SMAST (kort Michigan alkoholisme-screeningtest)

Klinisk bakgrunn

SMAST (Short Michigan Alcoholism Screening Test, kort Michigan-test for screening av alkoholisme) ble utviklet for å tilby et raskt, selvadministrert screeningverktøy for alkoholbruksforstyrrelse i kliniske miljøer der tid og ressurser er begrenset. Instrumentet stammer fra den opprinnelige Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), publisert av Selzer i 1971 [1], et strukturert intervju med 25 spørsmål som ble konstruert for å fange både sosiale konsekvenser av alkohol og tegn på avhengighet. SMAST ble redusert til 13 spørsmål for å kunne brukes som selvrapporteringsskjema, noe som reduserte den administrative byrden, men beholdt kjernespørsmålene om skyld, pårørendes bekymring, arbeidsproblemer, sykehusinnleggelse og rettslige konsekvenser [2].

Beslutningen instrumentet skal støtte, er om en pasient sannsynligvis har en alkoholbruksforstyrrelse og derfor bør gå videre til en fullstendig diagnostisk vurdering. Det er ikke i seg selv et diagnostisk instrument. I moderne klinisk praksis har AUDIT og AUDIT-C i stor grad erstattet SMAST som førstevalg for screening i primærhelsetjenesten, og gjeldende nasjonale retningslinjer anbefaler ikke SMAST [3, 4]. Instrumentet beholder likevel en plass i enkelte spesifikke sammenhenger, særlig der man ønsker å screene for livstidsproblemer fremfor nåværende konsum.

Beregning av SMAST

SMAST består av 13 ja/nei-spørsmål som omhandler livstidserfaringer knyttet til alkohol. Poengsettingen er ikke enhetlig: de fleste spørsmålene gir 1 poeng for «Ja», men tre spørsmål er omvendte og gir 1 poeng for «Nei». De omvendte spørsmålene er «Opplever du deg selv som en normal alkoholkonsument?», «Mener venner eller slektninger at du er en normal alkoholkonsument?» og «Kan du slutte å drikke når du vil?». Totalpoengsummen blir:

$$\text{SMAST} = \sum_{i=1}^{13} x_i$$

der $x_i \in {0, 1}$ for hvert spørsmål i henhold til poengsettingsreglene ovenfor.

Utledningskohorten besto av pasienter i psykiatrisk og medisinsk behandling i Michigan, der den opprinnelige MAST ble validert mot klinisk diagnose av alkoholisme [1]. Den forkortede versjonen med 13 spørsmål ble publisert i 1975 av Selzer, Vinokur og van Rooijen, som viste at SMAST kunne brukes pålitelig som selvrapporteringsskjema [2]. Diagnostisk referansestandard på utviklingstidspunktet var klinisk vurdering av alkoholisme, ikke de DSM-kriteriene som senere kom til å dominere valideringsstudier.

Tolkning i praksis

Kalkulatoren bruker tre tolkningsgrupper:

Et resultat på ≥3 poeng skal tolkes som et signal om at en grundigere utredning er nødvendig, ikke som en diagnose. Spørsmålene fanger livstidsproblemer, noe som innebærer at en pasient som har vært edru i mange år, men tidligere har hatt alkoholproblemer, fortsatt kan svare positivt på flere spørsmål. Dette skiller SMAST fra AUDIT, som fokuserer på nåværende konsum og problemer det siste året [4, 5].

Validering og ytelse

Flere eksterne valideringsstudier har prøvd SMAST mot DSM-diagnostikk, og resultatene varierer sterkt mellom populasjoner.

Primærhelsetjenesten. I en spansk kohort fra primærhelsetjenesten med 497 pasienter ble SMAST validert mot DSM-III-R og daglig alkoholkonsum. Ved standardgrensen ≥2 poeng oppnådde man en spesifisitet på 96,5 %, men sensitiviteten var bare 50,5 %, noe forfatterne tolket som at SMAST er svært spesifikk, men for lite følsom til å fungere som screeninginstrument i primærhelsetjenesten [6]. I en amerikansk kohort fra landlige områder med 287 pasienter i primærhelsetjenesten ble SMAST-13 sammenlignet med AUDIT mot DSM-III-diagnose. Optimal avskjæringsverdi for aktuelle alkoholproblemer var 5 poeng for SMAST, mot 7-8 for AUDIT. Intern konsistens (Cronbachs alfa) var 0,85 for SMAST, sammenlignbart med AUDIT. Forfatterne fant at SMAST var bedre egnet til å identifisere livstidsproblemer enn aktuelle problemer [5].

Spesialisert psykiatrisk behandling. I en thailandsk validering på 61 matchede par av mannlige psykiatriske pasienter, med DSM-III-R som gullstandard, var optimal avskjæringsverdi 4 poeng, med sensitivitet 96,7 %, spesifisitet 95,1 % og AUC 0,994 [7]. Denne svært høye ytelsen gjenspeiler sannsynligvis både en selektert populasjon med høy prevalens og at studien brukte en versjon med 12 spørsmål.

