Wisconsin-kriterier for maxillofacial CT ved traume

Klinisk bakgrunn

Stumpt ansiktstraume er vanlig på akuttmottak, og CT av ansiktsskjelettet (maksillofacial CT) er gullstandard for å påvise ansiktsfrakturer. Problemet er ikke metodens sensitivitet, men overbruken av den. I en amerikansk studie fra 2011 ble det beregnet at bare 12,5 prosent av CT-undersøkelsene av orbita påviste en fraktur, og lokale data fra et traumesenter viste 23 prosent [1]. Resten utsetter pasientene for unødvendig stråling, særlig av linse og skjoldbruskkjertel, og belaster ressurser uten klinisk gevinst. Beslutningen som trenger støtte er altså ikke om en pasient med påvist fraktur skal bildediagnostiseres, men om en pasient uten tydelige kliniske tegn kan slippe målrettet maksillofacial CT uten at man overser en skade som krever behandling.

Wisconsin-kriteriene ble utviklet nettopp for dette: å med høy sensitivitet identifisere pasienter med så lav risiko for ansiktsfraktur at målrettet CT kan unngås. Instrumentet er altså et utelukkelsesverktøy, ikke et bekreftelsesverktøy.

Beregning av Wisconsin-kriteriene

Kriteriene består av fem kliniske funn, hvert gitt 1 poeng hvis det foreligger og 0 poeng hvis det mangler:

$$\text{Wisconsin} = S_{\text{trappetrinn}} + S_{\text{periorbital}} + S_{\text{GCS}} + S_{\text{malokklusjon}} + S_{\text{tanntap}}$$

der hver variabel er binær (0 eller 1):

• $S_{\text{trappetrinn}}$: palpabel deformitet, bevegelighet eller krepitasjon i ansiktsskjelettet (trappetrinnsdeformitet eller instabilitet)
• $S_{\text{periorbital}}$: periorbital hevelse eller kontusjon (hevelse, ekkymose eller kontusjon rundt øyet)
• $S_{\text{GCS}}$: GCS < 14 (nedsatt bevissthet som begrenser en pålitelig undersøkelse av ansiktet)
• $S_{\text{malokklusjon}}$: malokklusjon (pasienten angir eller viser at tennene ikke slutter normalt sammen)
• $S_{\text{tanntap}}$: tanntap (nylig mistede eller utslåtte tenner som følge av skaden)

Ett enkelt positivt funn, det vil si poengsum $\geq 1$, gir indikasjon for målrettet maksillofacial CT. Poengsum 0 innebærer lav risiko og at målrettet CT av ansiktet kan vurderes unngått, forutsatt at den bredere traumevurderingen støtter vurderingen.

Utviklingskohorten besto av 525 voksne pasienter som ble utredet ved et Level I-traumesenter (University of Wisconsin) over en periode på tre år. Inklusjonskriterier var gjennomført maksillofacial undersøkelse, maksillofacial CT og CT caput ved ankomst. Av disse hadde 332 pasienter (63,2 prosent) en ansiktsfraktur [2]. Instrumentet identifiserte alle unntatt seks av disse 332 frakturene, noe som ga en sensitivitet på 98,2 prosent (95 prosent KI 96,5 til 99,1) og en negativ prediktiv verdi på 87,8 prosent (95 prosent KI 76,3 til 94,2). Ingen pasient som ble klassifisert som lavrisiko krevde kirurgisk behandling. Hvis kriteriene hadde vært brukt retrospektivt, kunne bildediagnostikk vært unngått hos 9,3 prosent av pasientene [2].

En intern validering ble publisert i 2015 av samme gruppe, i en separat kohort på 179 pasienter ved samme traumesenter, hvorav 81 prosent hadde fraktur. Sensitiviteten var 97,4 prosent (95 prosent KI 93,8 til 99,3) og NPV 81,3 prosent (95 prosent KI 55,0 til 95,0). Tre frakturer ble oversett (2,6 prosent), alle uten dislokasjon og behandlet konservativt [3].

Tolkning i praksis

Fordi instrumentet er drevet av sensitivitet, er det poengsum 0 som er det klinisk avgjørende resultatet. Et positivt funn bekrefter ikke en fraktur, det utløser bare bildediagnostikk. Den negative prediktive verdien i utviklingskohorten var 87,8 prosent, noe som innebærer at omtrent 12 av 100 pasienter med null poeng likevel hadde en fraktur. I den interne valideringen var NPV 81,3 prosent. Disse frakturene var imidlertid alle uten dislokasjon og krevde ikke operasjon, noe som er det klinisk viktigste skillet: instrumentet overser ikke skader som krever kirurgi, men det kan overse skader som kan behandles konservativt.

