Utahs COVID-19-risikoskår

Klinisk bakgrunn

Under covid-19-pandemien ble tidlig behandling av ikke-innlagte pasienter, først og fremst monoklonale antistoffer, tilgjengelig i begrenset mengde. For å prioritere pasientene med høyest risiko for å utvikle alvorlig sykdom trengtes et instrument som kunne brukes umiddelbart ved et positivt PCR-svar, både i primærhelsetjenesten og på akuttmottak, og som bare bygde på data som var tilgjengelige på det tidspunktet. Laboratorieverdier og bildediagnostikk ble bevisst utelatt, siden de ikke alltid forelå ved testtidspunktet. Utahs COVID-19-risikoskår ble konstruert for å dekke dette behovet: ved positiv test å klassifisere risikoen for sykehusinnleggelse og død innen en kort tidshorisont og dermed styre hvem som bør tilbys tidlig poliklinisk behandling [1].

Beregning av Utahs COVID-19-risikoskår

Skåren beregnes slik:

$$\text{Poeng} = 0{,}5 \times \left\lfloor \frac{\text{alder}}{10} \right\rfloor + 2 \times (D + I + O) + 1 \times (M + B + H + K + A + F + N + L + V + C + G)$$

der variablene er binære (1 hvis risikofaktoren foreligger, 0 hvis den ikke foreligger), med unntak av alder, som gir 0,5 poeng per fullførte tiår. Forkortelsene betyr: $D$ = diabetes mellitus, $I$ = uttalt immunsuppresjon, $O$ = fedme (BMI $\geq 30$), $M$ = mannlig kjønn, $B$ = dyspné, $H$ = hypertensjon, $K$ = koronarsykdom, $A$ = hjertearytmi, $F$ = hjertesvikt, $N$ = kronisk nyresykdom, $L$ = kronisk lungesykdom, $V$ = kronisk leversykdom, $C$ = cerebrovaskulær sykdom og $G$ = kronisk nevrologisk sykdom.

Uttalt immunsuppresjon ble i utledningsstudien definert som: mottaker av solid organtransplantasjon eller hematopoetisk stamcelletransplantasjon, pågående kjemoterapi, biologisk eller annen immundempende behandling rettet mot B- eller T-celleaktivitet, kronisk kortikosteroidbehandling tilsvarende prednison $\geq 20$ mg/døgn i mer enn 30 dager, hiv med aids, eller arvelig immunsvikt [1].

Utledningskohorten besto av alle konsekutive pasienter med positiv SARS-CoV-2-PCR ved Intermountain Healthcare i Utah fra 25. mars til 1. oktober 2020, til sammen 22 816 pasienter [1]. Gjennomsnittsalderen var 40 år, 50,1 prosent var kvinner og 43,9 prosent identifiserte seg som tilhørende en etnisk minoritet. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningsgruppe (70 prosent, n = 16 030) og en valideringsgruppe (30 prosent, n = 6 786). Modellen ble utviklet for utfallet sykehusinnleggelse innen 14 dager fra testtidspunktet og deretter validert mot 28-dagers mortalitet. Innleggelsesfrekvensen var 6,2 prosent og mortaliteten 0,4 prosent [1].

Den opprinnelige modellen inkluderte også et ledd for rase/etnisitet (2 poeng for pasienter som identifiserte seg som ikke-hvite eller som hispanoamerikanere/latinamerikanere), som senere ble fjernet fra klinisk bruk og er utelatt i denne kalkulatoren [1].

Tolkning i praksis

I motsetning til mange andre risikoskårer har Utahs COVID-19-risikoskår ingen universelt fastsatte risikobånd. Terskelverdiene for hvilke pasienter som skulle tilbys behandling ble i den opprinnelige konteksten satt av Utahs kriseberedskapskomité for begrensede legemidler, og varierte med ressurstilgang og vaksinasjonsstatus [1]. Skåren bør derfor tolkes som en kontinuerlig risikogradient og ikke som faste kategorier.

I praksis innebærer det at en høyere skår tilsvarer høyere sannsynlighet for sykehusinnleggelse og død, og at terskelen for behandlingsberettigelse må settes ut fra aktuell behandlingstilgang og lokal praksis. Ved god tilgang på effektiv poliklinisk behandling kan en lavere terskel velges; ved knapphet må terskelen heves slik at bare pasientene med høyest skår prioriteres. En pasient med lav skår, særlig 0 til 1, har lav absolutt risiko for alvorlig utfall i kohorten der skåren ble utviklet, og behandling kan som regel utelates hvis det ikke foreligger andre indikasjoner.

