STONE-score for ukomplisert ureterstein

Klinisk bakgrunn

Akutte flankesmerter er en av de vanligste årsakene til besøk på akuttmottaket, og differensieringen mellom ureterstein og andre akutte abdominaldiagnoser er sentral. CT uten kontrast er gullstandard for å påvise stein og utelukke alternative diagnoser, men innebærer stråledose, kostnad og forlenget oppholdstid. De fleste ureterstein går spontant av, og risikoen for at CT påviser en akutt viktig alternativ diagnose er lav hos pasienter uten tegn til infeksjon. STONE-skåren ble utviklet for å identifisere, ved hjelp av objektive kliniske variabler, pasienter med høy sannsynlighet for ukomplisert ureterstein og dermed lav sannsynlighet for alternativ diagnose, som potensielt kan håndteres med ultralyd eller redusert CT-dose i stedet for standard CT [1].

Beregning av STONE

STONE-skåren bygger på fem variabler som ble identifisert ved multivariat logistisk regresjon i en retrospektiv utledningskohort på 1 040 voksne pasienter som gjennomgikk CT uten kontrast for mistenkt nyrestein ved to akuttmottak i Connecticut, USA, mellom april 2005 og november 2010 [1]. Skåren beregnes slik:

$$\text{STONE} = \text{Kjønn} + \text{Smertedebut} + \text{Avstamning} + \text{Kvalme/oppkast} + \text{Mikroskopisk hematuri}$$

der variablene gir poeng slik:

• Kjønn: Kvinne = 0, Mann = 2
• Smertedebut: > 24 timer = 0, 6-24 timer = 1, < 6 timer = 3
• Etnisitet / avstamning: Svart = 0, Ikke-svart = 3
• Kvalme og oppkast: Ingen = 0, Bare kvalme = 1, Oppkast = 2
• Mikroskopisk hematuri på urinstiks/urinanalyse: Nei = 0, Ja = 3

Totalskåren varierer fra 0 til 13 og deles inn i tre risikobånd: lav (0-5), moderat (6-9) og høy (10-13). Utledningskohorten ekskluderte pasienter med traume, feber eller leukocytter på urinstiks, kjent malignitet, nedsatt nyrefunksjon (kreatinin > 133 µmol/l) eller tidligere urologisk intervensjon. Utfallet var ureterstein på CT, definert som stein fra nyrebekkenet til den ureterovesikale overgangen eller tegn til nylig passert stein [1].

Den prospektive valideringen omfattet 491 konsekutivt inkluderte pasienter ved de samme to akuttmottakene mellom mai 2011 og januar 2013. Forskningspersonellet var blindet for både STONE-variablene og CT-resultatet ved datainnsamlingen [1].

Tolkning i praksis

I den opprinnelige valideringskohorten hadde 1,6 % av pasientene med høy skår en akutt viktig alternativ diagnose på CT, mot 0,3 % i utledningskohorten [1]. Dette innebærer at en høy STONE-skår ikke helt utelukker alternativ diagnose, men gjør den tilstrekkelig usannsynlig til at andre bildediagnostiske strategier kan vurderes.

En lav skår innebærer ikke at stein er utelukket, men at sannsynligheten er lav og at andre årsaker til flankesmerter bør prioriteres i utredningen.

Validering og ytelse

I den prospektive valideringskohorten (n = 491) var AUC 0,86 (95 % KI 0,79-0,93) i utledningskohorten og 0,79 (95 % KI 0,76-0,83) i valideringskohorten [1]. Forekomsten av ureterstein var 9,2 % i lavgruppen, 51,3 % i moderatgruppen og 88,6 % i høygruppen, noe som nesten eksakt samsvarte med utledningskohorten [1].

Ekstern validering i en amerikansk multisenterkohort. Wang m.fl. validerte STONE-skåren på 845 pasienter fra ni akuttmottak i USA, inkludert via en randomisert studie som sammenlignet ultralyd med CT (oktober 2011 til februar 2013). AUC var 0,78 (95 % KI 0,74-0,81), noe som er litt lavere enn i den opprinnelige valideringen. Hosmer-Lemeshows test viste god kalibrering (P = 0,40). Forekomsten av ureterstein var 14 % i lavgruppen, 52 % i moderatgruppen og 73 % i høygruppen, det vil si at høygruppen hadde en lavere andel med stein enn i originalstudien. Sensitiviteten for høy skår var 53 % og spesifisiteten 87 %. Forfatterne konkluderte med at STONE-skåren grupperer pasienter i risikogrupper bedre enn legens kliniske gjetning (AUC 0,68), men at spesifisiteten ikke er høy nok til at man trygt kan unnlate CT [2].

