Vesikoureteral refluksindeks (VURx)

Klinisk bakgrunn

Primær vesikoureteral refluks hos spedbarn har varierende prognose: noen barn vokser av seg refluksen i løpet av noen år, andre får tilbakevendende febrile urinveisinfeksjoner og risikerer nyrearrdannelse. Valget mellom fortsatt konservativ oppfølging med profylaktisk antibiotika og tidlig kirurgisk korreksjon må veie sannsynligheten for spontant opphør mot risikoen for infeksjonsrelatert nyreskade. Konvensjonell refluksgradering (grad I-V) alene er et grovt instrument for denne beslutningen: den sier noe om alvorlighetsgraden, men lite om den individuelle sannsynligheten for at refluksen opphører. Vesikoureteral refluksindeks (VURx) kombinerer refluksgradering med tre ytterligere variabler som sammen forbedrer prediksjonen av spontan bedring og opphør.

Beregning av vesikoureteral refluksindeks

VURx er en sum av fire variabler:

$$\text{VURx} = T + S + G + A$$

der:

• $T$: tidspunkt for refluks ved miksjonscystouretrografi (MCUG). Bare under miksjonsfasen = 1, sen fyllingsfase = 2, tidlig til midt i fyllingsfasen = 3
• $S$: kjønn. Gutt/mann = 0, jente/kvinne = 1
• $G$: høyeste VUR-grad. Grad I-III = 0, grad IV-V = 1
• $A$: komplett ureterduplikasjon eller periureteralt divertikkel. Fraværende = 0, til stede = 1

Skåren varierer fra 1 til 6. Tidspunktet for refluks ved MCUG er variabelen som bidrar med mest spredning (1-3 poeng) og gjenspeiler at refluks som opptrer tidlig under fyllingsfasen er anatomisk mer uttalt og mindre sannsynlig å opphøre spontant.

Indeksen ble utledet i en kohort på 229 barn under 2 år med primær VUR ved Children's Healthcare of Atlanta [1]. Gjennomsnittsalderen ved første MCUG var 0,46 år, og medianoppfølgingen var 1,6 år (0,5-4,4 år). Multivariat overlevelsesanalyse og en random forest-modell identifiserte de fire faktorene som signifikant assosiert med lengre tid til bedring og opphør (p < 0,01 for alle) [1]. Utfallet var radiologisk verifisert bedring eller opphør ved gjentatte MCUG.

Tolkning i praksis

Utledningskohorten rapporterte følgende frekvenser for bedring og opphør per poeng:

Skår 1-2 identifiserer spedbarn med høy sannsynlighet for spontan bedring (69-89 %). For disse er fortsatt konservativ håndtering med profylakse og oppfølgende MCUG godt begrunnet. Beslutningen om kirurgi kan utsettes, og familien kan få en realistisk prognose.

Skår 3 utgjør en mellomkategori (53 %), der beslutningen bør individualiseres. Tilbakevendende infeksjoner, nyrestatus og familiens preferanser bør tas med i vurderingen. Det kan være rimelig å fortsette profylakse, men en tidlig urologisk vurdering kan overveies.

Skår 4-6 identifiserer spedbarn med lav sannsynlighet for spontant opphør (11-16 %). Tidlig urologisk vurdering med diskusjon av endoskopisk injeksjon eller kirurgisk korreksjon er ofte begrunnet. Ved tilbakevendende febrile urinveisinfeksjoner til tross for profylakse bør kirurgi ikke utsettes i påvente av spontan regresjon.

Validering og ytelse

En tyrkisk retrospektiv studie ved et sentralsykehus evaluerte VURx hos 255 barn (gjennomsnittsalder 76,5 måneder, variasjon 13-204 måneder) som gjennomgikk endoskopisk injeksjon eller ureteroneocystostomi for primær VUR [2]. VURx var signifikant høyere i gruppen som gjennomgikk åpen kirurgi (p < 0,001) [2]. Barn som fikk åpen kirurgi hadde en gjennomsnittlig VURx på 3,9 ved grad IV-V og 2,6 ved grad I-III, mot henholdsvis 3,5 og 2,4 i endoskopigruppen [2]. Studien var imidlertid retrospektiv, og populasjonen var betydelig eldre enn utledningskohorten, som var begrenset til barn under 2 år. Utfallet var behandlingsvalg og ikke spontan regresjon, og det ble ikke rapportert noen c-statistikk for VURx separat [2].

