinjeksjoner og andre injeksjonsbehandlinger bør ikke brukes rutinemessig. Kirurgi vurderes først etter minst 6 måneders strukturert aktiv behandling og etter en fornyet diagnostisk vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Begrepet tendinitt antyder en primært inflammatorisk sykdom og bør unngås ved langvarige akillesplager. Tendinose beskriver histopatologiske degenerative forandringer, men forutsetter egentlig vevsdiagnostikk. Tendinopati er derfor den klinisk mest hensiktsmessige termen og omfatter belastningsrelatert senesmerte og funksjonsnedsettelse uavhengig av eksakt histopatologi [1].

Akillestendinopati forekommer både hos idrettsutøvere og personer med lav fysisk aktivitet. Insidensen i primærhelsetjenesten anslås til omkring 2-3 tilfeller per 1 000 voksne, og omkring tre firedeler utgjøres av midtporsjonstendinopati. Blant løpere er det rapportert en livstidsrisiko for akillesplager på opptil 52 prosent [1]. I sammenstillinger av randomiserte studier angis en insidens i den allmenne befolkningen omkring 2,2 per 1 000 personer, og at tilstanden utgjør omkring 6-10 prosent av løperelaterte skader [3].

Tilstanden er vanligst hos middelaldrende voksne, men kan forekomme i alle voksne aldre. Hos barn og ungdom med smerte ved calcaneusapofysen er calcaneusapofysitt, Severs sykdom, en viktigere diagnose enn insersjonstendinopati.

Risikofaktorer og utløsende faktorer

Den vanligste kliniske situasjonen er en belastningsøkning som overstiger senens aktuelle kapasitet. Det kan handle om økt løpsvolum, høyere hastighet, mer motbakkeløping, bytte av underlag, økt mengde hopp eller retur etter en treningspause. Hos en tidligere inaktiv person kan selv en relativt liten aktivitetsøkning innebære overbelastning.

Faktorer som bør etterspørres er:

• tidligere tendinopati eller annen belastningsskade i nedre ekstremitet
• raskt økt treningsvolum, intensitet eller frekvens
• løping, hoppidrett eller arbeid med gjentatte tåhevinger
• høy alder og nedsatt leggmuskelkapasitet
• fedme, diabetes, dyslipidemi eller annen metabolsk sykdom
• inflammatorisk leddsykdom eller psoriasis
• familiær hyperkolesterolemi
• behandling med fluorokinoloner
• systemisk eller lokal kortikosteroideksponering
• nylig immobilisering eller lengre treningspause.

Fluorokinoloner er assosiert med økt risiko for både akillestendinopati og akillesseneruptur. En metaanalyse fant en oddsratio på 3,95 for akillestendinopati og 2,52 for ruptur. Risikoen er særlig relevant hos eldre og ved samtidig kortikosteroidbehandling [4]. Ved nyoppstått akillessmerte under eller kort etter fluorokinolonbehandling skal legemiddelsammenheng derfor vurderes, og fortsatt høy senebelastning unngås til ruptur er utelukket.

Patofysiologi

Patofysiologien er multifaktoriell, og ingen enkelt vevsforandring forklarer smerte, funksjonsnedsettelse og prognose. Histologisk ses blant annet uordnede kollagenfibre, forandret ekstracellulær matriks, økt mengde grunnsubstans, varierende karinnvekst og forandret tenocyttaktivitet. Inflammatoriske signalveier kan være aktive, særlig tidlig i forløpet, men klassisk akutt betennelse dominerer sjelden ved langvarige plager [1,3].

Den praktisk viktige modellen er at senens belastningskapasitet har blitt lavere enn den mekaniske belastningen som hverdag, arbeid eller idrett krever. Rehabiliteringen har derfor ikke bare som mål å lindre smerte, men å øke kapasiteten gradvis i hele muskel-seneenheten.

Ved insersjonstendinopati påvirkes entesen av både strekkbelastning og kompresjon mellom senen og posterosuperiore calcaneus. Kompresjonen øker ved uttalt dorsalfleksjon. Det forklarer hvorfor tåhevinger fra et trappetrinn, dype knebøy og motbakkeløping kan være særlig provoserende. Ved midtporsjonstendinopati dominerer belastningen i den frie senen, vanligvis 2-7 cm proksimalt for calcaneus.

