TASH-score (Trauma Associated Severe Hemorrhage)

Klinisk bakgrunn

Ved alvorlig traume er ukontrollert blødning den vanligste forebyggbare dødsårsaken i løpet av de første 24 timene. Tidlig identifisering av pasienter som vil trenge massiv transfusjon er avgjørende for å aktivere en protokoll for massiv transfusjon, sikre balansert resuscitering med blodkomponenter og tidlig sette inn hemostatiske tiltak. Problemet er at klinisk vurdering alene har dårlig sensitivitet for å forutsi massiv transfusjon: pasienter i sjokk er åpenbare, men en betydelig andel av dem som senere trenger store mengder erytrocyttkonsentrat, har i starten bare moderate fysiologiske avvik. TASH-skåren ble utviklet for å veie sammen raskt tilgjengelige variabler til en sannsynlighet for massiv transfusjon og dermed gi et objektivt grunnlag for beslutning om aktivering av protokollen.

Beregning av TASH-skår

TASH-skåren er en vektet sum av åtte variabler som alle kan innhentes i løpet av de første minuttene etter ankomst til akuttmottaket: hemoglobin, base excess, systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, FAST-funn, bruddtype og kjønn. Poengsummen spenner fra 0 til 28.

Variablene og deres poeng:

Sannsynligheten for massiv transfusjon beregnes ut fra den vektede summen via en logistisk funksjon:

$$P(\text{MT}) = \frac{1}{1 + e^{(4{,}9 - 0{,}3 \times \text{TASH})}}$$

der TASH er den totale poengsummen. En TASH-verdi på omtrent 16 tilsvarer omtrent 50 prosents sannsynlighet for massiv transfusjon. Ved maksimal poengsum (28) overstiger den predikerte sannsynligheten 99 prosent.

Utledningskohorten besto av 17 200 pasienter registrert i Trauma Registry of the German Trauma Society (DGU) mellom 1993 og 2003 [1]. Av disse ble variablene gjennomgått med univariat og multivariat logistisk regresjon for å identifisere uavhengige prediktorer for massiv transfusjon, definert som transfusjon av ≥10 enheter erytrocyttkonsentrat fra ankomst til akuttmottak til innleggelse på intensivavdeling. Kohorten var dominert av pasienter med stump vold. Sju variabler ble identifisert som signifikant assosiert med økt sannsynlighet for massiv transfusjon og ble innlemmet i skåren.

Tolkning i praksis

TASH-skåren er først og fremst et instrument for å slå alarm, ikke for å utelukke. Den logistiske transformasjonen gjør at hver poengverdi tilsvarer en bestemt sannsynlighet for massiv transfusjon, men i klinisk praksis dreier tolkningen seg om tre bånd:

Siden sannsynligheten stiger bratt i det øvre intervallet, er det begrunnet å handle raskt ved en poengsum på ≥16. Samtidig bør poengsummen ikke være det eneste kriteriet: en pasient med penetrerende torsotraume og pågående blødning kan kreve aktivering av protokollen selv ved lav poengsum, særlig hvis variablene ennå ikke har rukket å forskyve seg.

Validering og ytelse

I den største eksterne valideringen, utført på TraumaRegister DGU 2002-2010 med 5 147 pasienter med stump vold (95 prosent), hadde TASH-skåren den høyeste diskrimineringsevnen blant seks sammenlignede skårer, med en AUC på 0,889 [2]. Massiv transfusjon forekom hos 5,6 prosent av kohorten. Ved en terskel på ≥8,5 ble det oppnådd en sensitivitet på 84,4 prosent og en spesifisitet på 78,4 prosent. TASH overgikk dermed enklere uvektede skårer som ABC-skåren (AUC 0,779 i samme kohort).

I en spansk validering på 568 pasienter med alvorlig traume (ISS 30, massiv transfusjon hos 18,8 prosent) ble det rapportert en ROC på 0,889 for TASH, noe som bekrefter god diskrimineringsevne også i en kohort med høyere andel massiv transfusjon [3].