En sammenlignende studie fra 2025 evaluerte VURx i modifisert form, ureterdiameterkvote (UDR) og qVUR hos 141 barn med primær VUR [3]. Alle de sammensatte modellene presterte bedre enn tradisjonell refluksgradering alene for å forutsi spontant opphør innen 1 år, men bare 21 % opphørte spontant, og høyere alder var negativt assosiert med opphør [3]. Ingen av modellene viste tydelig overlegen diskriminering.

Samlet mangler det prospektiv ekstern validering av VURx med spontant opphør som utfall i en kohort som samsvarer med utledningspopulasjonen (spedbarn under 2 år). Tilgjengelige eksterne data kommer fra retrospektive studier på eldre barn eller med behandlingsvalg som utfall.

Begrensninger

VURx gjelder bare primær vesikoureteral refluks hos spedbarn under 2 år. Ved sekundær refluks forårsaket av nevrogen blære, ureterokele, obstruksjon i pyeloureteral eller ureterovesikal overgang, eller ektopisk ureter, skal indeksen ikke brukes. I den tyrkiske valideringskohorten ble nettopp disse pasientene ekskludert [2].

Den vanligste feilen er å bruke VURx på eldre barn. Utledningskohorten besto av spedbarn med en gjennomsnittsalder under 6 måneder, og frekvensene for opphør gjelder denne populasjonen. Både den tyrkiske kohorten [2] og den sammenlignende studien [3] brukte populasjoner med betydelig høyere alder, noe som begrenser muligheten for å overføre resultatene til spedbarn.

En annen feil er å tolke skåren som statisk. Refluksgraden kan bedres med tiden, og et spedbarn som i dag har VURx 3 kan ved neste MCUG ha en lavere grad og dermed en lavere skår. Indeksen bør vurderes på nytt ved hver oppfølgende MCUG.

Til slutt tar VURx ikke hensyn til samtidig forstoppelse og urininkontinens, som i den tyrkiske studien var assosiert med behov for åpen kirurgi [2]. Disse symptomene er en uavhengig risikofaktor for tilbakevendende urinveisinfeksjoner og kan forsinke opphør av refluks uavhengig av skår.

Svensk kontekst

En svensk modell fra Göteborg (Sjöström m.fl.) har utviklet et eget poengsystem for å forutsi nedgradering og opphør av høygradig (grad IV-V) infantil VUR [4]. Det bygger på fire risikofaktorer ved 1 års alder (kjønn, urinveisinfeksjon til tross for profylakse, type nyreskade og subnormal GFR) og bruker en 14-poengsskala. Det er ikke VURx og gjelder en spesifikk subpopulasjon, men kan være et supplement i svensk praksis for nettopp spedbarn med høygradig refluks.

Kilder

1. Kirsch AJ m.fl. Vesicoureteral reflux index (VURx): a novel tool to predict primary reflux improvement and resolution in children less than 2 years of age. J Pediatr Urol 2014. PMID: 25511573
2. Baltrak YA m.fl. An evaluation of ureteral diameter ratio and vesicoureteral reflux index in the treatment of primary vesicoureteral reflux. Asian J Urol 2024. PMID: 39139528
3. Khondker A m.fl. Early spontaneous resolution of vesicoureteral reflux from voiding cystourethrogram: A comparison of contemporary prediction models. J Pediatr Urol 2025. PMID: 40368726
4. Sjöström S m.fl. A scoring system for predicting downgrading and resolution of high-grade infant vesicoureteral reflux. Acta Paediatr 2021. PMID: 32511799