Klinisk bakgrunn
Hepatisk encefalopati (HE) hos pasienter med cirrhose eller akutt leversvikt strekker seg fra subtile kognitive forstyrrelser til dyp koma. Den sentrale kliniske beslutningen er hvor grensen går mellom skjult og manifest encefalopati, siden dette avgjør om spesifikk behandling skal startes. West Haven-kriteriene er det vedtatte verktøyet for å gjøre denne inndelingen og for å følge endringer over tid. Uten en strukturert gradering blir vurderingen vilkårlig og kommunikasjonen mellom behandlere og sentre inkonsistent.
Beregning av West Haven
West Haven-kriteriene består av en enkelt ordinal skala fra grad 0 til grad 4, der hver grad svarer til en kombinasjon av mental tilstand og nevromuskulære funn. Pasienten tilordnes den graden som svarer til de mest alvorlige funnene som er observert:
| Grad | Funn |
|---|---|
| 0 | Ingen merkbar endring i personlighet eller atferd; ingen asterixis |
| 1 | Lett manglende oppmerksomhet på omgivelsene, eufori eller angst, forkortet oppmerksomhetsspenn, nedsatt evne til addisjon og subtraksjon; lett asterixis |
| 2 | Letargi eller apati, desorientering for tid, tydelig personlighetsendring, upassende atferd; asterixis forekommer |
| 3 | Somnolens til halvstupor, reagerer på stimuli, forvirring, uttalt desorientering, bisarr atferd |
| 4 | Koma, reagerer ikke på verbale eller smertefulle stimuli |
Vurderingen bygger på klinisk observasjon av våkenhet, orientering, atferd og forekomst av asterixis (flaksetremor). Ingen matematisk formel brukes; graden settes ut fra den mest uttalte funnkategorien.
Utledningsgrunnlaget kommer fra Conn m.fl., som gjennomførte en dobbeltblind, randomisert studie ved sju sykehus med 33 pasienter med cirrhose og kronisk portosystemisk encefalopati [1]. Serielle, semikvantitative vurderinger av mental tilstand, asterixis og trail-making test ble brukt for å følge behandlingseffekten av henholdsvis laktulose og neomycin. Vurderingene var subjektive og bygde på kliniske observasjoner uten standardiserte psykometriske tester for de laveste gradene.
Tolkning i praksis
AASLD og EASL vedtok i 2014 en klassifikasjon der grad 0 og 1 slås sammen til skjult (covert) encefalopati, og grad 2 til 4 til manifest (overt) encefalopati [2]. ISHEN-konsensusen bekreftet at grad 2 krever terapeutisk intervensjon, mens pasienter med skjult HE vanligvis ikke behandles [3]. Grensen mellom grad 1 og 2 er dermed den klinisk avgjørende terskelen.
| Grad | Kategori | Klinisk handling |
|---|---|---|
| 0 | Skjult | Ingen spesifikk behandling; oppfølging ved behov |
| 1 | Skjult | Vurder psykometrisk testing; ingen akutt spesifikk behandling |
| 2 | Manifest | Start spesifikk behandling (laktulose, rifaksimin); identifiser utløsende årsak |
| 3 | Manifest, alvorlig | Intensivbehandling; intravenøs laktulose; vurdering av behov for respiratorstøtte |
| 4 | Manifest, dyp | Intensivbehandling; vurder utredning for levertransplantasjon |
Etter behandling skal graden måles på nytt for å dokumentere effekten. Manglende bedring etter 24 til 48 timer, til tross for behandling av utløsende årsak og standardbehandling, bør føre til utvidet utredning.
Et poeng som hører til håndteringen av en gjennomgått episode med manifest encefalopati, er sekundærprofylakse. Laktulose er etablert vedlikeholdsbehandling etter en første episode, og rifaksimin legges til hos pasienter som får nye episoder på laktulose alene. Samtidig bør legemidler som senker bevissthetsnivået, særlig benzodiazepiner og opioider, gjennomgås og om mulig seponeres, siden de både kan utløse og forlenge en episode.