Iransk validering. Safaie m.fl. undersøkte 237 pasienter ved tre akuttmottak i Teheran (2017-2018). AUC var 0,79 (95 % KI 0,73-0,85). Ved optimal terskelverdi (≥ 8) var sensitiviteten 75 % og spesifisiteten 70 %. Forekomsten av stein var 32 % i lavgruppen, 66 % i moderatgruppen og 91 % i høygruppen, noe som bekrefter mønsteret fra originalstudien, men med høyere andel med stein i lavgruppen [3].

Pakistansk validering. Malik m.fl. inkluderte 134 pasienter i Quetta. AUC var 0,75 (95 % KI 0,67-0,83). Ved høy skår var sensitiviteten 67 % og spesifisiteten 75 % [4].

Samlet sett holder STONE-skåren en AUC på omtrent 0,75-0,79 i eksterne valideringer, mot 0,79-0,86 i originalstudiene. Den diskriminerende evnen er akseptabel, men ikke utmerket, og spesifisiteten for høy skår synker fra 87 % i den amerikanske multisenterkohorten til 70-75 % i asiatiske kohorter [2, 3, 4].

Begrensninger

Avstamningsvariabelen. Den mest omdiskuterte begrensningen er at STONE-skåren inkluderer etnisitet/avstamning som variabel, der ikke-svart avstamning gir 3 poeng og svart avstamning gir 0. I den eksterne amerikanske valideringen var ikke-svart avstamning ikke signifikant assosiert med ureterstein, og variabelen bidro ikke til modellens ytelse i den undergruppen [2]. De opprinnelige forfatterne publiserte i 2024 en revidert STONE-skår der avstamning er erstattet med makroskopisk hematuri («obvious hematuria»). Den reviderte modellen hadde AUC 0,85 mot 0,86 for originalen i utledningskohorten, uten signifikant tap av ytelse [5]. Forfatterne anbefaler den reviderte versjonen med begrunnelsen at rase er en sosial konstruksjon uten biologisk grunnlag, og at det å inkludere den i kliniske prediksjonsmodeller kan forsterke strukturelle ulikheter i helsetjenesten.

Eksklusjonskriterier. STONE-skåren gjelder ikke for pasienter med tegn til infeksjon (feber eller leukocytter på urinstiks), kjent malignitet, nedsatt nyrefunksjon, tidligere urologisk intervensjon, traume, gravide, pasienter med nyretransplantat eller solitærnyre. Disse pasientene utgjør en betydelig andel av dem som oppsøker lege for flankesmerter, og skåren kan ikke anvendes meningsfullt på dem [1, 2].

Utilstrekkelig spesifisitet til å unnlate CT. Selv om en høy skår har høy positiv prediktiv verdi for ureterstein, er sensitiviteten lav (53 % i den amerikanske multisenterkohorten), noe som innebærer at mange pasienter med stein havner i moderatgruppen, der beslutningen ikke er entydig [2]. Forfatterne bak den eksterne valideringen konkluderte eksplisitt med at STONE-skåren i sin nåværende form ikke har tilstrekkelig nøyaktighet til at klinikere trygt kan unnlate CT [2].

Populasjonens sammensetning. Utlednings- og valideringskohortene var amerikanske, med en spesifikk demografisk fordeling. I kohorter med annen etnisk sammensetning, som i Iran og Pakistan, var ytelsen lavere og andelen med stein i lavgruppen høyere, noe som sannsynligvis gjenspeiler forskjeller i steinprevalens og sykdomsmønster [3, 4].

Kilder

1. Moore CL m.fl. Derivation and validation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone: the STONE score: retrospective and prospective observational cohort studies. BMJ 2014. PMID: 24671981
2. Wang RC m.fl. External Validation of the STONE Score, a Clinical Prediction Rule for Ureteral Stone: An Observational Multi-institutional Study. Ann Emerg Med 2016. PMID: 26440490
3. Safaie A m.fl. A clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone: The STONE score; a prospective observational validation cohort study. Turk J Emerg Med 2019. PMID: 31321340
4. Malik A m.fl. Validity of STONE Score in Clinical Prediction of Ureteral Stone Disease. Pak J Med Sci 2020. PMID: 33235599
5. Moore CL m.fl. Construction and performance of a clinical prediction rule for ureteral stone without the use of race or ethnicity: A new STONE score. J Am Coll Emerg Physicians Open 2024. PMID: 39524039