Karinnvekst ved dopplerultralyd forekommer ofte ved symptomatisk tendinopati, men kan også forekomme uten symptomer. Forandringen er ikke et tilstrekkelig behandlingsmål i seg selv. I en randomisert studie reduserte en høyvolumsinjeksjon dopplersignalet uten å bedre pasientrapporterte resultater [5].

Klinisk bilde

Anamnese

Typiske symptomer er:

• gradvis debuterende lokal smerte i eller ved akillessenen
• belastningssmerte ved gange, løping, hopp eller tåheving
• morgenstivhet og smerte under de første skrittene
• stivhet etter stillesitting
• smerte i begynnelsen av aktiviteten som iblant avtar etter oppvarming
• økt smerte senere samme dag eller neste morgen etter høy belastning
• nedsatt løpe-, hoppe- eller gangfunksjon
• lokal hevelse eller opplevd fortykkelse.

Rask debut, et hørbart eller merkbart knepp, akutt krafttap eller manglende evne til å fortsette aktiviteten taler for partiell eller total ruptur snarere enn ukomplisert tendinopati.

Spør konkret om belastningen de siste månedene, ikke bare ukevolumet. Relevant informasjon omfatter løpshastighet, underlag, bakker, intervalltrening, antall hopp, styrketrening, sko, arbeidsbelastning og restitusjon. Spør også om nattlig smerte, hvilesmerte, nevrologiske symptomer, ryggsmerte, psoriasis, uveitt, tarmbetennelse, feber, vekttap og kardiovaskulær hereditet.

Lokalisasjon

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Undersøk begge sider, og merk at asymmetri ikke i seg selv er patologisk.

1. Inspeksjon: Vurder lokal hevelse, fusiform fortykkelse, hudforandringer, operasjonsar, bakfotsstilling og fotbue.
2. Palpasjon: Palper hele senen, senefestet, den retrokalkaneale bursaen, calcaneus, plantarisområdet og tilgrensende muskulatur.
3. Aktiv funksjon: Vurder gange, ettbensstående og tågange.
4. Tåheving: Registrer smerte, antall repetisjoner, bevegelseshøyde og sideforskjell. En ettbens tåhevingstest er nyttig for å følge kapasiteten, men fastslår ikke diagnosen alene.
5. Hoppbelastning: Ettbenshopp kan brukes hos personer med høyere funksjonskrav når ruptur ikke mistenkes.
6. Bevegelighet: Vurder ankelens dorsalfleksjon med både strakt og bøyd kne.
7. Rupturtest: Ved akutt debut eller uttalt svakhet utføres leggkompresjonstest, ofte kalt Thompson-test, samt palpasjon etter substansdefekt.
8. Nevrologisk og vaskulær status: Gjøres ved atypiske symptomer, parestesier, hvilesmerte eller sirkulatorisk mistanke.

Kliniske diagnosekriterier

Den nederlandske tverrfaglige retningslinjen anbefaler at diagnosen stilles når samtlige fire kriterier er oppfylt [1].

Arc sign og Royal London Hospital-test kan støtte diagnosen, men har utilstrekkelig sensitivitet til å utelukke sykdom. I en systematisk oversikt var sensitiviteten omkring 0,42 for arc sign og 0,64 for palpasjon, mens spesifisiteten lå omkring 0,81-0,88. Testene er derfor bedre til å styrke enn til å avvise mistanken [6].

Ved arc sign markeres en lokal fortykkelse, og ankelen beveges mellom plantarfleksjon og dorsalfleksjon. En intratendinøs forandring følger senen, mens en mer overflatisk paratendinøs hevelse ikke gjør det. Royal London Hospital-test er positiv når palpasjonsømheten avtar idet senen strammes i dorsalfleksjon.

