Skala for nedsatt trunkusmotorikk (Trunk Impairment Scale)

Klinisk bakgrunn

Trunkuskontroll er en forutsetning for sittende stilling, forflytning, gange og funksjon i øvre ekstremitet etter hjerneslag, og svekkelsene blir ofte oversett når oppmerksomheten rettes mot parese i armer og ben. Trunk Impairment Scale fyller et tomrom ved å kvantifisere statisk og dynamisk sittebalanse samt trunkuskoordinasjon i én enkelt strukturert vurdering. Uten et validert instrument blir vurderingen lett en global, ustandardisert klinisk helhetsvurdering, og endring over tid kan ikke måles på en måte som tåler vitenskapelig gransking.

Beregning av Trunk Impairment Scale

Skalaen består av tre delskalaer som hver utføres i sittende stilling og poengsettes etter Verheydens originalprotokoll for vurdering [1]:

$$\text{TIS}$${\text{total}} = \text{Statisk sittebalanse}{\text{0--7}} + \text{Dynamisk sittebalanse}{\text{0--10}} + \text{Koordinasjon}{\text{0--6}}

• Delskala for statisk sittebalanse (0 til 7 poeng): Vurderer evnen til å opprettholde sittende stilling i hvile, inkludert å krysse det upåvirkede benet over det hemiparetiske. Tre deloppgaver.
• Delskala for dynamisk sittebalanse (0 til 10 poeng): Vurderer evnen til å utføre bevegelser fra sittende stilling, inkludert å føre albuen mot underlaget på hver side og løfte bekkenet fra underlaget. Ti deloppgaver.
• Delskala for koordinasjon (0 til 6 poeng): Vurderer symmetri og jevnhet ved gjentatt trunkusrotasjon. Fire deloppgaver.

Totalskåren varierer fra 0 til 23, der høyere skår indikerer bedre trunkusfunksjon. Hver deloppgave tillater inntil tre forsøk, og det beste forsøket poengsettes [1].

Utviklingskohorten besto av 28 pasienter i et rehabiliteringsmiljø etter hjerneslag [1]. To fysioterapeuter observerte hver pasient samtidig, men poengsatte uavhengig av hverandre, og hver pasient ble revurdert av én av dem. Skalaen ble utformet for å kvantifisere motorisk svekkelse i trunkus og for å veilede valg av behandlingstiltak.

Tolkning i praksis

Skalaen gir ingen enkeltstående terskel som deler pasienter inn i behandlingsgrupper, men litteraturen gir to konkret anvendelige referansepunkter:

• 12 poeng som prediktor for selvstendig gange. I en kohort med 102 pasienter med akutt hjerneslag var TIS ved innleggelse en uavhengig prediktor for selvstendig gange ved utskrivning, med en cut-off ved 12 poeng (sensitivitet 81,4 prosent, spesifisitet 79,7 prosent) [2]. Pasienter under denne terskelen hadde høy risiko for ikke å oppnå selvstendig gange ved utskrivning.
• Minste klinisk betydningsfulle endring på 2,5 poeng. Hos 32 pasienter med subakutt hjerneslag og behov for hjelp til å gå ble MIC anslått til 2,5 poeng (95-prosents konfidensintervall 0,5 til 4,0) med Berg Balance Scale som eksternt anker [3]. En endring på minst 3 poeng kan dermed tolkes som en klinisk merkbar bedring.

I praksis tilsvarer lave totalskårer (< 5) uttalt trunkusparese med manglende evne til å sitte uten støtte, noe som begrunner intensiv tidlig trunkustrening og fallforebyggende tiltak. Middels høye skårer (5 til 12) indikerer delvis trunkuskontroll som gjør det mulig å sitte, men begrenser dynamiske forflytninger og stående stilling. Skår over 12 tilsvarer som regel tilstrekkelig trunkuskontroll til å understøtte selvstendig gange [2].

Delskalaene kan brukes hver for seg for å identifisere spesifikke behandlingsbehov: statisk svekkelse peker mot postural holdningstrening, dynamisk svekkelse mot rekke- og forflytningsøvelser, og svekket koordinasjon mot rotasjonstrening.

Validering og ytelse

I utviklingskohorten var interrater-reliabiliteten for totalskåren svært god (ICC 0,96 for test-retest, ICC 0,99 for interrater), med 95-prosents samsvarsgrenser på -1,84 til 1,84 for målefeil mellom vurderere [1]. Intern konsistens (Cronbachs alfa) varierte mellom delskalaene fra 0,65 til 0,89. Samtidig validitet forelå mot Barthel Index (Spearman r = 0,86) og Trunk Control Test (r = 0,83) [1].

