S.T.O.N.E. nephrolithometry score

Klinisk bakgrunn

Perkutan nefrolitotomi (PCNL) er førstevalget ved nyrestein større enn 20 mm, men steinfrihet etter et inngrep varierer kraftig avhengig av steinens kompleksitet. S.T.O.N.E. nephrolithometry score ble utviklet for å standardisere hvordan denne kompleksiteten rapporteres, og for å gi kirurgen og pasienten et anslag over sannsynligheten for steinfrihet og operativ risiko før inngrepet. Skåren har to funksjoner: den skaper et felles språk for å beskrive steinkompleksitet mellom sentre og i studier, og den støtter den preoperative samtalen med pasienten om forventet utfall. Den er ikke ment som et frittstående beslutningsverktøy for om PCNL overhodet skal utføres, men som et hjelpemiddel ved valg av strategi og i samtykkesamtalen.

Beregning av S.T.O.N.E. nephrolithometry score

Skåren er summen av fem variabler som alle måles på én enkelt preoperativ CT uten kontrast:

$$\text{S.T.O.N.E.} = S + T + O + N + E$$

der

• $S$ (Steinstørrelse): største tverrsnittsareal målt på aksial CT, lengde $\times$ bredde. < 400 mm² gir 1 poeng, 400-799 mm² gir 2, 800-1599 mm² gir 3, $\geq$ 1600 mm² gir 4.
• $T$ (Kanallengde): avstand fra hud til stein, målt vinkelrett ved planlagt tilgangssted. $\leq$ 10 cm gir 1 poeng, > 10 cm gir 2.
• $O$ (Obstruksjon): grad av hydronefrose/hydrokalikose. Ingen eller lett gir 1 poeng, moderat eller uttalt gir 2.
• $N$ (Antall kalikser med konkrement): 1-2 kalikser gir 1 poeng, 3 kalikser gir 2, fullstendig korallstein (alle kalikser involvert) gir 3.
• $E$ (Essens, steinens tetthet): gjennomsnittlig tetthet av steinen i Hounsfield-enheter. $\leq$ 950 HU gir 1 poeng, > 950 HU gir 2.

Totalskåren varierer fra 5 til 13. Akronymets bokstaver tilsvarer de fem komponentene.

Utledningskohorten besto av 117 pasienter som gjennomgikk PCNL ved én enkelt amerikansk urologisk klinikk (Arthur Smith Institute for Urology, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine) [1]. Gjennomsnittsskåren var 7,7 (variasjonsbredde 4-11), og steinfriheten etter første inngrep var 80 %. Skåren korrelerte signifikant med steinfrihet ($P = 0{,}001$), blødningsmengde ($P = 0{,}005$), operasjonstid ($P = 0{,}001$) og liggetid ($P = 0{,}001$). Pasienter som ble steinfrie, hadde lavere skår enn de med gjenværende stein (6,8 mot 9,7, $P = 0{,}002$). Komplikasjonsfrekvensen var 21 %, dominert av postoperativ sepsis og blødning.

Tolkning i praksis

Den opprinnelige studien validerte skåren som en kontinuerlig prediktor og definerte ingen diskrete risikokategorier [1]. Senere valideringslitteratur har imidlertid brukt en grense basert på Youden-indeks for å dele pasientene inn i risikogrupper. I en kinesisk kohort på 283 pasienter ble en optimal cut-off identifisert ved 8,5 poeng for det tradisjonelle S.T.O.N.E.-systemet, noe som i praksis innebærer en grense ved 8 poeng [7]:

Disse tallene stammer fra valideringskohorter og må tolkes som veiledende anslag, ikke som garanterte sannsynligheter for den enkelte pasienten. Skåren egner seg best til pasientrådgivning og operativ planlegging, ikke som eneste grunnlag for å velge eller avstå fra behandling.

Validering og ytelse

Ekstern validering. Noureldin m.fl. validerte S.T.O.N.E. på 155 PCNL ved et tertiært henvisningssenter i Montreal 2009-2013 [3]. Gjennomsnittsskåren var 7,67 (variasjonsbredde 5-12) og steinfriheten 71,6 %. Skåren var signifikant assosiert med steinfrihet ($p = 0{,}001$) og blødningsmengde ($p = 0{,}003$), og korrelerte med operasjonstid ($r = 0{,}4$, $p < 0{,}001$) og liggetid ($r = 0{,}3$, $p = 0{,}001$). Komplikasjonsfrekvensen var 15,5 % og korrelerte ikke med skåren ($p = 0{,}9$). Forfatterne bemerket at skårens prediktive evne var sammenlignbar med å bruke bare steinstørrelse og antall involverte kalikser hver for seg.