Utfallsmål

VISA-A er et sykdomsspesifikt spørreskjema for smerte, funksjon og fysisk aktivitet. Skalaen går fra 0 til 100, der 100 svarer til full belastningsevne uten symptomer. Instrumentet er nyttig ved baselinjen og for eksempel etter 6, 12 og 24 uker. Resultatet skal kombineres med pasientens aktivitetsmål og objektive kapasitet, siden en endring i idrettsdeltakelse påvirker poengsummen.

Følg også:

• smerte under en valgt standardisert aktivitet
• varigheten av morgenstivheten
• antall og kvalitet på ettbens tåhevinger
• toleranse for gange, løping eller arbeid
• retur til ønsket aktivitet.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er ikke nødvendig når anamnese og status oppfyller de kliniske kriteriene. Den bør vurderes ved:

• ufullstendig eller atypisk klinisk bilde
• mistanke om partiell ruptur
• uttalt kraftnedsettelse
• uventet forverring
• manglende bedring til tross for adekvat rehabilitering
• mistanke om annen lokal sykdom
• preoperativ planlegging.

Ultralyd er førstevalget når bildediagnostikk er nødvendig. Typiske funn er økt anteroposterior tykkelse, nedsatt eller heterogen ekogenisitet og intra- eller peritendinøs karsignal. Undersøkelsen kan også vise bursitt, partiell ruptur, paratendinopati og dynamisk påvirkning.

Ved insersjonstendinopati kan vanlig lateral røntgen vise kalkinnleiringer, entesofytter eller uttalt posterosuperior calcaneusprominens. Slike funn fastslår imidlertid ikke at de er årsaken til smerten.

MR brukes hvis ultralyd ikke er tilgjengelig, hvis klinikk og ultralyd ikke stemmer overens, ved mistanke om dypere alternativ patologi eller før kirurgi. MR viser blant annet fortykkelse, forandret signal, bursitt, benmargsødem og partiell ruptur.

Bildediagnostiske funn skal ikke brukes som prognostiske markører eller som krav for retur til idrett. Strukturelle forandringer kan vedvare til tross for god klinisk restitusjon, og prognostiske sammenhenger mellom bildefunn og resultatet av trening er usikre [1,7].

flowchart TD
A["Belastningsrelatert smerte<br>ved akillessenen"] --> B["Anamnese og klinisk<br>undersøkelse"]
B --> C["Akutt knepp, krafttap<br>eller positiv rupturtest"]
C -->|"Ja"| D["Utred akutt for<br>akillesseneruptur"]
C -->|"Nei"| E["Lokalisasjon og fire<br>kliniske kriterier"]
E -->|"Typisk bilde"| F["Klinisk diagnose<br>uten rutinemessig bildediagnostikk"]
E -->|"Atypisk bilde"| G["Ultralyd, ved behov<br>røntgen eller MR"]
F --> H["Opplæring, belastningsstyring<br>og progressiv trening"]
G --> H
H --> I["Evaluer etter<br>omkring 12 uker"]
I -->|"Bedring"| J["Fortsatt progresjon<br>og retur til aktivitet"]
I -->|"Utilstrekkelig effekt"| K["Kontroller diagnose, etterlevelse<br>og belastningsdose"]
K --> L["Vurder tilleggsbehandling<br>eller spesialistvurdering"]
L --> M["Kirurgi tidligst etter minst<br>6 måneders aktiv behandling"]

Differensialdiagnoser

Ved insersjonstendinopati og inflammatorisk ryggsmerte med debut før 45 års alder, psoriasis eller annen mistanke om spondyloartritt bør revmatologisk vurdering overveies. Ved uttalt bilateral senefortykkelse eller mistanke om familiær hyperkolesterolemi bør lipidstatus kontrolleres. Den nederlandske retningslinjen angir ubehandlet LDL-kolesterol over 5,0 mmol/L eller totalkolesterol over 8,0 mmol/L som tydelige varselsignaler [1].

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandlingen skal være aktiv og målstyrt. Å bare avvente gir mindre bedring enn et strukturert belastningsprogram [3]. Grunnbehandlingen består av:

1. informasjon om diagnose og forventet forløp
2. midlertidig justering av den belastningen som tydelig provoserer
3. progressiv styrketrening av leggmuskulaturen i minst 12 uker
4. gradvis retur til rask og fjærende belastning
5. oppfølging av symptomer, funksjon og treningsetterlevelse.

