Stanford Sleepiness Scale (SSS)

Klinisk bakgrunn

Stanford Sleepiness Scale (SSS) ble utviklet for å gi et kvantitativt mål på subjektiv søvnighet i et gitt øyeblikk, i motsetning til instrumenter som måler habituell eller kronisk dagtidssøvnighet. Behovet oppstod innenfor søvnforskningen på 1970-tallet, der man manglet et enkelt, selvadministrert og tidsbundet instrument for å følge variasjonen i våkenhetsnivå gjennom døgnet, før og etter intervensjoner, eller under arbeidsøkter med risiko for søvnunderskudd. Beslutningen instrumentet tjener, er ikke diagnostisk, men en overvåkingsbeslutning: er pasienten eller operatøren tilstrekkelig våken til å fungere trygt akkurat nå, og hvordan endrer våkenheten seg over tid?

Beregning av Stanford Sleepiness Scale

SSS er en selvrapportert ordinalskala med sju nivåer, der pasienten velger den beskrivelsen som best tilsvarer den aktuelle tilstanden:

$$\text{SSS} = n, \quad n \in {1, 2, 3, 4, 5, 6, 7}$$

der $n = 1$ tilsvarer full våkenhet ("Føler meg aktiv, vital, årvåken og opplagt") og $n = 7$ tilsvarer nærforestående søvn ("Kjemper ikke lenger mot søvnen, innsovning nært forestående; drømmeaktige tanker"). Skåringen gjelder tilstanden på skåringstidspunktet, ikke et gjennomsnittlig nivå over dager eller uker.

Instrumentet ble utledet av Hoddes og medarbeidere ved Stanford University i 1973 [1]. Originalarbeidet hadde som mål å operasjonalisere søvnighet som et målbart, tilstandsavhengig fenomen, i motsetning til tidligere metoder som fokuserte på søvnens struktur snarere enn den våkne personens subjektive opplevelse. Utledningskohorten besto av friske forsøkspersoner i laboratoriemiljø, og utfallet som ble modellert, var graden av subjektiv våkenhet under våkenhetsperioder av varierende lengde og på ulike tidspunkter av døgnet.

Tolkning i praksis

SSS gir et øyeblikksbilde og skal tolkes som nettopp det: en punktmåling. En enkelt skåring sier om pasienten er årvåken akkurat nå, men ikke om vedkommende er det om en time. For å fange variasjonen over tid, særlig ved skiftarbeid eller søvndeprivasjon, bør skåringen gjentas med jevne mellomrom.

Nivå 1 til 3 utgjør det årvåkne intervallet. Nivå 4 eller høyere markerer nedsatt våkenhet der prestasjonen på objektive våkenhetstester, som psychomotor vigilance task (PVT), har en tendens til å svekkes [2, 3].

Validering og ytelse

SSS har ikke vært gjenstand for tradisjonell ekstern validering med c-statistikk eller kalibreringsanalyse i kliniske kohorter, noe som gjenspeiler at instrumentet er et tilstandsmål snarere enn en risikoprediksjonsmodell. Dets psykometriske egenskaper er i stedet evaluert gjennom sammenhenger med objektive våkenhetsmål og følsomhet for eksperimentelt indusert søvndeprivasjon.

Herscovitch og Broughton undersøkte i 1981 SSS' følsomhet for kumulativ delvis søvndeprivasjon hos syv friske forsøkspersoner [2]. Etter fem netter med 40 prosent søvnreduksjon (i gjennomsnitt 4,6 timer per natt) steg SSS signifikant, og skalaen var dermed følsom for årvåkenhetsunderskudd. En viktig begrensning kom imidlertid frem: SSS forutså generelt ikke individuell prestasjonsevne på objektive tester (auditory vigilance task og korte prestasjonsprøver). Konklusjonen var at SSS ikke kan erstatte prestasjonsmål i studier av kronisk søvnmangel, men fungerer best som et komplementært subjektivt mål.

I en simulert skiftarbeidsstudie med 19 friske deltakere ble SSS brukt parallelt med PVT på seks tidspunkter over sju dager [3]. SSS ble i denne sammenhengen beskrevet som et instrument som kan forutsi prestasjon på reaksjons- og våkenhetstester, og skalaen ble med hell brukt til å dokumentere variasjon i våkenhet over nattskift og restitusjonsperioder.

