Berg Balance Scale (BBS)

Klinisk bakgrunn

Berg Balance Scale (BBS) dekker behovet for å kvantifisere balanseevnen på en måte som er mer strukturert og reproduserbar enn en subjektiv klinisk vurdering, men enklere og mer tilgjengelig enn posturografi i laboratorium. Instrumentet brukes for å vurdere fallrisiko hos eldre og for å følge funksjonsendring over tid, særlig etter nevrologisk skade som hjerneslag. Beslutningen instrumentet skal støtte, er dobbel: å identifisere pasienter med økt fallrisiko som kan trenge målrettede tiltak, og å dokumentere endring i balanseevnen i forbindelse med rehabilitering.

Beregning av Berg Balance Scale

BBS består av 14 balanseoppgaver som vurderer evnen til å holde balansen sittende og stående, gjennomføre forflytninger og rotere kroppen. Hver oppgave skåres på en ordinalskala fra 0 til 4 etter følgende prinsipper:

$$\text{BBS} = \sum_{i=1}^{14} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

der $x_i$ er poengsummen for oppgave $i$, med 0 som uttrykk for manglende evne eller behov for maksimal assistanse, og 4 som uttrykk for normal utførelse med full selvstendighet. Totalskåren går fra 0 til 56, der høyere skår betyr bedre balanse.

Oppgavene er: Fra sittende til stående; Stå uten støtte; Sitte uten støtte; Fra stående til sittende; Forflytning mellom to stoler; Stå uten støtte med lukkede øyne; Stå uten støtte med føttene samlet; Strekke seg fremover med utstrakt arm; Plukke opp en gjenstand fra gulvet; Snu seg for å se bakover over skuldrene; Snu seg 360 grader; Sette føttene vekselvis på et trinn; Stå med den ene foten foran den andre; Stå på ett bein.

Testen gjennomføres etter en standardisert protokoll og tar vanligvis 15 til 20 minutter. Man trenger stoppeklokke, målestokk, en krakk eller et trinn og to stoler, hvorav én med armlener. Forholdene bør være de samme ved hver måling, inkludert fottøy og bruk av hjelpemidler, siden skåren ellers ikke er sammenlignbar mellom måletidspunktene.

Utledningsstudien var en tverrsnittsstudie av 31 eldre personer ved McGill University i Montreal, publisert i 1992 [1]. Formålet var å sammenligne BBS med laboratoriemålinger av posturalt svai og andre kliniske balansemål. BBS korrelerte moderat med spontant svai (r = 0,55) og svakere med pseudotilfeldige plattformtester (r = 0,38). Korrelasjonen med balansedelen i Tinetti-testen var høy (r = 0,91), med Barthel Mobility (r = 0,67) og med Timed Up and Go (r = 0,76). BBS skilte effektivt mellom personer etter hvor mye ganghjelpemidler de brukte (effektstørrelse > 1) [1]. Kohorten var liten og besto av eldre i en geriatrisk behandlingssammenheng, noe som setter rammen for det opprinnelige gyldighetsområdet til instrumentet.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker tre risikoband basert på totalskåren:

Når BBS brukes for å følge endring over tid, er det sentrale ikke absoluttskåren, men forskjellen mellom måletidspunktene. En systematisk oversikt fant at minste viktige endring (minimal important change, MIC) for BBS varierte mellom 1,9 og 24,5 poeng, avhengig av populasjon, ankermål og beregningsmetode [4]. Denne brede spredningen gjenspeiler heterogeniteten i de studerte populasjonene, fra pasienter med hjerneslag til personer med kneprotese og hjertesykdom. For pasienter med hjerneslag er MIC-verdier i intervallet 6 til 7 poeng rapportert i flere studier, mens verdiene for eldre med blandede diagnoser kan være høyere. Klinisk betyr dette at en endring på 2 til 3 poeng ikke sikkert kan skilles fra målefeil, og at en klinisk meningsfull bedring vanligvis krever en endring på minst 6 poeng.

Validering og ytelse

BBS er validert i en rekke populasjoner, men evnen til å forutsi fall har vist seg variabel. En systematisk oversikt fra 2018 inkluderte 8 prognostiske studier av BBS og fall hos eldre, og fant at gjennomsnittlig BBS ofte var høy, uavhengig av tidligere fall [3]. Tre studier rapporterte grenseverdier mellom 45 og 51 poeng, men evidensen ble vurdert som utilstrekkelig for å støtte BBS som eneste verktøy for fallprediksjon. Forfatterne konkluderte med at BBS ikke bør brukes alene for å avgjøre fallrisiko hos eldre [3].

En umbrella review fra 2022 sammenstilte 31 systematiske oversikter over gang-, balanse- og mobilitetstester for fallprediksjon hos eldre [2]. BBS ble vurdert i ni av disse oversiktene. Resultatene var inkonsekvente: tre oversikter fant gunstige resultater, én rapporterte blandede funn, og fire fant at BBS ikke presterte tilfredsstillende. Oversikten konkluderte med at ingen enkelt test kan forutsi fallrisiko hos eldre med høy sikkerhet, og anbefalte at balansetestene inngår som en del av en multifaktoriell vurdering [2].