En kinesisk validering hos 170 pasienter med subakutt hjerneslag bekreftet overførbarheten til en annen populasjon og en annen språklig kontekst [4]. Interrater-ICC for totalskåren var 0,96 og test-retest-ICC 0,97. Cronbachs alfa var 0,86. Korrelasjonen med Berg Balance Scale var sterk (rs = 0,81), og det samme gjaldt korrelasjonen med Modified Barthel Index (rs = 0,84). Kjentgruppevaliditet ble bekreftet gjennom signifikante forskjeller mellom lett og moderat hjerneslag [4].

En polsk validering hos 80 pasienter i subakutt og kronisk fase ga interne konsistenser på alfa 0,85 til 0,91, ICC 0,94 til 1,0 for både test-retest og interrater, og konstruktvaliditet på rho 0,71 til 0,76 mot Fugl-Meyer Assessment [5].

Den siste systematiske oversikten med COSMIN-metodikk identifiserte 13 studier fra sju land med 28 til 201 deltakere [6]. Samlet Cronbachs alfa var 0,88 og samlet ICC 0,98, men sikkerheten i evidensen ble vurdert som "svært lav" for de fleste måleegenskapene på grunn av metodologiske svakheter i primærstudiene: manglende testing av unidimensjonalitet, utilstrekkelige hypoteseformuleringer og mangelfull rapportering. For intern konsistens var sikkerheten "lav" [6].

Når det gjelder prediktiv validitet, fant Ishiwatari m.fl. at TIS ved innleggelse innen 48 timer etter hjerneslagdebut forklarte FIM-gangskår ved utskrivning med justert R² = 0,672, og AUC for prediksjon av selvstendig gange var 0,911 [2].

Begrensninger

Utviklingskohorten var liten, 28 pasienter, og ble rekruttert fra én enkelt rehabiliteringsavdeling i Belgia [1]. Dette begrenser generaliserbarheten og forklarer delvis hvorfor COSMIN-oversikten fant så lav sikkerhet i evidensen [6]. Ingen av de tilgjengelige valideringene har utført Rasch-analyse, som kunne bekreftet at skalaen måler et unidimensjonalt konstrukt, og strukturell validitet er dermed ikke sikkert fastslått.

TIS er primært validert for pasienter med hjerneslag som kan sitte med eller uten puter og som har tilstrekkelig kognisjon til å følge instruksjoner. Pasienter med uttalt kognitiv svikt, alvorlig afasi eller NIHSS over 16 er ekskludert i valideringsstudiene [4], og skalaen er ikke psykometrisk testet for denne gruppen.

En konkret feil er å forveksle TIS med Trunk Control Test (TCT). TCT er enklere og måler bare fire grunnleggende bevegelser i sengen, men viser gulv- og takeffekter allerede ved innleggelse hos pasienter med behov for hjelp til å gå, mens TIS er mer responsiv og uten takeffekt i samme populasjon [3]. TCT kan dermed ikke erstatte TIS når endring over tid skal måles.

Skalaen måler bare den motoriske delen av trunkusfunksjonen og fanger verken sensibilitetsforstyrrelse, vestibulær påvirkning eller neglekt, som alle kan bidra til balanseproblemer etter hjerneslag. En lav skår kan dermed underestimere det funksjonelle problemet dersom disse faktorene er fremtredende.

Kilder

1. Verheyden G, Nieuwboer A, Mertin J, Preger R, Kiekens C, De Weerdt W. The Trunk Impairment Scale: a new tool to measure motor impairment of the trunk after stroke. Clin Rehabil. 2004;18(3):326-334. PMID: 15137564
2. Ishiwatari M, Tani M, Isayama R, m.fl. Prediction of gait independence using the Trunk Impairment Scale in patients with acute stroke. Ther Adv Neurol Disord. 2022;15. PMID: 36506941
3. Yamamoto N, Igarashi T, Sato R, m.fl. Estimating the Responsiveness and Minimal Important Change of the Trunk Impairment Scale in Inpatients With Subacute Stroke Requiring Dependent Ambulation. Cureus. 2025;17(4). PMID: 40385754
4. Zhao J, Chau JPC, Zang Y, m.fl. Psychometric properties of the Chinese version of the Trunk Impairment Scale in people with a stroke. Health Qual Life Outcomes. 2021;19:85. PMID: 33691738
5. Małecka J, Goliwąs M, Adamczewska K, m.fl. Translation, reliability, and validity of the trunk impairment scale in a Polish population after stroke. J Rehabil Med. 2026;58. PMID: 41804270
6. Eguchi M, Jimbo K, Nomoto M, m.fl. The psychometric properties of the Trunk Impairment Scale used after stroke: a systematic review using COSMIN methodology. Phys Ther. 2026;106(8). PMID: 42391468