En randomisert crossover-studie med 32 nederlandske ansatte i luftforsvaret sammenlignet modafinil 200 mg, koffein 300 mg og placebo etter omtrent 17 timers våkenhet [4]. SSS ble brukt som subjektivt mål sammen med PVT og Vigilance and Tracking test. Både modafinil og koffein ga signifikante forbedringer sammenlignet med placebo på SSS. Modafinil hadde signifikant bedre effekt enn koffein på SSS åtte timer etter administrering, i tråd med modafinils lengre halveringstid. Studien viser at SSS er følsom nok til å påvise farmakologiske effekter på våkenhet på gruppenivå.

I en tverrsnittsstudie av 198 sjøfolk på 18 containerskip ble SSS brukt i et før/etter-design over arbeidsøkten [5]. En målbar økning i SSS over skiftet ble observert, særlig blant mannskap på vakt. Her ble SSS kontrastert mot Epworth Sleepiness Scale (ESS), som måler kronisk dagtidssøvnighet, og som i samme studie viste at 35 prosent av sjøfolkene led av dagtidssøvnighet uavhengig av skift. SSS fanget den momentane forverringen under økten, noe ESS ikke er ment å gjøre.

En omfattende paraplyoversikt (umbrella review) av instrumenter for måling av søvnighet identifiserte 99 verktøy og rangerte SSS blant de seks mest siterte, ved siden av ESS, Multiple Sleep Latency Test, Maintenance of Wakefulness Test, Karolinska Sleepiness Scale og PVT [6].

Begrensninger

SSS måler tilstand, ikke egenskap. Det er den sentrale begrensningen og den vanligste kilden til feiltolkning. En pasient med narkolepsi kan skåre SSS 2 på et gitt tidspunkt og likevel ha alvorlig kronisk søvnighet. Omvendt kan en uthvilt person skåre SSS 5 etter en lang natt uten å ha noen søvnforstyrrelse. Skalaen skal derfor ikke brukes som et diagnostisk instrument for søvnsykdom, og absolutt ikke som eneste grunnlag for å starte eller avslutte en utredning.

SSS forutsier ikke pålitelig individuell prestasjonsevne ved søvndeprivasjon [2]. Sammenhengen på gruppenivå med objektive mål som PVT er dokumentert, men på individnivå er spredningen stor. En pasient som skårer SSS 3, kan ha påtagelig nedsatt reaksjonsevne, og en som skårer SSS 5, kan likevel prestere adekvat på en strukturert test. Dette gjør at SSS ikke bør brukes som eneste kriterium for vurdering av arbeidsevne i sikkerhetskritiske yrker.

Skalaen er dessuten subjektiv og forutsetter at pasienten kan og vil skåre sin våkenhet sannferdig. Ved mistenkt søvnighet hos en operatør i sikkerhetskritisk arbeid bør subjektiv skåring suppleres med objektive tester, som PVT eller pupillometri.

SSS skal ikke forveksles med ESS. ESS måler gjennomsnittlig tilbøyelighet til å sovne i åtte hverdagslige situasjoner og gir et mål på kronisk dagtidssøvnighet. SSS måler hvor søvnig personen er akkurat nå. De to instrumentene besvarer ulike spørsmål og er ikke utskiftbare [5, 7].

Kilder

1. Hoddes E, Zarcone V, Smythe H m.fl. Quantification of sleepiness: a new approach. Psychophysiology 1973. PMID: 4719486
2. Herscovitch J, Broughton R. Sensitivity of the Stanford Sleepiness Scale to the effects of cumulative partial sleep deprivation and recovery oversleeping. Sleep 1981. PMID: 7232973
3. Chandrakumar D, Dorrian J, Banks S m.fl. The relationship between alertness and spatial attention under simulated shiftwork. Scientific Reports 2020. PMID: 32917940
4. Wingelaar-Jagt YQ, Bottenheft C, Riedel WJ m.fl. Effects of modafinil and caffeine on night-time vigilance of air force crewmembers: a randomized controlled trial. Journal of Psychopharmacology 2023. PMID: 36515156
5. Oldenburg M, Jensen HJ. Sleepiness of day workers and watchkeepers on board at high seas: a cross-sectional study. BMJ Open 2019. PMID: 31292180
6. Martin VP, Lopez R, Dauvilliers Y m.fl. Sleepiness in adults: an umbrella review of a complex construct. Sleep Medicine Reviews 2023. PMID: 36455433
7. Bailes S, Libman E, Baltzan M m.fl. Brief and distinct empirical sleepiness and fatigue scales. Journal of Psychosomatic Research 2006. PMID: 16731235