Travis-kriteriene for akutt alvorlig ulcerøs kolitt

Klinisk bakgrunn

Akutt alvorlig ulcerøs kolitt er en potensielt livstruende tilstand som krever sykehusinnleggelse og rask, strukturert beslutningstaking. Intravenøse kortikosteroider er førstevalg, men inntil en tredjedel av pasientene svarer ikke og trenger redningsbehandling eller kolektomi [3,4]. Beslutningen om når man skal eskalere fra kortikosteroider til redningsbehandling (infliksimab eller ciklosporin) eller akutt kirurgi er tidskritisk: forsinkelse øker morbiditet og mortalitet, men for tidlig eskalering utsetter pasienter for unødvendige risikoer ved immunsuppresjon. Travis-kriteriene ble utviklet nettopp for å gi et objektivt beslutningsstøtteverktøy på dag 3 av intravenøs steroidbehandling, når kliniske tegn på respons eller manglende respons begynner å bli målbare, men før en fullstendig vurdering på dag 5 til 7 er mulig [1].

Beregning av Travis-kriteriene

Travis-kriteriene er en terskelverditest, ikke en summert skår. På dag 3 av intravenøse kortikosteroider vurderes to variabler: avføringsfrekvens og CRP. Høy risiko for kolektomi foreligger dersom:

$$\text{Avføringsfrekvens dag 3} > 8 \text{ avføringer/dag}$$

eller

$$3 \leq \text{Avføringsfrekvens dag 3} \leq 8 \text{ avføringer/dag} \land \text{CRP dag 3} > 45 \text{ mg/L}$$

Avføringsfrekvensen gjelder det totale antallet avføringer i løpet av det tredje døgnet med intravenøs steroidbehandling, ikke fra sykdomsdebut. CRP måles som serumverdi samme dag.

Utledningskohorten besto av 49 pasienter (51 episoder) med akutt alvorlig ulcerøs kolitt etter Truelove og Witts kriterier, innlagt ved John Radcliffe Hospital i Oxford i 1996 [1]. Til sammen 36 kliniske, laboratoriemessige og radiologiske variabler ble studert prospektivt. Av 51 episoder førte 15 til kolektomi under samme sykehusopphold. Av de 14 pasientene som fikk ciklosporin unngikk 4 kolektomi, men 2 av disse hadde fortsatt symptomer. Blant variablene som ble undersøkt, var det bare avføringsfrekvens og CRP som skilte mellom utfallene de første fem dagene, etter korreksjon for multippel testing. På dag 3 ble kolektomi forutsagt med 85 prosents sikkerhet hos pasienter som oppfylte kriteriene [1].

Tolkning i praksis

Kriteriene gir en binær risikoklassifisering: pasienten oppfyller kriteriene for høy risiko eller gjør det ikke.

I den opprinnelige kohorten innebar høy risiko 85 prosent sannsynlighet for kolektomi under samme sykehusopphold [1]. I dagens tid med biologisk redningsbehandling er kolektomifrekvensen betydelig lavere, men kriteriene identifiserer fortsatt pasienter som svikter på kortikosteroider, og hvor videre avventing ikke er trygt [2]. En pasient som oppfyller kriteriene på dag 3, bør derfor ikke tolkes som at kolektomi er uunngåelig, men som at vinduet for medisinsk eskalering er i ferd med å åpne seg og at kirurgisk planlegging bør settes i gang parallelt.

Validering og ytelse

I en retrospektiv kohortstudie fra Western University i Canada (2010 til 2022) ble Travis-kriteriene evaluert hos 261 voksne med akutt alvorlig ulcerøs kolitt i den postbiologiske æraen [2]. Av disse responderte 55,5 prosent på intravenøse kortikosteroider, 39 prosent trengte redningsbehandling (nesten utelukkende infliksimab) og 8 prosent gjennomgikk kolektomi under indeksoppholdet. I multivariat analyse var Travis-kriteriene den eneste faktoren som statistisk signifikant predikerte manglende steroidrespons, med en odds ratio på 4,70 (95 % KI 1,06 til 20,80) [2].

Diskrimineringsevnen var moderat: AUC var 0,652, sensitivitet 58,6 prosent og spesifisitet 71,9 prosent for å forutsi behov for redningsbehandling eller kolektomi under sykehusoppholdet [2]. Det er lavere enn man ville forvente ut fra utledningskohorten, der kriteriene identifiserte en gruppe med 85 prosents kolektomirisiko. Forklaringen er todelt: dels har redningsbehandlingene senket kolektomifrekvensen drastisk, dels har kriteriene aldri formelt vært validert mot kolektomi som utfall i en moderne kohort, men brukes i praksis som prediktor for manglende steroidrespons, som er et tidligere og bredere utfall.

