Shorr-score for MRSA-pneumoni

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om å gi empirisk MRSA-dekkende behandling til pasienter som legges inn med pneumoni, er vanskelig av to grunner. For det første fører en romslig bruk av begrepet helsetjenesteassosiert pneumoni (HCAP) til at altfor mange pasienter får unødvendig vankomycin eller linezolid, med økt risiko for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling som følge. For det andre er MRSA-prevalensen i de fleste populasjoner så lav at bredere empirisk dekning ikke er berettiget hos de fleste pasientene. Shorr-skåren ble utviklet for å løse nettopp dette: å identifisere, med rimelig sikkerhet, den store andelen pasienter der risikoen for MRSA er så lav at empirisk anti-MRSA-behandling kan unnlates.

Skåren er altså primært et eksklusjonsinstrument. Styrken for den kliniske nytten ligger i den negative prediktive verdien og ikke i evnen til å bekrefte MRSA.

Beregning av Shorr-skår

Skåren består av åtte variabler som veies sammen slik:

$$\text{Shorr} = 2 \cdot H + 2 \cdot I + A + V + D + C + F + N$$

der:

• $H$: nylig sykehusopphold (innleggelse $\geq$ 2 dager innen 90 dager), ja = 1, nei = 0
• $I$: opphold på intensivavdeling under den aktuelle sykdomsepisoden, ja = 1, nei = 0
• $A$: alder $<30$ eller $>79$ år, ja = 1, nei = 0
• $V$: tidligere intravenøs antibiotikabehandling, ja = 1, nei = 0
• $D$: demens, ja = 1, nei = 0
• $C$: cerebrovaskulær sykdom, ja = 1, nei = 0
• $F$: kvinne med diabetes mellitus, ja = 1, nei = 0
• $N$: nylig opphold på sykehjem, rehabiliteringsinstitusjon eller langtidsinstitusjon, ja = 1, nei = 0

Maksimal skår er 10. Utledningskohorten besto av 5 975 voksne pasienter som ble lagt inn med pneumoni ved 62 sykehus i USA mellom april 2005 og mars 2009 [1]. Bare pasienter med laboratoriebekreftet bakteriell etiologi (kultur fra blod, luftveissekret eller pleuravæske, eventuelt urinantigentest) ble inkludert. Nosokomial pneumoni, definert som debut innen 48 timer etter innleggelse, ble ekskludert. MRSA ble påvist hos 14 % av pasientene. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningskohort (to tredjedeler) og en valideringskohort (en tredjedel). Variablene ble valgt ved trinnvis logistisk regresjon med bootstrapping i utledningskohorten; poengvektene ble hentet fra standardiserte regresjonskoeffisienter som ble rundet opp til heltall.

Tolkning i praksis

Skåren oversettes til tre risikobånd med direkte klinisk handling:

Mer presist bør skåren ikke brukes alene for å starte behandling ved høye verdier, fordi den positive prediktive verdien er lav selv ved høye skårer. Derimot er skåren nyttig for å unngå behandling ved lave verdier, noe som er dens hovedformål [1]. Ved moderate skårer (2 til 5) bør beslutningen justeres etter lokal MRSA-prevalens og pasientens allmenntilstand.

Validering og ytelse

Diskrimineringen var moderat. AUROC var 0,66 (95 % KI 0,63 til 0,68) i utledningskohorten og 0,64 (95 % KI 0,60 til 0,67) i valideringskohorten [1]. Ved en terskel på $\leq$ 1 poeng mot $>1$ poeng var sensitiviteten 59 % og spesifisiteten 60 %. Den negative prediktive verdien var 90 % og den positive prediktive verdien 19 % [1]. Lavrisikogruppen utgjorde 58 % av hele kohorten, noe som innebærer at mer enn halvparten av pasientene kunne klassifiseres som lavrisiko.