Pasienten bør få vite at smerte ikke betyr at senen er i ferd med å ryke, men at en tydelig økende symptomtrend taler for at belastningen overstiger kapasiteten. Målet er ikke nødvendigvis total smertefrihet under hver øvelse, men kontrollert belastning uten progredierende forverring.

Belastningsstyring

Reduser midlertidig først og fremst den aktiviteten som gir størst reaksjon, for eksempel rask løping, bakker, hopp eller langvarig gange. Erstatt den om mulig med mindre provoserende utholdenhetstrening, som sykling eller svømming. Fullstendig hvile fører til tap av muskel- og senekapasitet og bør forbeholdes kortvarig symptomkontroll ved kraftig reaktiv forverring.

En praktisk smertemonitorering er å tillate mild og stabil smerte under treningen, ofte høyst omkring 3 av 10, hvis smerten går tilbake til utgangsnivået og morgenstivheten ikke øker neste dag. Eksakte grenser må individualiseres. I en randomisert studie ga fortsatt løping og hopp innenfor en smertemonitorert modell ikke dårligere resultater enn 6 ukers pause fra slik aktivitet [8].

Reduser neste treningsdose hvis:

• smerten tiltar gjennom flere påfølgende repetisjoner
• bevegelseskvaliteten forverres tydelig
• hvilesmerte oppstår
• morgenstivheten blir mer langvarig eller sterkere
• pasienten ikke har kommet tilbake til sitt normale symptomnivå innen omkring 24 timer.

Progressiv leggmuskeltrening

Det finnes ikke overbevisende grunnlag for at én enkelt kontraksjonstype er overlegen. Både eksentrisk trening og tung langsom styrketrening bedrer smerte og funksjon. I en randomisert studie av 58 personer med kronisk midtporsjonstendinopati ga begge metodene vedvarende bedring etter 1 år. Etterlevelsen var høyere med tung langsom styrketrening, 92 prosent sammenlignet med 78 prosent [2].

En levende nettverksmetaanalyse av 31 studier om akillestendinopati fant ikke tilstrekkelig sikker evidens for at noe tillegg var bedre enn trening alene. Progressiv trening bør derfor gis i minst 3 måneder før mer invasive eller ressurskrevende tillegg vurderes [9].

Tåhevinger skal utføres både med strakt kne, som vektlegger gastrocnemius, og med bøyd kne, som øker soleusbidraget. Ytre belastning kan tilføres med ryggsekk, vektvest, manualer eller treningsmaskin.

Det klassiske Alfredson-programmet omfatter 3 sett med 15 eksentriske tåhevinger med strakt henholdsvis bøyd kne, to ganger daglig i 12 uker. Programmet er effektivt, men tidkrevende og behøver ikke følges uendret. En moderne ordinasjon kan bruke færre, tyngre og langsommere økter hvis den gir adekvat progresjon og bedre etterlevelse. Behandlingen skal styres av kapasitetsøkning, ikke av at et bestemt antall repetisjoner mekanisk oppnås.

Særskilt ved insersjonstendinopati

Insersjonen utsettes for kompresjon mot calcaneus i dorsalfleksjon. I den første rehabiliteringsfasen bør tåhevinger derfor utføres på plant underlag og ikke med hælen senket under forfoten. Begrens midlertidig dype utfallssteg, motbakkeløping og sko som trykker mot insersjonen.

Når symptomene har bedret seg, kan dorsalfleksjon gradvis gjeninnføres, siden permanent bevegelsesfrykt eller unngåelse ikke er ønskelig. Evidensen for behandling av insersjonstendinopati er svakere enn for midtporsjonstendinopati. En nettverksmetaanalyse av ni studier med 464 deltakere kunne ikke identifisere noen sikkert overlegen ikke-kirurgisk behandling [10]. I en mindre randomisert studie ble både konvensjonell fysioterapi og samme behandling med tillagt eksentrisk trening bedre, uten sikker forskjell mellom gruppene [11].

