Tokyo Guidelines 2018 for akutt kolecystitt (TG18)

Klinisk bakgrunn

Akutt kolecystitt varierer i alvorlighetsgrad, fra en lett betennelse som kan gå tilbake med konservativ behandling, til septisk sjokk med organdysfunksjon. Beslutningen om når man skal intervenere, og valget mellom tidlig laparoskopisk kolecystektomi, initial gallblæredrenasje og utsatt operasjon, krever en strukturert vurdering av både sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens operabilitet. Tokyo Guidelines 2018 (TG18) gir både diagnostiske kriterier og en alvorlighetsgradering som har som mål å standardisere denne beslutningsstøtten internasjonalt.

TG18 overtok de diagnostiske kriteriene og alvorlighetsgraderingen uendret fra forgjengeren TG13, etter en systematisk litteraturgjennomgang som ikke fant ny dokumentasjon som begrunnet endring [1]. Alvorlighetsgraderingen i TG13 var på revisjonstidspunktet validert i tallrike studier og hadde vist seg å korrelere med 30-døgnsmortalitet, liggetid, konverteringsfrekvens og behandlingskostnader [1].

Beregning av Tokyo Guidelines 2018

Diagnosen akutt kolecystitt stilles i to trinn. Mistenkt akutt kolecystitt krever minst ett tegn på lokal betennelse (A-kriterium) og minst ett tegn på systemisk betennelse (B-kriterium). Sikker akutt kolecystitt krever i tillegg bildediagnostikk som er karakteristisk for akutt kolecystitt (C-kriteriet):

$$\text{Mistenkt} = A \geq 1 \wedge B \geq 1$$

$$\text{Sikker} = A \geq 1 \wedge B \geq 1 \wedge C = 1$$

A-kriteriene omfatter Murphys tegn eller palpabel oppfylling, smerte eller ømhet i høyre øvre kvadrant. B-kriteriene omfatter feber, forhøyet CRP eller forhøyede leukocytter. C-kriteriet krever bildefunn som er karakteristiske for akutt kolecystitt, vanligvis ved ultralyd eller computertomografi.

Alvorlighetsgraden bestemmes deretter hierarkisk:

$$\text{Grad III} = \text{organdysfunksjon}$$

$$\text{Grad II} = \neg,\text{Grad III} \wedge (\text{leukocytter} > 18,000/\mu\text{L} ;\vee; \text{palpabel øm oppfylling i høyre øvre kvadrant} ;\vee; \text{symptomer} > 72,\text{t} ;\vee; \text{uttalt lokal betennelse})$$

$$\text{Grad I} = \neg,\text{Grad II} \wedge \neg,\text{Grad III}$$

Organdysfunksjon (Grad III) defineres av vasopressorkrevende hypotensjon, påvirket bevissthet, $\text{PaO}_2/\text{FiO}_2 < 300$, kreatinin $> 2$ mg/dL, INR $> 1{,}5$ eller trombocytter $< 100,000$. Uttalt lokal betennelse viser til gangrenøs eller emfysematøs kolecystitt, perikolecystisk eller hepatisk abscess samt galleperitonitt.

Utledningsgrunnlaget er ekspertkonsensus basert på TG07 og revisjonen av denne til TG13. Den sentrale valideringen av alvorlighetsgraderingen ble gjort i en japansk-taiwansk multisenterstudie med data fra 2011 til 2013 [2].

Tolkning i praksis

Alvorlighetsgraden styrer valg av behandlingsstrategi, men TG18 understreker at pasientens komorbiditet, uttrykt som Charlson Comorbidity Index (CCI) og ASA-PS, skal veies inn sammen med sykdomsgraden [3].

Ved Grad III kan tidlig laparoskopisk kolecystektomi vurderes ved avanserte sentre med erfarne kirurger og hos pasienter som oppfyller strenge kriterier, men hovedregelen er akutt drenasje fulgt av utsatt kolecystektomi etter stabilisering [3]. En koreansk studie av 835 pasienter med Grad II eller III viste at tidlig laparoskopisk kolecystektomi var gjennomførbar hos de fleste etter propensity score-matching, uten økt risiko for galleveiskomplikasjoner sammenlignet med initial perkutan gallblæredrenasje (7,5 % mot 7,5 %, $p = 0{,}999$) [4]. En egen studie av 44 pasienter som gjennomgikk drenasje før kolecystektomi, fant at bruk av laparoskopisk subtotal kolecystektomi som reservemetode økte andelen fullførte laparoskopiske inngrep fra 52,9 % til 88,9 % etter TG18, uten økt morbiditet [5].

Den randomiserte CHOCOLATE-studien, publisert i BMJ i 2018, sammenlignet laparoskopisk kolecystektomi med perkutan kateterdrenasje hos høyrisikopasienter med akutt kalkuløs kolecystitt og fant færre komplikasjoner og reintervensjoner etter kolecystektomi. Funnene har bidratt til at drenasje i økende grad betraktes som en midlertidig løsning hos pasienter som ikke tåler kirurgi her og nå, ikke som en varig behandling. Uansett grad bør drenasje derfor følges av en plan for senere kolecystektomi eller av en eksplisitt beslutning om at pasienten ikke er operasjonskandidat.

Et punkt som ofte glemmes i praksis, er at TG18 også omfatter antibiotikabehandling og kildekontroll. Alvorlighetsgraden styrer både bredden i det empiriske regimet og hvor raskt man bør gå videre til drenasje eller kirurgi, mens varigheten av antibiotikabehandlingen etter adekvat kildekontroll er kort hos pasienter uten perforasjon eller abscess.