Amerikanske urfolk. I en validering på 456 sørvest- og 214 prærieindianere med DSM-III-R som referanse viste standardgrensen ≥3 seg å ha sensitivitet 86-95 %, men spesifisitet bare 23-47 %. For å oppnå akseptabel spesifisitet var det nødvendig med avskjæringsverdi ≥5 i den sørvestlige gruppen og ≥6-8 i præriegruppen, med ulike terskler for menn og kvinner. Forfatterne konkluderte med at SMAST ikke er et gyldig screeninginstrument i disse populasjonene [8].

Pårørende til pasienter med alkoholisme. Fleming og Barry prøvde SMAST-13 på to kohorter av pasienter med alkoholisme og deres pårørende uten alkoholavhengighet, med DSM-III som referanse. Ved avskjæringsverdi 5 var sensitiviteten henholdsvis 0,98 og 0,94, men spesifisiteten lå på 0,58 og 0,70. Intern konsistens var lav (Cronbachs alfa 0,57 og 0,62). Økning av avskjæringsverdien til 10 bedret spesifisiteten til henholdsvis 0,90 og 0,95, men senket sensitiviteten til henholdsvis 0,92 og 0,85 [9].

Oppsummert presterer SMAST best i populasjoner med høy prevalens av alkoholproblemer og der man ønsker å fange livstidsproblemer fremfor aktuelle. I generelle populasjoner med lavere prevalens, som primærhelsetjenesten, er sensitiviteten ved standardgrensen ofte utilstrekkelig.

Begrensninger

SMAST har flere viktige begrensninger som påvirker den kliniske nytten:

Livstidsperspektiv. Alle spørsmålene omhandler livstidserfaringer, ikke aktuelt konsum eller problemer det siste året. En pasient som har vært edru i 20 år, kan fortsatt svare positivt på flere spørsmål og havne i kategorien «sannsynlig alkoholbruksforstyrrelse». Dette gjør instrumentet uegnet til å følge endring over tid eller til å vurdere aktuelt behandlingsbehov.

Lav sensitivitet i populasjoner med lav prevalens. I primærhelsetjenesten har SMAST vist sensitivitet rundt 50 % ved standardgrensen, noe som innebærer at halvparten av pasientene med alkoholproblemer blir oversett [6]. Dette er en alvorlig svakhet for et screeninginstrument.

Populasjonsspesifikke terskler. Optimal avskjæringsverdi varierer markant mellom populasjoner, fra 2-3 i den opprinnelige kohorten til 4-8 i andre populasjoner [7, 8]. Kalkulatorens standardgrenser (0-1, 2, ≥3) gjenspeiler den opprinnelige tolkningen, men kan måtte justeres opp i populasjoner med høy andel falsk positive.

Erstattet av nyere instrumenter. AUDIT og AUDIT-C anbefales i gjeldende nasjonale retningslinjer for screening av risikabelt alkoholkonsum og alkoholbruksforstyrrelse [3]. Disse instrumentene fokuserer på aktuelt konsum, er validert i bredere populasjoner og har bedre dokumentert ytelse i primærhelsetjenesten [4]. SMAST er ikke omtalt i disse retningslinjene.

Ikke diagnostisk. Et positivt screeningresultat gir grunn til en mer fullstendig diagnostisk vurdering. SMAST kan ikke erstatte et strukturert diagnostisk intervju etter DSM-5.

Kilder

1. Selzer ML. The Michigan alcoholism screening test: the quest for a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry. 1971. PMID: 5565851
2. Selzer ML, Vinokur A, van Rooijen L. A self-administered Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST). J Stud Alcohol. 1975. PMID: 238068
3. Wood E m.fl. Canadian guideline for the clinical management of high-risk drinking and alcohol use disorder. CMAJ. 2023. PMID: 37844924
4. Higgins-Biddle JC, Babor TF. A review of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), AUDIT-C, and USAUDIT for screening in the United States: past issues and future directions. Am J Drug Alcohol Abuse. 2018. PMID: 29723083
5. Barry KL, Fleming MF. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) and the SMAST-13: predictive validity in a rural primary care sample. Alcohol Alcohol. 1993. PMID: 8471085
6. Escobar F m.fl. An evaluation of the SMAST questionnaire for the diagnosis of alcoholism in primary care. Aten Primaria. 1994. PMID: 8068830
7. Nanakorn S m.fl. Validation of the Short Michigan Alcoholism Screening Test Thai version in northeastern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000. PMID: 11414429
8. Robin RW m.fl. Validity of the SMAST in two American Indian tribal populations. Subst Use Misuse. 2004. PMID: 15115215
9. Fleming MF, Barry KL. A study examining the psychometric properties of the SMAST-13. J Subst Abuse. 1988. PMID: 2980868