Hælkile, sko og ortoser

En midlertidig hælkile kan redusere dorsalfleksjon og senebelastning og kan prøves ved gangsmerte eller insersjonell kompresjon. Legg vanligvis kilen i begge skoene for å unngå en funksjonell benlengdeforskjell. Den skal betraktes som symptommodulerende støtte, ikke som en erstatning for trening.

En systematisk oversikt fant at hælkile i en enkeltstudie ga bedre resultater enn eksentrisk trening etter 12 uker, men forskjellen var usikker og nådde ikke tydelig klinisk betydning. Evidensen var samlet sett lav [12]. Individuelle fotortoser kan være begrunnet ved samtidig fotpatologi, men anbefales ikke rutinemessig bare for tendinopati.

Valg av sko bør først og fremst styres av komfort. En noe høyere hæl-til-tå-forskjell og myk hælkappe kan redusere symptomene hos noen pasienter. Det finnes ikke grunnlag for at en spesifikk skotype får senen til å hele.

Passive behandlinger

Massasje, manuell behandling, tøyning, terapeutisk ultralyd, laser, teiping og akupunktur kan muligens påvirke symptomene kortvarig, men skal ikke erstatte progressiv belastning. Eldre sammenstillinger har rapportert en viss effekt av laser som tillegg, men studiene er små og resultatene inkonsekvente [13].

Nattskinne gir ikke dokumentert nytte når pasienten allerede gjennomfører eksentrisk trening. I en randomisert studie ble VISA-A bedre i begge gruppene, men nattskinne ga ingen ytterligere effekt [14].

Aggressiv tøyning bør unngås når den provoserer insersjonell smerte. Ved midtporsjonstendinopati kan leggtøyning brukes hvis den oppleves som nyttig, men den er ikke en nødvendig kjernebehandling.

Trykkbølgebehandling

Ekstrakorporal trykkbølgebehandling kan vurderes ved vedvarende plager etter minst 12 ukers godt gjennomført aktiv behandling. Resultatene varierer mellom oversikter. En eldre metaanalyse rapporterte bedre smerte og funksjon sammenlignet med flere kontrollbehandlinger, men heterogeniteten var høy [15]. En senere systematisk oversikt med GRADE-vurdering fant derimot bare en liten og usikker effekt sammenlignet med eksentrisk trening eller placebo [16].

Det er ikke mulig å anbefale en sikker optimal dose, energinivå eller radial henholdsvis fokusert teknikk. Behandlingen bør derfor beskrives som et mulig tillegg med usikker marginalnytte, ikke som et alternativ til rehabilitering.

Legemidler

Paracetamol eller en kort kur med NSAID kan iblant brukes for midlertidig symptomlindring, men legemidlene gjenoppretter ikke senens belastningskapasitet. Ved langvarig tendinopati mangler det sterkt grunnlag for NSAID, og rutinemessig eller gjentatt behandling bør unngås. Vanlige gastrointestinale, renale og kardiovaskulære risikoer skal tas i betraktning.

Smertelindring må ikke brukes til å maskere symptomer slik at belastningen økes raskt. Svensk legemiddelordinasjon skal følge gjeldende preparatomtale og lokale anbefalinger.

Injeksjonsbehandlinger

Injeksjon i selve akillessenen skal unngås. Ved peritendinøse injeksjoner kreves ultralydveiledning, erfaren behandler og nøye informasjon om usikker nytte og mulige komplikasjoner.

PRP og autologt blod

PRP har ikke vist klinisk relevant tilleggseffekt sammenlignet med saltvann når begge gruppene gjennomfører eksentrisk trening. En metaanalyse av fire randomiserte studier med 170 deltakere fant en forskjell i VISA-A på 5,3 poeng, med 95 prosents konfidensintervall fra -0,7 til 11,3, noe som ikke nådde den definerte klinisk relevante forskjellen på 12 poeng [17]. PRP bør derfor ikke brukes rutinemessig.

Kortikosteroid

Kortikosteroid kan gi kortvarig smertelindring, men medfører bekymring for tilbakefall, vevsatrofi og ruptur. En Cochrane-oversikt av 18 studier fant ingen klinisk viktig funksjonsbedring av injeksjonsbehandling som gruppe. Den eneste alvorlige komplikasjonen i injeksjonsgruppene var en akillesseneruptur i en kortikosteroidstudie [18]. Intratendinøs kortikosteroidinjeksjon skal ikke utføres. Også peritendinøs behandling bør brukes svært restriktivt.