I en ekstern validering av en annen skår, DRIP, ved et amerikansk universitetssykehus falt AUROC til 0,76, og sensitiviteten for å forutsi resistente patogener var 67 % ved terskelen $\geq$ 4 poeng, men etter lokal regresjon var det bare tidligere infeksjon med resistente patogener som forble en signifikant prediktor [2]. En retrospektiv studie ved 113 Veterans Affairs-sykehus fant MRSA i bare 5 % av tilfellene med nosokomial pneumoni, og den retningslinjeanbefalte prevalensterskelen var 100 % sensitiv, men 0,03 % spesifikk, noe som ville ha ført til overbehandling av 95 % av pasientene [3]. Dette understreker at ingen klinisk skår presterer godt nok til å erstatte lokale prevalensdata og mikrobiologisk screening.

En europeisk multisenterstudie av MRSA ved nosokomial og helsetjenesteassosiert pneumoni fant andre risikofaktorer enn Shorr-skåren, der tidligere luftveisinfeksjon eller kolonisering med MRSA var den desidert sterkeste prediktoren (OR 14,8), fulgt av sykehusinnleggelse innen 90 dager (OR 2,4) [4]. Det siste er en felles nevner med Shorr-skåren. Denne studien hadde en AUROC på 0,72 for sin multivariate modell.

En metaanalyse av MRSA-nesekultur som eksklusjonsverktøy ved pneumoni, basert på 22 studier og 5 163 pasienter, viste en negativ prediktiv verdi på 96,5 % ved 10 % MRSA-prevalens for CAP/HCAP [5]. Nesekultur har dermed lignende eller bedre negativ prediktiv verdi enn Shorr-skåren og kan brukes som komplementær strategi der metoden er tilgjengelig.

Begrensninger

Shorr-skåren er utledet i en populasjon med MRSA-prevalens på 14 % og gjelder ikke automatisk i andre miljøer. MRSA-prevalensen ved pneumoni varierer kraftig mellom land, sykehus og omsorgsnivåer, og skåren er ikke validert i en populasjon utenfor de opprinnelige 62 amerikanske sykehusene. Ved lavere prevalens stiger den negative prediktive verdien, men den positive prediktive verdien synker ytterligere, noe som forsterker skårens rolle som eksklusjonsinstrument, men svekker den ytterligere ved høye verdier.

Bare pasienter med positiv kultur ble inkludert i utledningskohorten, noe som innebærer en spektrumbias: pasienter med negative eller ikke tatte kulturer, som er vanlig i klinisk praksis, mangler i modellen. Særlig pasienter med mildere pneumoni og ingen mikrobiologisk diagnostikk kan ha en annen risikoprofil.

Skåren skiller ikke MRSA fra meticillinfølsom Staphylococcus aureus (MSSA); variablene ble valgt for å predikere nettopp MRSA, men siden risikofaktorene delvis overlapper med generell S. aureus-risiko, kan skåren ikke brukes til å skille disse fra hverandre.

HCAP-variabelen inngår ikke i skåren, fordi dens enkeltkomponenter (sykehusopphold, sykehjem, intravenøs antibiotika) var sterkere prediktorer enn den sammensatte HCAP-definisjonen [1]. Dette innebærer at skåren i praksis erstatter HCAP som beslutningsverktøy, men den er ikke vist å tåle en direkte sammenligning med enklere strategier som MRSA-nesekultur.

Kilder

1. Shorr AF m.fl. A risk score for identifying methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients presenting to the hospital with pneumonia. BMC Infect Dis 2013. PMID: 23742753
2. Oliver MB m.fl. Validation of a community-acquired pneumonia score to improve empiric antibiotic selection at an academic medical center. Antimicrob Agents Chemother 2021. PMID: 33257449
3. Bostwick AD m.fl. Potential impact of hospital-acquired pneumonia guidelines on empiric antibiotics. An evaluation of 113 Veterans Affairs medical centers. Ann Am Thorac Soc 2019. PMID: 31385720
4. Torre-Cisneros J m.fl. Clinical predictors of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nosocomial and healthcare-associated pneumonia: a multicenter, matched case-control study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018. PMID: 28887643
5. Parente DM m.fl. The clinical utility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal screening to rule out MRSA pneumonia: a diagnostic meta-analysis with antimicrobial stewardship implications. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29340593