Validering og ytelse

Den japansk-taiwanske valideringsstudien av TG13 (uendret i TG18) viste en 30-døgnsmortalitet på 1,1 % for Grad I, 0,8 % for Grad II og 5,4 % for Grad III, med signifikant høyere mortalitet for Grad III sammenlignet med lavere grader ($p < 0{,}001$) [2]. Mortaliteten steg med antallet organdysfunksjoner, fra 3,1 % til 25 %. En spansk prospektiv kohort med 998 pasienter med steinbetinget akutt kolecystitt bekreftet mønsteret: postoperative komplikasjoner etter Dindo-Clavien $\geq$ II utgjorde 3,6 % ved lett, 12,2 % ved moderat og 49,0 % ved alvorlig kolecystitt; tilsvarende mortalitet var henholdsvis 0 %, 0,5 % og 18,0 % ($p < 0{,}001$) [6].

En amerikansk studie ved Mayo Clinic sammenlignet Tokyo Guidelines med AAST Emergency General Surgery-gradering i en kohort på 443 pasienter og fant at AAST hadde bedre diskriminasjonsevne for mortalitet og komplikasjoner [7]. Tokyo Guidelines har likevel forblitt referansestandard internasjonalt, særlig for å styre behandlingsvalg heller enn for å forutsi enkeltutfall.

En japansk validering av TG18-algoritmen hos 60 pasienter $\geq 85$ år viste at alvorlighetsgradering og behandlingsalgoritme kunne brukes trygt ved Grad I og II, uten signifikant økt komplikasjonsfrekvens sammenlignet med 172 pasienter på 70 til 84 år [8]. I multivariabel analyse var TG18-alvorlighetsgrad en uavhengig risikofaktor for alvorlige komplikasjoner (OR 4,32), mens alder i seg selv ikke var det [8]. Demens ble identifisert som en uavhengig risikofaktor for postoperative komplikasjoner i denne populasjonen (OR 6,09) [8].

Begrensninger

TG18 gjelder for akutt kolecystitt og skal ikke brukes ved annen galleveissykdom. Diagnosen krever både A- og B-kriterier; mangler en av kategoriene, stilles ikke diagnosen etter TG18, uansett bildefunn. Ved akalkuløs kolecystitt, som ofte ses hos kritisk syke pasienter på intensivavdeling, er alvorlighetsgraderingen dårligere validert.

Graderingen er hierarkisk: Grad III avgjøres først og overtrumfer Grad II, som i sin tur overtrumfer Grad I. En pasient med leukocytter $> 18,000/\mu\text{L}$ men uten organdysfunksjon klassifiseres som Grad II, ikke Grad III, selv om den systemiske betennelsen er uttalt.

TG18 integrerer CCI og ASA-PS i behandlingsalgoritmen, men disse er ikke en del av selve alvorlighetsgraderingen. Hos pasienter med høy komorbiditet kan Grad I eller II villede hvis CCI og ASA-PS ikke vurderes separat. Den aldersjusterte CCI gir automatisk +5 poeng for pasienter $\geq 81$ år, slik at selv én enkelt komorbiditet fører til CCI $\geq 6$ og dermed klassifiseres som operativ risikofaktor ved Grad I og II. I valideringskohorten med pasienter $\geq 85$ år fant man likevel ingen signifikant forskjell i postoperative utfall mellom dem med aldersjustert CCI $\geq 6$ og $\leq 5$, noe som tyder på at denne terskelen kan overestimere risikoen hos de aller eldste [8].

En praktisk feilkilde er symptomvarigheten. Kriteriet på mer enn 72 timer forutsetter at debuttidspunktet kan fastslås, og hos pasienter med gjentatte anfall av gallesmerter er det ofte uklart om de aktuelle symptomene representerer ett sammenhengende forløp eller et nytt anfall. Tolkes varigheten for kort, undergraderes pasienten, og med det forskyves også vurderingen av hvor krevende inngrepet blir.

Kilder

1. Yokoe M m.fl. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54. PMID: 29032636
2. Yokoe M m.fl. Validation of TG13 severity grading in acute cholecystitis: Japan-Taiwan collaborative study for acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(6):338-345. PMID: 28419779
3. Okamoto K m.fl. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72. PMID: 29045062
4. Lee O m.fl. Comparison between percutaneous transhepatic gallbladder drainage and upfront laparoscopic cholecystectomy in patients with moderate-to-severe acute cholecystitis: a propensity score-matched analysis. Ann Surg Treat Res. 2023;105(5):310-318. PMID: 38023435
5. Ie M m.fl. Laparoscopic subtotal cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage for grade II or III acute cholecystitis. BMC Surg. 2021;21(1):386. PMID: 34717615
6. Escartín A m.fl. Litiasic acute cholecystitis: application of Tokyo Guidelines in severity grading. Cir Cir. 2021;89(1):12-21. PMID: 33498065
7. Hernandez M m.fl. Validation of the AAST EGS acute cholecystitis grade and comparison with the Tokyo guidelines. Surgery. 2018;163(4):739-746. PMID: 29325783
8. Kobayashi Y m.fl. Validation of the Safe Application of Tokyo Guideline 2018 (TG18) Severity Grading and Treatment Algorithm in Super-Elderly Patients Aged 85 and Over With Acute Cholecystitis. Ann Gastroenterol Surg. 2026;10(2):570-577. PMID: 41799575