Høyvolumsinjeksjon

Høyvolumsinjeksjon uten kortikosteroid anbefales ikke. I en placebokontrollert studie av 80 personer ble begge gruppene bedre, men forskjellen i VISA-A etter 24 uker var bare 0,5 poeng, med et konfidensintervall fra -17,8 til 18,8 [5]. En annen randomisert studie fant heller ikke at høyvolumsinjeksjon med eller uten kortikosteroid var bedre enn kontrollinjeksjon når samtlige gjennomførte progressiv rehabilitering [19].

Proloterapi og andre injeksjoner

Dekstroseproloterapi, polidokanol, hyaluronsyre og andre biologiske injeksjoner er studert i små og heterogene materialer. For akillestendinopati bygger grunnlaget for proloterapi hovedsakelig på en enkelt randomisert studie, noe som ikke er tilstrekkelig for rutinebruk [20]. Behandlingene bør i første rekke begrenses til studier eller særskilt informerte unntakstilfeller.

Kirurgi

Kirurgisk vurdering kan overveies når følgende forutsetninger er oppfylt:

• diagnosen er revurdert og relevante differensialdiagnoser er utelukket
• pasienten har gjennomført minst 6 måneders strukturert aktiv behandling
• treningsdose og etterlevelse er dokumentert
• plagene gir betydelig aktivitetsbegrensning
• pasienten er informert om lang rehabilitering og usikker sammenlignende evidens.

Ved midtporsjonstendinopati brukes blant annet debridering, paratenonløsning, langsgående tenotomier og minimalt invasive eller endoskopiske inngrep. En systematisk oversikt rapporterte pasienttilfredshet mellom 69 og 100 prosent og komplikasjonsfrekvens mellom 0 og 85,7 prosent, noe som gjenspeiler stor heterogenitet. Ingen inkludert studie sammenlignet kirurgi med fortsatt ikke-kirurgisk behandling eller placebo [21].

Ved insersjonstendinopati kan inngrepet omfatte debridering, eksisjon av kalkinnleiringer eller posterosuperior calcaneusprominens, behandling av bursitt og refesting av senen. I større kliniske materialer er det rapportert en total komplikasjonsfrekvens omkring 11 prosent, hovedsakelig sårproblemer, infeksjon og nerveskade [10].

Gastrocnemiusforlengelse kan vurderes i selekterte tilfeller med uttalt gastrocnemiusstramhet. En systematisk oversikt fant bedre smerte og funksjon, men også redusert ankelstyrke. Suralisnerveskade og sårinfeksjon var de vanligste komplikasjonene [22].

Oppfølging og prognose

Den første strukturerte oppfølgingen kan gjøres etter 6-8 uker for å kontrollere diagnose, teknikk, etterlevelse og belastningsreaksjon. Den viktigste effektvurderingen gjøres omkring 12 uker, siden en tidligere vurdering kan underestimere resultatet av trening.

Ved manglende bedring skal følgende kontrolleres før behandlingen byttes:

• har pasienten faktisk gjennomført programmet?
• har belastningen vært tung nok for progresjon?
• har idretts- eller arbeidsbelastningen samtidig vært for høy?
• finnes det frykt for belastning eller urealistiske krav om smertefrihet?
• er lokalisasjonen korrekt klassifisert?
• finnes det partiell ruptur, bursitt, nervepåvirkning eller systemisk sykdom?
• er fluorokinolon eller kortikosteroid brukt?
• bør ultralyd eller MR nå gjennomføres?

Symptomvarigheten er ofte lang, og restitusjonen måles vanligvis i måneder. I randomiserte treningsstudier ses tydelige gjennomsnittlige bedringer etter 12 uker, men full retur kan ta 6-12 måneder. Opptil omkring en firedel kan ha vedvarende symptomer ved langtidsoppfølging. Bildediagnostiske forandringer, alder, symptomvarighet, BMI og tidligere aktivitetsnivå har ikke vist tilstrekkelig robuste sammenhenger for individuell prognostisering [7].