Den lave kolektomifrekvensen (8 prosent) i den kanadiske kohorten sammenlignet med de opprinnelige 85 prosentene gjenspeiler skiftet i behandlingslandskapet. I den opprinnelige Oxford-kohorten var ciklosporin i prinsippet eksperimentelt, og ingen pasient fikk infliksimab [1]. I den kanadiske kohorten fikk 98 av 101 pasienter med behov for redningsbehandling infliksimab, og ingen fikk ciklosporin [2]. Til tross for dette var den kumulative kolektomirisikoen fortsatt 13,5 prosent etter 1 år og 17,4 prosent etter 5 år for hele kohorten, noe som understreker at en episode med akutt alvorlig ulcerøs kolitt har langsiktige konsekvenser uavhengig av innledende respons [2].

Begrensninger

Travis-kriteriene gjelder bare for pasienter med akutt alvorlig ulcerøs kolitt etter Truelove og Witts kriterier, det vil si minst seks blodige avføringer per dag sammen med minst ett systemisk tegn (feber, takykardi, anemi eller forhøyet SR/CRP). Pasienter med moderat oppblussing eller mildere former omfattes ikke.

Kriteriene er utledet fra en liten kohort (49 pasienter, 51 episoder) fra én enkelt klinikk i en periode da redningsbehandlinger i praksis manglet [1]. Den opprinnelige kolektomifrekvensen på 85 prosent for pasienter som oppfylte kriteriene, lar seg ikke overføre til dagens praksis. I moderne praksis oppfyller mange pasienter kriteriene, men unngår kolektomi ved hjelp av infliksimab eller ciklosporin [2,3]. Kriteriene bør derfor tolkes som en indikator på manglende steroidrespons, ikke som en kolektomiprediktor i streng forstand.

En spesifikk fallgruve er at avføringsfrekvensen påvirkes av faktorer som ikke har noe med kolittaktiviteten å gjøre, blant annet samtidig loperamid, parenteral ernæring og tarmhvile. CRP kan på sin side påvirkes av samtidig infeksjon, særlig Clostridioides difficile og cytomegalovirus, som begge aktivt må utelukkes ved akutt alvorlig kolitt [3]. Falskt forhøyede verdier på grunn av infeksjon kan føre til feilaktig klassifisering som høy risiko.

Kriteriene tar ikke hensyn til endoskopisk alvorlighetsgrad, albuminnivå, alder eller tidligere behandlingseksponering, som alle anses som relevante for risikostratifisering i moderne praksis [2]. Flere nyere indekser, blant annet Lindgren-indeksen og ADMIT-ASC, er foreslått som supplement eller alternativ, men ingen av disse har heller gjennomgått fullstendig ekstern validering [2].

Svensk kontekst

Svensk praksis ved akutt alvorlig ulcerøs kolitt følger stort sett europeiske retningslinjer, med intravenøse kortikosteroider som førstevalg og infliksimab eller ciklosporin som redningsbehandling ved manglende steroidrespons. Begge alternativene er tilgjengelige i svensk helsevesen, og valget styres av pasientens komorbiditet, tidligere behandlingseksponering og lokale rutiner. Ciklosporin krever nøye overvåking av nyrefunksjon og magnesium, noe som gjør at infliksimab ofte foretrekkes som første redningsbehandling ved svenske klinikker, i tråd med den internasjonale trenden [2,3]. Tidlig kirurgisk konsultasjon ved høy risiko etter Travis-kriteriene er etablert praksis og bør ikke utsettes i påvente av svar på redningsbehandling.

Kilder

1. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, m.fl. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996. PMID: 8984031
2. Vuyyuru SK, Alphonsus L, De Silva TA, m.fl. Day 3 Oxford criteria predict steroid non-response for acute severe ulcerative colitis in the post biologic era. J Crohns Colitis 2025. PMID: 40680157
3. Ordás I, Caballol B, Giordano A, m.fl. Position statement of the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on the diagnosis and management of acute severe ulcerative colitis. Gastroenterol Hepatol 2026. PMID: 42248446
4. Jamal F, Ivanov M, Elmasry S, m.fl. Acute Severe Ulcerative Colitis (ASUC): Clinical Features, Initial Management, and the Role of Advanced Therapies. Biomedicines 2025. PMID: 41153824