Validering og ytelse
Subjektiviteten i West Haven-kriteriene er godt dokumentert. ISHEN-konsensusen fant at variabiliteten mellom og innenfor observatører var særlig uttalt for grad 1, og dette var en tilstrekkelig svakhet til at man anbefalte å slå sammen grad 0 og 1 til skjult HE i kliniske sammenhenger [3]. Skillet mellom grad 1 og 2 er mer pålitelig når man bruker operative definisjoner som vektlegger desorientering, og Hassanein m.fl. rapporterte god reliabilitet mellom sentre for vurdering av desorientering for tid ved grad 2 [3].
I en multisenterstudie der West Haven-kriteriene ble modifisert til Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm (HESA), ble 597 vurderinger av pasienter med cirrhose og alvorlig HE evaluert [4]. De mest effektive indikatorene for å skille gradene var manglende verbal, okulær og motorisk respons (grad 4), somnolens og desorientering for sted (grad 3) samt letargi og desorientering for tid (grad 2) [4]. Glasgow Coma Scale skilte mellom de fire West Haven-gradene, men forskjellen mellom grad 1 og 2 var liten og ikke klinisk nyttig [4]. Det finnes ingen gullstandard for validering av HE-gradering, og kriteriene mangler formell c-statistikk eller kalibreringsmål i tradisjonell forstand.
Begrensninger
West Haven-kriteriene er beregnet på hepatisk encefalopati av type C (cirrhoserelatert) og type A (akutt leversvikt). De gjelder ikke for nevrokognitiv svikt sekundært til andre tilstander uten leversvikt.
Vurderingen er i sin natur subjektiv, og variabiliteten mellom observatører er størst for grad 1. Det er praktisk vanskelig å skille grad 0 fra grad 1 på en pålitelig måte ved én enkelt klinisk undersøkelse, og ISHEN-konsensusen anbefalte derfor at disse gruppene slås sammen til skjult HE [3].
Asterixis er typisk for grad 1 til 3, men forsvinner ved dyp koma (grad 4), og fravær av asterixis utelukker derfor ikke alvorlig encefalopati hos en pasient som er somnolent eller komatøs. Tvert imot kan fravær av asterixis ved markert nedsatt bevissthet støtte at graden er minst 4.
Kriteriene fanger ikke underliggende etiologi, tidsforløp eller utløsende faktorer. En pasient kan ha encefalopati av grad 2 med helt ulike underliggende årsaker, og kriteriene skal derfor alltid suppleres med aktiv leting etter utløsende årsak: infeksjon, gastrointestinal blødning, forstoppelse, elektrolyttforstyrrelse eller sedative legemidler [3].
Kriteriene egner seg ikke til screening for skjult HE hos asymptomatiske pasienter. Til det trengs psykometriske testbatterier (PHES, Animal Naming Test) eller nevrofysiologiske metoder, som har høyere sensitivitet for subtile kognitive forstyrrelser [3]. Ved mistanke om skjult HE hos en pasient som vurderes som grad 0 eller 1 etter West Haven, bør slik testing vurderes, særlig hvis pasienten rapporterer nedsatt kjøreevne eller livskvalitet.
Ammoniakk i blod har ingen plass i selve graderingen. Nivået korrelerer dårlig med klinisk grad, og et forhøyet svar bekrefter ikke diagnosen hos en pasient med annen årsak til endret bevissthet. En normal verdi hos en ubehandlet pasient bør derimot få legen til å vurdere andre forklaringer, og graderingen bør alltid skje etter at hypoglykemi, intrakranial patologi, infeksjon i sentralnervesystemet og legemiddelpåvirkning er vurdert.
Kilder
- Conn HO m.fl. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology 1977;72(4 Pt 1):573-83. PMID: 14049
- Dharel N, Bajaj JS. Definition and nomenclature of hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol 2015;5(Suppl 1):S37-S41. PMID: 26041955
- Bajaj JS m.fl. Review article: the design of clinical trials in hepatic encephalopathy, an International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN) consensus statement. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(7):739-47. PMID: 21306407
- Hassanein T m.fl. Performance of the hepatic encephalopathy scoring algorithm in a clinical trial of patients with cirrhosis and severe hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2009;104(6):1392-400. PMID: 19455117