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde modellen en AUROC på 0,82 (95 prosent KI 0,81 til 0,84) for sykehusinnleggelse og 0,91 (0,83 til 0,94) for 28-dagers mortalitet [1]. I den samtidige valideringskohorten sank diskrimineringen til AUROC 0,80 (0,78 til 0,82) for innleggelse og 0,80 (0,69 til 0,90) for mortalitet, noe som tyder på en viss overtilpasning i utledningen, men likevel god ytelse [1].

En tidsmessig uavhengig intern validering ble gjennomført på pasienter med laboratoriebekreftet covid-19 fra 1. november 2020 til 15. august 2021, det vil si i en periode med delvis annen pasientdemografi og annen variantepidemiologi enn i utledningsperioden [1]. Forfatterne bemerket at denne kohorten skilte seg fra den opprinnelige kohorten med hensyn til aldersfordeling og vaksinasjonsstatus, men at skåren beholdt evnen til å stratifisere risiko.

Noen uavhengig ekstern validering i et annet helsesystem er ikke publisert for skåren i dens opprinnelige form. Forfatterne understreket selv behovet for slik validering [1]. En senere studie fra samme forskergruppe, gjennomført under omikrondominans (desember 2021 til mars 2023), utviklet i stedet en ny, mer sparsommelig modell med bare tre prediktorer (respirasjonsfrekvens, alder og pulsoksymetri) og ekstern validering i et uavhengig helsesystem i Pennsylvania [2]. Dette tyder indirekte på at ytelsen til den opprinnelige Utah-skåren ikke er bekreftet utenfor Intermountain Healthcare, og at fagfeltet har beveget seg mot enklere modeller med vitalparametere.

Begrensninger

Skåren ble utledet fra en uvaksinert populasjon tidlig i pandemien (vår til høst 2020), før både vaksinasjon og omikronvarianten endret risikobildet. Innleggelsesfrekvensen var 6,2 prosent og mortaliteten 0,4 prosent, noe som gjenspeiler en tidlig pandemifase med høy virulens og begrensede behandlingsalternativer. Disse tallene kan ikke overføres til en vaksinert populasjon der omikron dominerer, og der både innleggelsesrisikoen og mortalitetsrisikoen er lavere.

Modellen bygger bare på variabler som er tilgjengelige ved testtidspunktet: demografi, symptomer og komorbiditet. Vitalparametere og laboratorieverdier inngår ikke. Dette gjør skåren enkel å bruke, men innebærer at den ikke fanger opp akutt forverring som viser seg som fall i oksygenmetning eller unormal respirasjonsfrekvens, som i senere studier har vist seg å være sterke prediktorer [2].

Leddet for rase/etnisitet ble fjernet fra den kliniske versjonen, sannsynligvis på bakgrunn av diskusjoner om hvorvidt rase er en relevant biologisk prediktor eller en proxy for sosioøkonomiske strukturelle faktorer. Fjerningen endrer skårens kalibrering, siden 2 poeng mangler for en betydelig andel av den opprinnelige kohorten (43,9 prosent identifiserte seg som tilhørende en minoritet). Ingen rekalibrering av de øvrige vektene er publisert i forbindelse med fjerningen, og ytelsestallene fra originalartikkelen gjelder derfor den fullstendige modellen inkludert rase/etnisitet.

Skåren gjelder ikke for allerede innlagte pasienter. Den er ment for pasienter som testes i primærhelsetjenesten eller på akuttmottak, og der innleggelsesbeslutning ennå ikke er tatt. For pasienter som allerede er innlagt, mangler instrumentet validitet.

Kilder

1. Webb BJ, Levin NM, Grisel N m.fl. Simple scoring tool to estimate risk of hospitalization and mortality in ambulatory and emergency department patients with COVID-19. PLoS One 2022;17(3):e0261508. PMID: 35239664
2. Williams RJ, Brintz BJ, Grisel N m.fl. Development and External Validation of a Prognostic Prediction Model for Hospitalization in SARS-CoV-2-Infected Ambulatory Patients. Open Forum Infect Dis 2026;13(5):ofag226. PMID: 42111963