Sammenlignende studier. En metaanalyse av ti studier med Guy's stone score, CROES-nomogrammet og S.T.O.N.E. fant at de tre systemene var likeverdige i evnen til å forutsi steinfrihet etter PCNL, uten signifikant forskjell i AUC mellom dem [5]. S.T.O.N.E.-skåren skilte seg signifikant mellom steinfrie og ikke-steinfrie pasienter (WMD $-1{,}23$, $p < 0{,}0001$). Guy's stone score var det eneste systemet som signifikant forutså komplikasjoner; verken S.T.O.N.E. eller CROES viste en slik assosiasjon.

Korallstein. I en sammenlignende studie av 160 pasienter med korallstein var steinfriheten 59 % [4]. Alle fire skåringssystemene (S.T.O.N.E., Guy, CROES, S-ReSC) korrelerte med steinfrihet i univariat analyse, men i multivariat analyse var bare Guy og S-ReSC signifikante uavhengige prediktorer. Ingen av systemene forutså komplikasjonsfrekvens.

Diskriminerende evne. I den kinesiske valideringskohorten på 283 pasienter var AUC for tradisjonell S.T.O.N.E. 0,814 (95 % KI 0,764-0,864) med en Youden-optimalisert cut-off ved 8,5 [7]. Ved denne grensen var steinfriheten 81,4 % i lavrisikogruppen (5-8 poeng) og 47,0 % i høyrisikogruppen (9-13 poeng).

Interobservatørreliabilitet. I en studie av 58 pasienter vurdert uavhengig av medisinstudenter, leger i urologirotasjon og spesialister var ICC for totalskåren 0,87 [2]. Av de enkelte komponentene var steinstørrelse (S) og antall involverte kalikser (N) vanskeligst å måle reproduserbart, med lavere κ-verdier for juniorpersonell. Mellom spesialister og fellow var κ for totalskåren 0,87.

Begrensninger

Skåren gjelder for PCNL og er ikke validert for andre behandlingsmodaliteter som RIRS, ESWL eller laparoskopisk steinkirurgi. Utledningskohorten var liten (117 pasienter) og ensartet, noe som begrenser generaliserbarheten [1].

S.T.O.N.E. har gjennomgående svakere evne til å forutsi komplikasjoner enn steinfrihet. I eksterne valideringer har sammenhengen med komplikasjoner vært inkonsistent: Noureldin m.fl. fant ingen korrelasjon [3], Yarimoglu m.fl. fant at ingen av fire systemer forutså komplikasjoner ved korallstein [4], og i metaanalysen var S.T.O.N.E. ikke assosiert med komplikasjonsfrekvens [5]. En systematisk oversikt fra 2023, som sammenfattet 18 studier med til sammen 7316 pasienter, fant at S.T.O.N.E. korrelerte med komplikasjoner i bare 4 av 18 studier, og resultatene var motstridende mellom studiene [6].

Komponenten for steintetthet (E) med grensen 950 HU er en grov proxy for steinsammensetning: steiner med høyere tetthet er ofte kalsiumoksalatmonohydrat eller cystin, som er vanskeligere å fragmentere, men Hounsfield-verdien overlapper mellom steintyper og kan ikke erstatte formell steinanalyse. Komponenten for kanallengde (T) påvirkes av pasientens kroppsstilling ved CT og av valgt tilgangsvei, noe som innfører variabilitet som skåren ikke fanger opp.

Steinfrihet er i flere valideringsstudier vurdert med røntgen oversikt (KUB) i stedet for CT, noe som kan overvurdere steinfriheten og dermed forvrenge de rapporterte sammenhengene [4][5]. Til slutt mangler det prospektive multisenterstudier av tilstrekkelig størrelse for å fastslå skårens ytelse i ulike pasientgrupper og på tvers av ulike kirurgiske teknikker.

Kilder

1. Okhunov Z m.fl. S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney calculi. Urology. 2013;81(6):1154-1159. PMID: 23540858
2. Okhunov Z m.fl. Interobserver reliability and reproducibility of S.T.O.N.E. Nephrolithometry for renal calculi. J Endourol. 2013;27(10):1303-1306. PMID: 23815088
3. Noureldin YA m.fl. External validation of the S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system. Can Urol Assoc J. 2015;9(5-6):190-195. PMID: 26225168
4. Yarimoglu S m.fl. External validation and comparison of the scoring systems (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-ReSC) for predicting percutaneous nephrolithotomy outcomes for staghorn stones: A single center experience with 160 cases. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33(10):516-522. PMID: 28962823
5. Jiang K m.fl. Evaluation of three stone-scoring systems for predicting SFR and complications after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol. 2019;19:48. PMID: 31262284
6. Mazzon G m.fl. Stone-scoring systems for predicting complications in percutaneous nephrolithotomy: A systematic review of the literature. Asian J Urol. 2023;10(3):226-238. PMID: 37538152
7. Wei B m.fl. A data-driven revision of the S.T.O.N.E. nephrolithometry score: Improved predictive accuracy for stone-free status after PCNL. Sci Prog. 2025;108(4). PMID: 41217967