Validering og ytelse

Den interne valideringen fra samme institusjon bekreftet i hovedsak utviklingsresultatet [3]. Eksterne valideringer har derimot vist betydelig dårligere ytelse.

Harrington et al. gjennomførte en ekstern validering ved Yale School of Medicine, et Level I-traumesenter, over en seksmånedersperiode i 2015 [4]. Sensitiviteten falt til 81 prosent og NPV til 60 prosent, betydelig lavere enn i utviklingskohorten. Forfatterne kunne ikke validere kriteriene og foreslo at de kan være institusjonsbundne og ikke generaliserbare til andre traumesentre.

Gray et al. vurderte kriteriene ved Albany Medical Center, et Level I-traumesenter, med data fra 2011 til 2019 [5]. Av 546 inkluderte pasienter hadde 472 en ansiktsfraktur. Sensitiviteten var 86,23 prosent, spesifisiteten 44,59 prosent og NPV 33,67 prosent. Den lave NPV er bemerkelsesverdig: en tredjedel av pasientene med null poeng hadde likevel en fraktur. Malokklusjon var det enkeltkriteriet med høyest spesifisitet (98,65 prosent), mens GCS < 14 hadde lavest spesifisitet (67,57 prosent).

Oppsummert har utviklingskohorten og den interne valideringen, begge fra University of Wisconsin, vist sensitivitet over 97 prosent. Eksterne valideringer fra to uavhengige Level I-traumesentre har vist sensitivitet mellom 81 og 86 prosent og NPV mellom 34 og 60 prosent. Diskrepansen er stor og tyder på at instrumentets ytelse i sterk grad avhenger av frakturprevalensen i populasjonen, lokal undersøkelsespraksis og sammensetningen av traumemekanismer.

Begrensninger

Kriteriene gjelder hemodynamisk stabile voksne med stumpt ansiktstraume. De er ikke validert for barn, for penetrerende traume eller for pasienter hvor undersøkelse av ansiktet ikke kan gjennomføres pålitelig av andre grunner enn nedsatt våkenhet.

De viktigste begrensningene er:

• Sensitiviteten er ikke reproduserbar eksternt. I to uavhengige kohorter lå sensitiviteten mellom 81 og 86 prosent, langt under de 97 til 98 prosent som er rapportert fra Wisconsin. Et negativt resultat utelukker altså ikke en ansiktsfraktur, og særlig ikke en som krever operasjon dersom den eksterne ytelsen legges til grunn.
• NPV er populasjonsavhengig. I kohorter med høy frakturprevalens, som Albany (86 prosent), faller NPV dramatisk. Dette er en matematisk følge av Bayes' teorem, men det betyr at instrumentet fungerer dårligst nettopp der frakturer er vanligst.
• Instrumentet styrer ikke CT caput. Beslutning om CT caput ved mistanke om intrakranial skade følger egne beslutningsregler, for eksempel Canadian CT Head Rule. Wisconsin-kriteriene gjelder bare målrettet maksillofacial bildediagnostikk.
• Retrospektiv datainnsamling. Både utvikling og valideringer bygger på journalgjennomgang, ikke på prospektiv klinisk vurdering. Dette kan innebære at funn er dokumentert ujevnt, særlig når det gjelder palpasjon og malokklusjon, noe som kan overdrive eller undervurdere instrumentets faktiske ytelse.

Et alternativt beslutningsstøtteverktøy, REDUCTION-reglene, er under utvikling i Nederland og valideres prospektivt i en multisenterstudie [6]. Disse retter seg spesifikt mot frakturer i midtansiktet og mandibelen og kan komme til å tilby et mer robust alternativ hvis resultatene støtter implementering.

Kilder

1. Yadav K et al. Orbital fracture clinical decision rule development: burden of disease and use of a mandatory electronic survey instrument. Acad Emerg Med 2011. PMID: 21352401
2. Sitzman TJ et al. Clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomographic scans in trauma patients. Plast Reconstr Surg 2011. PMID: 21364427
3. Sitzman TJ et al. Validation of clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in patients with trauma. J Craniofac Surg 2015. PMID: 26080157
4. Harrington AW et al. External validation of University of Wisconsin's clinical criteria for obtaining maxillofacial computed tomography in trauma. J Craniofac Surg 2018. PMID: 29309356
5. Gray MC et al. Assessment of the Wisconsin criteria at a Level I trauma center. J Craniofac Surg 2022. PMID: 35761447
6. van der Zaag PD et al. External validation of the REDUCTION clinical decision aids for ruling out fractures in patients with midfacial and mandibular injuries in the emergency department: a protocol for a prospective multi-centre cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2026. PMID: 41540453