I det sveitsiske traumeregisteret (13 222 pasienter, 2015-2019) falt imidlertid diskrimineringsevnen. Ved ankomst til sykehus var c-statistikken for TASH 0,80 (95 % KI 0,78-0,82) for massiv transfusjon [4]. Kalibreringskurven viste overprediksjon av massiv transfusjon, det vil si at TASH i denne kohorten systematisk overestimerte sannsynligheten. Ved terskelen ≥12 var spesifisiteten 98 prosent, men sensitiviteten bare 27 prosent, noe som innebærer en betydelig andel falskt negative. Forfatterne konkluderte med at skårer som forutsier massiv transfusjon har høy undertriagering og ikke egner seg til å utelukke livstruende blødning.

En kanadisk studie fra 2025 på 331 pasienter med aktivert protokoll for massiv blødning ved Ottawa Hospital bekrefter mønsteret [5]. TASH hadde den høyeste AUC blant sammenlignede skårer (0,72-0,82 avhengig av utfall), men ved terskelen ≥16 var spesifisiteten over 98 prosent mens sensitiviteten var svært lav. Skåren fungerte altså som et bekreftende instrument med sterk spesifisitet, men dårlig sensitivitet, i en populasjon der protokollen allerede var aktivert på bakgrunn av klinisk vurdering.

Oppsummert: TASH presterer best i kohorter med overveiende stump vold og lav forekomst av massiv transfusjon, der diskrimineringsevnen er høy (AUC ca. 0,89). I mer heterogene populasjoner og ved høyere forekomst synker AUC til ca. 0,80, og kalibreringen forverres med tendens til overprediksjon.

Begrensninger

TASH-skåren er utledet for og validert på pasienter med stump vold. Andelen penetrerende traumer i utledningskohorten var lav, og skåren er ikke systematisk validert for militære eller penetrerende skademønstre, der andre skårer (Schreiber, Larson) kan være mer relevante.

Flere av variablene krever laboratorieanalyse (hemoglobin, base excess) og ultralyd (FAST). Dette innebærer at skåren ikke kan beregnes prehospitalt og at den forsinkes til prøvesvar og ultralyd foreligger, noe som i en akuttsituasjon kan ta verdifull tid. Enklere skårer som ABC-skåren, som bare bruker kliniske variabler, kan beregnes umiddelbart ved ankomst, men har lavere diskrimineringsevne.

Den viktigste begrensningen er den lave sensitiviteten ved høye terskler. En TASH-poengsum under 16 utelukker ikke massiv transfusjon. I den sveitsiske kohorten overså TASH ≥12 over 70 prosent av pasientene som faktisk fikk massiv transfusjon [4]. Skåren skal derfor aldri brukes til å unnlate å aktivere transfusjonsprotokollen; den er et supplement til klinisk vurdering, ikke en erstatning.

Definisjonen av massiv transfusjon som ≥10 enheter erytrocyttkonsentrat er kritisert for overlevelsesbias: pasienter som dør tidlig av forblødning rekker ikke å nå terskelen og klassifiseres dermed som ikke-massiv transfusjon, selv om de hadde livstruende blødning. Dette kan systematisk skjevfordele både utledning og validering.

Til slutt er TASH et øyeblikksbilde. Fysiologiske variabler som blodtrykk, hemoglobin og base excess endrer seg raskt ved pågående blødning, og en engangsberegning ved ankomst kan undervurdere risikoens reelle omfang. Gjentatt beregning ved forverring anbefales.

Kilder

1. Yücel N, Lefering R, Maegele M, m.fl. Trauma Associated Severe Hemorrhage (TASH)-Score: probability of mass transfusion as surrogate for life threatening hemorrhage after multiple trauma. J Trauma 2006;60(6):1228-36. PMID: 16766965
2. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, m.fl. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care 2012;16(4):R129. PMID: 22818020
3. Chico-Fernández M, García-Fuentes C, Alonso-Fernández MA, m.fl. Massive transfusion predictive scores in trauma. Experience of a transfusion registry. Med Intensiva 2011;35(9):546-51. PMID: 21906847
4. Costa A, Carron PN, Zingg T, m.fl. Early identification of bleeding in trauma patients: external validation of traumatic bleeding scores in the Swiss Trauma Registry. Crit Care 2022;26:296. PMID: 36171598
5. Tran A, Lamb T, Charette M, m.fl. A comparison of clinical prediction scores for massive traumatic hemorrhage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2025;33:181. PMID: 41219974