Retur til løping og idrett

Returen skal styres av kapasitet og symptomreaksjon, ikke bare av hvor lang tid som har gått. Egnede kriterier er:

• hverdagsgange og trapper med akseptable symptomer
• stabil morgenstivhet
• gjentatte ettbens tåhevinger med god høyde og kontroll
• toleranse for lette ettbenshopp
• ingen tydelig symptomøkning neste dag
• gradvis gjennomført løpsøkning.

Begynn med korte, rolige økter på plant underlag, og unngå innledningsvis å øke varighet, hastighet og høydeforskjell samtidig. Legg inn minst én restitusjonsdag mellom tyngre senebelastende økter i begynnelsen. Rask løping, hopp og retningsforandringer innføres først når langsom styrke og enklere plyometri tolereres.

En gjenværende mild smerte behøver ikke å hindre deltakelse, men pasienten skal kunne holde belastningen stabil uten gradvis økende morgenstivhet eller funksjonstap. Forebygging etter bedring bygger først og fremst på fortsatt leggmuskeltrening, gradvis økning av treningsbelastningen og tidlig justering ved tilbakevendende symptomer.

Kilder

1. de Vos RJ et al. Dutch multidisciplinary guideline on Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2021. PMID: 34187784
2. Beyer R et al. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine 2015. PMID: 26018970
3. Rhim HC et al. Comparative Efficacy and Tolerability of Nonsurgical Therapies for the Treatment of Midportion Achilles Tendinopathy: A Systematic Review With Network Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 32728589
4. Alves C et al. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Clinical Pharmacology 2019. PMID: 31270563
5. van der Vlist AC et al. Effectiveness of a high volume injection as treatment for chronic Achilles tendinopathy: randomised controlled trial. BMJ 2020. PMID: 33315586
6. Reiman M et al. The utility of clinical measures for the diagnosis of achilles tendon injuries: a systematic review with meta-analysis. Journal of Athletic Training 2014. PMID: 25243736
7. Färnqvist K et al. Factors associated with outcome following exercise interventions for Achilles tendinopathy: A systematic review. Physiotherapy Research International 2021. PMID: 33351235
8. Silbernagel KG et al. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. American Journal of Sports Medicine 2007. PMID: 17307888
9. Challoumas D et al. Effectiveness of Exercise Treatments with or without Adjuncts for Common Lower Limb Tendinopathies: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis. Sports Medicine Open 2023. PMID: 37553459
10. Ko VM et al. Comparative short-term effectiveness of non-surgical treatments for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2023. PMID: 36750789
11. Kedia M et al. The effects of conventional physical therapy and eccentric strengthening for insertional Achilles tendinopathy. International Journal of Sports Physical Therapy 2014. PMID: 25133077
12. Bourke J et al. Efficacy of heel lifts for lower limb musculoskeletal conditions: A systematic review. Journal of Foot and Ankle Research 2024. PMID: 38878299
13. Sussmilch-Leitch SP et al. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research 2012. PMID: 22747701
14. de Vos RJ et al. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine 2007. PMID: 17178774
15. Fan Y et al. Efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Achilles Tendinopathy: A Meta-analysis. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33283015
16. Charles R et al. The effectiveness of shockwave therapy on patellar tendinopathy, Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology 2023. PMID: 37662911
17. Zhang YJ et al. Is Platelet-rich Plasma Injection Effective for Chronic Achilles Tendinopathy? A Meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2018. PMID: 29601383
18. Kearney RS et al. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26009861
19. Barker-Davies RM et al. High-Volume Image-Guided Injections in Achilles and Patellar Tendinopathy in a Young Active Military Population: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2022. PMID: 35425844
20. Capotosto S et al. Prolotherapy in the Treatment of Sports-Related Tendinopathies: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2024. PMID: 39502373
21. Baltes TPA et al. Surgical treatment for midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2017. PMID: 26971111
22. White CJ et al. Gastrocnemius Release in the Treatment of Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. Indian Journal of Orthopaedics 2024. PMID: 38694698