For pasienter med hjerneslag er BBS studert mer spesifikt. En prospektiv studie fra 2022 inkluderte 84 pasienter (medianalder 68,5 år) som ble skrevet ut fra slagrehabilitering, og 38,1 prosent falt innen 6 måneder [5]. BBS hadde AUC 0,661 ved en grenseverdi på 35 poeng og AUC 0,618 ved en grenseverdi på 42 poeng. Diskrimineringen var dermed moderat. Forfatterne bemerket at BBS ble klassifisert med "god diskriminerende evne" i deres tolkning, men AUC-verdier under 0,7 indikerer etter konvensjonelle kriterier bare akseptabel til moderat diskriminering [5].

Konklusjonen om multifaktoriell vurdering er den samme som i de internasjonale retningslinjene for fallforebygging hos eldre som ble publisert i Age and Ageing i 2022 (World guidelines for falls prevention and management for older adults): et balansemål som BBS plasserer pasienten i et risikonivå, men selve utredningen må også omfatte legemiddelgjennomgang, synsfunksjon, ortostatisk blodtrykk, kognisjon, fotstatus og forhold i hjemmet.

Begrensninger

Takeffekt er den mest omtalte begrensningen. BBS har et maksimum på 56 poeng, og høytfungerende personer, særlig yngre eller mindre alvorlig rammede pasienter, kan skåre nær maksimum uten at instrumentet fanger opp subtil balansesvikt. Dette reduserer sensitiviteten for endring i den øvre delen av skalaen og gjør det vanskeligere å oppdage fallrisiko hos pasienter som presterer godt på BBS, men likevel har økt risiko.

Fallprediksjon er et annet område der BBS har svakheter. Den systematiske oversikten fra 2018 fant at BBS ikke sikkert skilte dem som faller fra dem som ikke faller blant eldre, og grenseverdiene varierte mellom 45 og 51 poeng avhengig av studie [3]. Dette står delvis i kontrast til bandinndelingen i kalkulatoren, der 41 poeng og oppover klassifiseres som lav fallrisiko. Avviket forklares av at bandene i kalkulatoren er ment som en generell risikoinndeling, mens grenseverdiene i studiene er populasjonsspesifikke og bygger på statistisk optimalisering for fallprediksjon i bestemte kohorter. Fallgruvenotisen i kalkulatoren om at noen studier bruker en grenseverdi rundt 45 for hjemmeboende eldre, gjenspeiler denne litteraturen.

Sammensetningen av populasjonen påvirker ytelsen. BBS ble utledet for en geriatrisk populasjon [1] og er senere brukt bredt, fra pasienter med hjerneslag til pasienter med Parkinsons sykdom, KOLS og ortopediske tilstander. MIC-verdiene varierer kraftig mellom disse gruppene [4], og en grenseverdi som fungerer i én populasjon, kan være misvisende i en annen. BBS bør ikke brukes hos pasienter som ikke kan stå uten støtte så lenge oppgavene krever, siden flere ledd da ikke kan utføres og skåren blir vanskelig å tolke.

Intervurderervariabilitet er generelt lav for BBS under standardiserte forhold, men krever opplæring og konsekvent instruksjon. Rekkefølgen på oppgavene og den eksakte definisjonen av assistansenivåene påvirker skåringen, og avvik fra protokollen kan gi systematiske feil.

En praktisk begrensning er at BBS måler statisk og halvdynamisk balanse i et rolig testrom. Gangfunksjon under dobbeltoppgaver, utholdenhet, frykt for å falle og evnen til å håndtere uventede ytre forstyrrelser fanges ikke opp, og disse forholdene bidrar vesentlig til fall i dagliglivet.

Kilder

1. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73(11):1073-80. PMID: 1444775
2. Beck Jepsen D, Robinson K, Ogliari G, m.fl. Predicting falls in older adults: an umbrella review of instruments assessing gait, balance, and functional mobility. BMC Geriatr 2022;22:615. PMID: 35879666
3. Lima CA, Ricci NA, Nogueira EC, Perracini MR. The Berg Balance Scale as a clinical screening tool to predict fall risk in older adults: a systematic review. Physiotherapy 2018;104(4):383-394. PMID: 29945726
4. Low DC, Walsh GS. The minimal important change for measures of balance and postural control in older adults: a systematic review. Age Ageing 2022;51(12):afac284. PMID: 36580388
5. Fiedorová I, Mrázková E, Zádrapová M, Tomášková H. Receiver Operating Characteristic Curve Analysis of the Somatosensory Organization Test, Berg Balance Scale, and Fall Efficacy Scale-International for Predicting Falls in Discharged Stroke Patients. Int J Environ Res Public Health 2022;19(15):9181. PMID: 35954533